18/2/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN RIWAYAT MENGAJAR PTK

SIMPATIKA - DITJEN PENDIS - KEMENAG RI ver.201511171434 S28a
Tanggal : 18 Februari 2018
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin Kantor Kementerian Agama Kab.
Kediri
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Kediri - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama AQOID
NUPTK 5945736640200002
Sekolah
Induk
SDN ASMOROBANGUN 01
Kota/Kab: Kab. Kediri
Provinsi: Jawa Timur
NPSN: 20512793
Token GP3J0E

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 18 Februari 2018

Kepala Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) AQOID
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Sekolah Induk atau distempel.

http://padamu.siap.web.id/20512791100001#!/pengakuan 1/3
18/2/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
18 Februari 2018 S28a paraf:

lampiran 1

Data Personal

AQOID
NIK: Dsn. Purworejo,
3506181306580001 RT.19/ RW.04, Kel/Ds. Kepung , Kec. Kepung
Kab. Kediri - Prov. Jawa Timur
13 Juni 1958 64292
Laki - laki 085235079939
aqoid17@yahoo.com

Sekolah Induk

SDN ASMOROBANGUN 01
Instansi ID: Jl.Jomblang,
20512793 Kel/Ds. Asmorobangun , Kec. Puncu
Kab. Kediri - Prov. Jawa Timur
http://siap-online.com/20512793

Data Kepegawaian Riwayat Pendidikan

NUPTK 5945736640200002 1973 SDN BAYE

Kab. Kediri - Jawa Timur
SD

Gol.PNS IV/a
1 Oktober 2007
2008 Pendidikan Agama Islam - S. Pd. i
SK: 823.4/1101/042/2007 S1 STAI HASANUDIN PARE
Fakultas Tarbiyah
Kab. Kediri - Jawa Timur
Fungsi Guru
1 April 1985 PGAN 4 TAHUN
SK: 813.2/1768/032/1985
1978
Kab. Kediri - Jawa Timur
SMP

1980 PGAN 6 TAHUN

Kab. Kediri - Jawa Timur
SMA

http://padamu.siap.web.id/20512791100001#!/pengakuan 2/3
18/2/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
18 Februari 2018 S28a paraf:

lampiran 2

Riwayat Mengajar Guru Agama

2017 / 2018 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SDN ASMOROBANGUN 01 JJM:
20512793 4 jam
semester 2 Tingkat 1
Rombel KELAS 1 Kab. Kediri - Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SDN ASMOROBANGUN 01 JJM:

Tingkat 2 20512793 4 jam
Rombel KELAS 2A Kab. Kediri - Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SDN ASMOROBANGUN 01 JJM:

Tingkat 2 20512793 4 jam
Rombel KELAS 2B Kab. Kediri - Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SDN ASMOROBANGUN 01 JJM:

Tingkat 3 20512793 4 jam
Rombel KELAS 3 Kab. Kediri - Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SDN ASMOROBANGUN 01 JJM:

Tingkat 4 20512793 4 jam
Rombel KELAS 4 Kab. Kediri - Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SDN ASMOROBANGUN 01 JJM:

Tingkat 5 20512793 4 jam
Rombel KELAS 5 Kab. Kediri - Jawa Timur / minggu

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti SDN ASMOROBANGUN 01 JJM:

Tingkat 6 20512793 4 jam
Rombel KELAS 6 Kab. Kediri - Jawa Timur / minggu

http://padamu.siap.web.id/20512791100001#!/pengakuan 3/3