Departemen Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

RESUME KASUS
PADA AN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS
OTOMASTOIDITIS DI RUANG LONTARA III ATAS DEPAN
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH

Nini Nikmawati S.

17.04.078

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

T.A 2017/2018
 RESUME KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN

DIAGNOSA OTOMASTOIDITIS

Seorang anak laki-laki berumur 5 tahun dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Dr
Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan nyeri pada telinga bagian belakang., pasien dengan
riwayat nyeri pada telinga bagian belakang dan keluarnya cairan dibagian telinga yang
berawal 2 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat dipoli dan sempat dirawat di rumah sakit
umum daerah maros. Pada hasil anamnesis didapatkan keadaan pasien terbaring lemah
ditempat tidur, kesadaran compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6) tekanan darah : - mmHg,
Nadi : 100 x/i , Pernapasan : 24 x/i, Suhu : 36,5ºC, BB : 12 kg, TB : 95 cm, (BB normal).
Pasien terpasang infus Destrose 5%. Adapun terapi cairan yang diberikan yaitu IVFD
Destrose 5% 16 tpm, ceftriaxone 1300 mg/24jam/dalampiggy bag habis dalam 1 jam,
ranitidine 25mg/12 jam/iv, ambroxol 7,5 mg/8 jam/oral, metronidasole 250 mg/8 jam/iv.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Tanggal

No Tanggal ditemukan
NANDA 2015-2017 Teratasi
1. Nyeri Akut Selasa -
21 mei 2018
Domain : 12
Kelas : kenyamanan
Kode : 00132

2. Kerusakan Integritas Kulit Senin -

21 mei 2018
Domain11 Keamanan/perlindungan
Kelas 2 Cedera fisik
Kode 00046

3. Gangguan pola tidur Selasa

22 mei2018
Domain4 aktivitas/istirahat
Kelas 1 tidur/istirahat
Kode 000198
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 Nyeri Akut Control nyeri 1605 Manajemen nyeri 1400
Domain : 12 Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
Kelas : kenyamanan keperawatan selama 2x24 jam meliputi:
Kode : 00132 diharapkan pasien mampu mengontrol Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
nyeri dengan indikator: kualitas, faktor pencetus
1. 160502 pasien mampu mengenali 2. Berikan informasi mengenai nyeri
kapan nyeri terjadi seperti: penyebab nyeri, berapa lama
2. 160504 pasein mampu nyeri akan dirasakan dan antisipasi
menggunakan tindakan terhadap kenyamanan
pengurangan nyeri tanpa analgetik 3. Pilih dan implementasikan tindakan yang
3. 160511 pasien mampu melaporkan beragam, mislanya farmakologi dan non
nyeri yang terkontrol farmakologi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri

2. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan PENGAWASAN KULIT

keperawatan selama 3x24 jam
Domain11 integritas jaringan: kulit dan mukosa
normal dengan indikator:
Keamanan/perlindungan  temperatur jaringan dalam rentang
Kelas 2 Cedera fisik yang diharapkan
 Observasi ekstremitas untuk warna,
panas, keringat, nadi, tekstur, edema,
dan luka
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
untuk kemerahan, panas, drainase
 Kode 00046  elastisitas dalam rentang  Monitor kulit pada area kemerahan
yang diharapkan  Monitor penyebab tekanan
 hidrasi dalam rentang yang  Monitor adanya infeksi
diharapkan  Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
 pigmentasi dalam rentang yang  Monitor warna kulit
diharapkan  Monitor temperatur kulit
 Catat perubahan kulit dan membran
 warna dalam rentang yang
mukosa
diharapkan  Monitor kulit di area kemerahan
 tektur dalam rentang yang MANAJEMEN TEKANAN
diharapkan  Tempatkan pasien pada terapeutic bed
 bebas dari lesi  Elevasi ekstremitas yang terluka
 Monitor status nutrisi pasien
 kulit utuh
 Monitor sumber tekanan
 Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
 Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam
sekali
 Back rup

3. Gangguan pola tidur Tidur 0004 peningkatan koping 5230

Domain : 4 aktivitas/istirahat
Kelas: 1 tidur/istirahat
Kode: 000198
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan Tidur 0004 dengan
indicator :
000407 tidur rutin
000408 perasaan segar setelah tidur
000419 tempat tidur yang nyaman
1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka
panjang
2. Dukung pasien dalam mengidentifikasi
deskripsi yang realistic terhadap adanya
perubahan dalam peran
3. Berikan Susana penerimaan
000421 kesulitan memulai tidur
000425 nyeri
Kriteria hasil :
 Pasien mempuanyai periode
mengistirahatkan kesadaran
dalam memulihkan tubuh
4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
informasi yang ingin ia dapatkan
5. Dukung kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
6. Bantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. A No. RM : 829812

Tanggal lahir : 28-12-2012 Kamar/Bed : 4/3

Tanggal No. Dx Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi

21-05-2018 Dx.1 Manajemen nyeri 07.00 S : Pasien mengatakan nyerinya
1. Lakukan pengkajian nyeri secara mulai berkuran
21.15
komprehensif ( MRS) O : pasien nampak tenang dan
Hasil skala nyeri 5 (sedang)
P : Otomastoiditis dextra sinistra A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Q : ditusuk-tusuk
Manajemen nyeri
R : nyeri dibelakang telinga Manajemen medikasi
S : Skala 5 (sedang)
T :selama ± 2-5 menit
2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal.
Hasil :
Pasien nampak tenang dan keadaan
membaik

3. Monitor tanda-tanda vital

Hasil
21.32 - TTV :
Suhu : 36,50 C
Nadi : 100 x/m
Pernapasan : 24 x/m

4. Menganjurkan tehnik manajemen nyeri

Hasil : pasien menarik napas lewat hidung
lalu ditahan dan dikeluarkan lewat mulut
21.35
Manajemen medikasi dan non farmakologi
Kolaborasi pemberian obat
Hasil : Pemberian paracetamol 100 ml/8 J /
IV
Memberikan posisi nyaman
21.50 Hasil : pasien diberikan posisi head up 30º

21.55  Observasi ekstremitas untuk warna,

panas, keringat, nadi, tekstur, edema, dan
luka
Hasil: warna kulit tampak merah, nadi :
100x/menit, terdapat edema dan luka

 Monitor kulit pada area kemerahan

 Monitor adanya infeksi
 Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
 Monitor warna kulit
24-04-2018 Dx.2 peningkatan koping 5230 14.17 S : pasien mengatakan masih susah
21.45 1. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tidur saat batuk datang dan
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka kadang terbangun saat batuk
panjang - Pasien mengatakan tidak
Hasil : Pasien mengatakan nyeri yang merasa cukup istirahat
dirasakan bisa hilang dan bisa sembuh agar O : keadaan umum lemah
pasien bisa beraktifitas kembali - pasien tampak sering terjaga
21.46 2. Mendukung pasien dalam mengidentifikasi karena batuk
deskripsi yang realistic terhadap adanya TTV : Tekanan darah: 110/70
perubahan dalam peran mmHg
Hasil : pasien bisa mengerti dengan Suhu : 36,50 C
keadaanya sekarang yang sakit dan harus Nadi : 80 x/m
membatasi aktivitas Pernapasan : 20 x/m
21.46 3. Memberikan Suasana penerimaan A : Masalah gangguan pola tidur
Hasil : pasien selalu mengatakan ingin sakit belum teratasi
ini mengganggu dan menyiksanya P : Lanjutkan intervensi
21.47 4. Membantu pasien untuk mengidentifikasi 1. Memantau pasien untuk
informasi yang ingin ia dapatkan mengidentifikasi tujuan
Hasil : pasien mengerti dengan manfaat jangka pendek dan tujuan
obat yang diberikan jangka panjang
21.48 5. Mendukung kesabaran dalam 2. Bantu pasien untuk
 mengembangkan suatu hubungan mengklarifikasi
Hasil : pasien merasa tidak terima dengan kesalahpahaman
penyakitnya sekarang
21.49 6. Membantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman
Hasil : selalu ada pembeitahuan mengenai
obat-obatan yang diberikan untuk pasien
Tanggal No. Dx Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi
25-04-2018 Dx.1 Manajemen nyeri 07.15 S : Pasien mengatakan nyerinya
5. Lakukan pengkajian nyeri secara mulai berkuran
06.00
komprehensif ( MRS) O : pasien nampak tenang dan
Hasil skala nyeri 3 (ringan)
P : nyeri akibat post op A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Q : ditusuk-tusuk
Manajemen nyeri
R : abdomen kuadran bawah (daerah 1. Manajemen medikasi
sympisis)
06.30 S : Skala 3 (ringan)
T :selama ± 2-5 menit
6. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal.
Hasil :
Pasien nampak tenang dan keadaan
06.40 membaik

7. Monitor tanda-tanda vital

 Hasil
- TTV : Tekanan darah:120/70 mmHg
Kesimpulan: tekanan darah normal
Suhu : 36,40 C
Nadi : 72 x/m
Pernapasan : 18 x/m

8. Menganjurkan tehnik manajemen nyeri

Hasil : pasien menarik napas lewat hidung
lalu ditahan dan dikeluarkan lewat mulut

Manajemen medikasi dan non farmakologi

Kolaborasi pemberian obat
Hasil : Pemberian paracetamol 100 ml/8 J /
IV
Memberikan posisi nyaman
Hasil : pasien diberikan posisi head up 30º

25-04-2018 Dx.2 peningkatan koping 5230 07.17 S : pasien mengatakan masih susah
06.50 1. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tidur saat batuk datang dan
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka kadang terbangun saat batuk
panjang - Pasien mengatakan tidak
Hasil : Pasien mengatakan ingin batuk yang merasa cukup istirahat
dirasakan bisa hilang dan bisa sembuh agar O : keadaan umum lemah
 pasien bisa beraktifitas kembali - pasien tampak sering terjaga
07.00 2. Membantu pasien untuk mengklarifikasi karena batuk
kesalahpahaman TTV : Tekanan darah: 120/70
Hasil : selalu ada pembeitahuan mengenai mmHg
obat-obatan yang diberikan untuk pasien Suhu : 36.20 C
Nadi : 72 x/m
Pernapasan : 18 x/m
A : Masalah gangguan pola tidur
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memantau pasien untuk
mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan tujuan
jangka panjang
2. Bantu pasien untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman