PORTOFOLIO Gastritis Erosiva

No. ID dan NamaPeserta : dr. I Putu Dian Hendra Wijaya

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kabupaten Nganjuk

Topik : Kegawatdaruratan

Tanggal Kasus : 3 Juli 2017

NamaPasien: Ny. N No. RM: 153XXXX

Tanggal Presentasi : Pendamping: dr.Sentot Priyambodo

Tempat Presentasi:

ObyektifPresentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauanpustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan 50 tahun datang ke IGD dengan keluhan muntah darah.

Tujuan: Mengetahui diagnosis dan penanganan awal pasien dengan gastritis erosifa.

Bahanbahasan TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi&diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Ny. N No. Registrasi :

Umur : 50 tahun 153XXXX

Alamat : Tanjung Anom, Nganjuk

Nama Klinik : RSUD KabupatenNganjuk Telp. Terdaftarsejak :

3 Juli 2017

KELUHAN UTAMA :muntah darah.

Data Utama untuk bahan diskusi

1. GambaranKlinis :
Pasien mengalami muntah darah 2 hari SMRS. Muntah darah berwarna merah kehitaman
sebanyak ± ¼ gelas aqua dengan frekuensi 2-3x/ hari, tidak ada buih. Sebelum muntah
 pasien merasakan mual dan tenggorokan terasa panas dan nyeri. Keluhan muntah ini
disertai dengan BAB darah kehitaman seperti petis, dan konsistensi lembek sejak 1 hari
SMRS.
Semenjak muntah, pasien mengeluh pusing mbliyur, dan merasa badan lemas. Nafsu
makan dirasa berkurang. Pasien tidak merasa sesak, nyeri dada ataupun dada terasa
berdebar.
BAK lancar, warna kuning jernih, tidak ada darah ataupun pasir, tidak ada nyeri saat BAK,
maupun anyang- anyangen.
2. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan :
Sejak ± 5 tahun yang lalu pasien di diagnosis oleh dokter menderita penyakit radang sendi
dan rutin mengkonsumsi obat anti nyeri. Selain itu pasien juga menderita penyakit jantung
koroner dan rutin mengkonsumsi ISDN, Aspilet dan Clopidogrel .
Hipertensi disangkal. Diabetes melitus disangkal. Sakit maag sejak masih muda dulu
hingga saat ini sering kambuh- kambuhan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga dan Riwayat Sosial :

Riwayat sakit darah tinggi dalam keluarga pada ibu. Riwayat kencing manis disangkal.
Asthma disangkal.
Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak, dan 3 orang cucu. Saat ini pasien adalah
seorang ibu rumah tangga, sebelum pensiun pasien pernah bekerja sebagai guru smp.
Riwayat minum jamu dan alkohol disangkal. Saat bekerja dulu pasien sering minum kopi,
dan suka makan makanan yang pedas dan asam. Keseharian pasien tidak makan teratur,
dengan porsi sedikit. Porsi nasi, lauk dan sayur cukup, dan selalu makan sambal setiap hari.
Pasien minum air putih ± 8-10 gelas aqua tiap harinya.
PemeriksaanFisik
KeadaanUmum
Kondisipasien : Cukup
Kesadaran : Kompos mentis
Kesadaran : GCS 4-5-6
Tek.darah : 110/80 mmHg, berbaring, pada lengan kanan
Nadi : 80 kali per menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhuaxiler : 36,5 °C (axiler)
Suarabicara : Normal
Gizi : Cukup,
Kulit : Bulu ketiak rontok -, tonus normal, turgor normal

KepalaLeher
Umum
Anemia+, Ikterus-, Cyanosis -, Dyspnea +,Pembesaran KGB -
Mata
Alis : Normal Sclera : Ikterus
Bola mata : Normal Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya +
Kelopak : Normal Lensa : Normal
Konjungtiva : Anemi Visus : Normal

Telinga
Bentuk : Normal
Lubangtelinga : Normal
Can.audit.ext : Normal
Pendengaran : Normal

Hidung
Penyumbatan : Tidak ditemukan penyumbatan
Perdarahan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak ada tanda sianosis
Gigi : Caries -, gigi utuh tampak normal
Gusi : Tidak di dapat perdarahan
Lidah : Tidak kotor
Mukosa : Tidak hiperemia
Palatum : Tidak anemia

Leher
Kel.limfe : Tidak di dapatkan pembesaran pada leherkiri dan kanan
Trakea : Di tengah
Tiroid : Tidak di dapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : Tidak ada distensi
ArteriCarotis : Teraba pulsasi

Thorax
Umum
Bentuk : Normal, spider nevi-
Payudara : Simetris, ginekomasti -
Axilla : Tidak ditemukan pembesaran KGB, rambut axillar rontok (-).

Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
INSPEKSI

Bentuk Simetris + + + +

Pergerakan Simetris + + + +
Pemakaianototna
-
pas bantu
PALPASI
Trachea Teraba di tengah
Pergerakan Simetris + + + +

+ + + +
Fremitus raba Simetris + + + +
+ + + +

Nyeri di epigastrium -
PERKUSI

Sonor Sonor Sonor Sonor

Suaraketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
 - - - -
Nyeriketok - - - -
- - - -

Kronig isthmus Normal

Batas paruhati ICS VI mid clavicular line dextra

AUSKULTASI

VesikulerVes VesikulerV VesikulerV VesikulerVe

Suaranafas ikulerVesiku esikulerVes esikulerVes sikulerVesik
ler ikuler ikuler uler

Suaraamforik - - - -

Suaragesek pleura - - - -
Mediastinum (crunching) - - - -
Suarabisik - - - -

SuaraPercakapan - - - -
Bronkofoni/Egofoni - - - -

- - - -
Ronkhi - - - -
- - - -

- - - -
Wheezing - - - -
- - - -

Jantung

Inspeksi Iktus: tidaktampak

Palpasi Iktus: teraba, di ICS V, Midclavicular line sinistra
Thrill: tidakdidapat
Perkusi Batas kanan: di ICS IV, linea parasternal dextra
Batas kiri: ICS V, Midclavicular line sinistra
Auskultasi S1, S2: tunggal, regular murmur (-) gallop (-) ekstra
sistole(-) ejection click(-)
 Abdomen
Inspeksi Flat
Auskultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi Soepel, turgor normal, nyeri tekan (-)
Hepar dan lien tidak teraba.

Inguinal-Genitalia-Anus
Hemorrhoid (-)

Ekstremitas

Atas Akral hangat kering merah

Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapatkan deformitas
Sendi : tidak didapatkan kelainan
Kuku : tidak didapatkan kelainan, clubbing finger (-)
Jari : tidak didapatkan kelainan
Edema : tidak didapatkan

Bawah Akral hangat kering merah

Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapatkan deformitas
Sendi : tidak didapatkan kelainan
Kuku : tidak didapatkan kelainan, clubbing finger (-)
Jari : tidak didapatkan kelainan
Edema : tidak didapatkan

Tulangbelakang
Tulangbelkang normal, Kifosis -, gibbus -, scoliosis -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH LENGKAP
WBC : 8,8x103/µL
 Ly : 21,4 %
Mo : 4,6 %
Gr : 6,5 %
Rbc : 2,51/µL
Hb : 7,3 g/dL
Hct : 38 %
MCV : 95,2 fL
MCH : 33,2 pg
MCHC : 34,9 g/dL
RDW : 30,4 %
PLT : 304.000/µL
MPV : 8,0 fL

KIMIA KLINIK
BUN : 14,2 mg/dL
Alb : 3,9 g/dL
Bilirubin Direk : 0,1 mg/dL
Glukosa : 114 mg/dL
Kreatinin serum : 0,67 mg/dL
SGOT : 26 U/L
SGPT : 28 U/L
Total Bilirubin : 0,7 mg/dL
APTT : 37
Control APTT : 25,3
PPT : 60
Control PPT : 11,4

DaftarPustaka

1. Sepe PS, Yachimski PS, Friedman LS. Gastroenterology. In: Sabatine MS, ed. Pocket medicine,
3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia;2008:3.1-25
2. Purwadianto, Agusdkk. 2013. KedaruratanMedikDisertaiContohKasusKlinis
:PedomanPenatalaksanaanPraktis. Tangerang : BinarupaAksara

3. Tjokoprawiro, Askandardkk. 2007. BukuAjarIlmuPenyakitDalam. Surabaya :Airlangga

University Press.

4. Smyth EM. Drugs used in the threatment of gastrointestinal diseases. In: Katzung BG,
Masters SB, Trevor AJ,eds.Basic& clinical pharmacology,11th ed.McGraw-Hill:China;2009:e-
book

SUBYEKTIF :
Pasien mengeluh muntah darah kehitaman disertai BAB kehitaman lembek seperti petis. Pasien
rutin minum obat antinyeri dan obat jantung koroner. Pasien memiliki riwayat sakit maag, dann
sering minum kopi, makan makanan pedas maupun asam, dan sehari- hari makan tidak teratur.

OBYEKTIF
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, tanda vital stabil, didapatkan
anemia. Dari hasil pemeriksaan laboratoriumdidapatkan Hb 7,3.

ASSESSMENT
Gastritis erosifa adalah kondisi lambung dimana terjadi erosi atau ulserasi lambung ataupun
duodenum yang telah mencapai sistem pembuluh darah lambung ataupun duodenum yang dapat
terjadi secara akut maupun kronis, dengan manifestasi klinis berupa nyeri abdomen seperti
terbakar sering terjadi malam hari, terutama nyeri di daerah epigastrium , muntah darah kehitaman,
nyeri tekan epigastrium disertai anemia. Pada Ny. N didapatkan keluhan, tanda klinis serta
pemeriksaan penunjang yang mendasari diagnosa hematemesis melena e.c Gastritis erosifa.

PLAN

PTx:

 Bed rest
 O2 nasal canule 2-3 lpm
 Diet bubur halus H2 2600 kkal
 Inf PZ 14 tpm
 Drip pantoprazole 1 amp
 Inj Ceftriaxone 3x 1gram
 Inj Asam traneksamat 2x 500 mg
 Sucralfat syrup 3 x CI a.c
  Tranfusi PRC 2 kalf/hr sampaiHb> 10
 Konsul bagian penyakit dalam

PDx

Endoskopi (Gastroduodenoskopi)