KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BRANGSONG

Alamat ; Jalan Soekarno Hatta Brangsong Kab. Kendal  ( 0294 ) 384931

DATA RENCANA STUDI LANJUT KELAS IX

TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012

A. Nama / Kelas : …………………………………… Kelas IX …………………..

B. No. Induk Siswa : ……………………………………………………………………
C. No. Ujian : ……………………………………………………………………
D. Orang tua / wali
1. Nama Ayah : ……………………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………………
2. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………
3. No. Telp . HP : ……………………………………………………………………
4. Pendidikan*
a. SD/MI b. SLTP c. SLTA d. Perguruan tinggi e. Pondok Pesantren
5. Pekerjaan*
a. Buruh d. Nelayan g. Lainnya, sebutkan : ........
b. Karyawan Pabrik e. Pedagang
c. Petani f. PNS/TNI/Polri
E. Rencana Studi lanjut, setamat dari MTsN Brangsong, ke :
1. Madrasah Aliyah .................................................................................................................
2. Sekolah Menengah Atas ......................................................................................................
3. Sekolah Menengah Kejuruan, Jurusan ……………………………………………………
4. Pondok Pesantren ................................................................................................................
5. Kursus …………….………………………...…………………………………………….
F. Tidak berencana melanjutkan sekolah, karena
1. Bekerja
2. Menikah
3. Tidak ada biaya
4. Alasan lain, Sebutkan : ……………………………………………………………………

Brangsong, 2012

Keterangan :
* Lingkari yang sesuai
… Isi yang sesuai ______________________