LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Nama Pasien Laki - Laki Tgl / Bln / Thn Lahir

Jenis Kelamin Wanita Hamil
Alamat Tidak Hamil

Puskesmas

Kab / Kota

Regimen OAT MDR

Efek Samping
Alergi Toksik menyeluruh Halusinasi Suicidal tendency
Anoreksia Headache Syok anafilaktik
Artralgia Hepatitis / Ikterus vertigo
Barter like syndrome Hipersaliva Lain - lain :
Depresi Hipotiroidisme
Diare Insomnia
Disfungsi ereksi Kegelisahan
Fotofobia Kejang
Gagal ginjal akut Metalic Taste
Gangguan elektrolit Nausea & vomitus
Gangguan pendengaran Neuropati perifer
Gangguan Penglihatan Nyeri otot & tulang
Gastritis Perubahan perilaku
Ginekomastia Steven johnson syndrome
Pelapor
Nama
Tanggal
Puskesmas