POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 37/VRJ/MARET/2018/RUMKIT

HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------

-
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta– fakta
sebagai berikut : jenazah telah mengalami pembusukan lanjut----------------------------
-
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH -----------------------
--
1. Identitas umum jenazah -------------------------------------------------------------------------
-
a. Jenis kelamin :
b. Umur :
c. Panjang badan :
d. Warna kulit :
e. Warna pelangi mata :
f. Rambut :

g. Kesan gizi :

2. Identitas Khusus Jenazah ---------------------------------------------------------------------

a. Tatoase :
b. Jar. Parut :

c. Cacat fisik

d. Tahilalat :

e. Pakaian :
 Pembungkus Mayat :

 Penutup Mayat :
  Pakaian Mayat :

f. Perhiasan :

g. g. Benda di samping tubuh korban :

h. Tanda-tanda khusus :

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: -------

---
1. Suhu rektal mayat :

2. Lebam mayat :
 3. Kaku mayat :

4. Pembusukan :

5. Lapisan lilin :

FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:---------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh ---------------------------------------------------------------------
--
a. Kepala :
Bentuk?
Panjang …… cm, lebar …… cm
Rambut: Bentuk?
Panjang….cm
Mudah dicabut?
Perabaan? Memar?
Patah tulang?
Tanda kekerasan?

b. Wajah :
Bentuk?
Wajah bisa dikenali?
Sembab?
Pipi?
Tanda pengelupasan?
Tanda kekerasan?
c. Leher :
Simetris?
Kulit leher?
Saluran nafas?
Perabaan?
Patah tulang leher?

d. Bahu :

e. Dada :
Simetris?
Perabaan tulang iga?
Tanda kekerasan?
Kulit?
Cutis an ?
Pembuluh darah?

f. Perut :

Simetris?

Tanda kekerasan?

Lebam?

Kulit? Dasar?

Pembuluh darah?

Proses pembusukan?

g. Punggung:

Simetris?

Kulit ari terkelupas?

 Pembuluh darah?

Proses pembusukan?

Patah tulang?

h. Bokong :

Simetris?

Warna?

Kulit ari?

Proses pembusukan?

i. Dubur :

Daerah antara dubur dan lubang kelamin

Lingkar dubur

Lubang dubur

j. Anggota Gerak :------------------------------------------------------------------------

 Anggota Gerak Atas:----------------------------------------------------------
 Kanan:------------------------------------------------------------------------
Lengan atas:

Lengan bawah :
 Tangan :

 Kiri :
Lengan atas:

Lengan bawah :

Tangan :

k. Anggota Gerak Bawah: ----------------------------------------------------------------

 Kanan :

 Kiri :

2. Bagian tubuh tertentu -------------------------------------------------------------------------

a. Mata : --------------------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata :

 Selaput bola mata :

 Selaput bening :
  Selaput pelangi :

 Teleng mata :

b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------
 Batang hidung :

 Lubang hidung :

 Cuping hidung :

c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------
 Daun telinga :

 Lubang telinga

d. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas :

 Bibir bawah :
  Gusi :

 Gigi geligi: --------------------------------------------------------------------------------

e. Alat kelamin : -------------------------------------------------------------------------------

 Pelir :

 Kantung buah pelir :

 Lubang pelir :

f. Tulang-tulang : -------------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak :

 Tulang belakang :
  Tulang dada :

 Tulangiga :

 Tulang pinggang :

 Tulang pinggul :

 Tulang anggota gerak:

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------

1. Rongga Kepala---------------------------------------------------------------------------------
 Kulit kepala bagian dalam :

 Selaput keras otak :

 Selaput lunak otak :

  Otak besar :

 Otak kecil :

 Batang Otak :

2. Leher bagian dalam----------------------------------------------------------------------------

3. Rongga Dada------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit dada bagian dalam :

 Rongga dada :

 Paru kanan
  Paru kiri :

 Kandung Jantung :

 Jantung :

4. Rongga Perut :----------------------------------------------------------------------------------

 Kulit bagian dalam :

 Tirai Usus :

 Lambung :

 Usus halus :
  Usus besar :

 Limpa :

 Hati :

 Empedu :

 Ginjal Kanan :

 Ginjal Kiri :

5. Rongga panggul :------------------------------------------------------------------------------

 Kandung kemih :

E. FAKTA PEMERIKSAAN PENUNJANG :

F. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK :