PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS

KECAMATAN SIPISPIS
DESA SERBANANTI KECAMATAN SIPISPIS KODE POS : 20992

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS
NOMOR: /KAPUS/ /

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, hanya
dapat terlaksana jika terdapat kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan
bertanggung jawab dalam upaya tersebut;
b. Bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis tentang Pembentukan Tim Peningkatan
Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit;
M EM UTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS TENTANG
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL EVALUASI PENINGKATAN
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS.
Kesatu : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini;
Kedua : Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien sebagaimana dalam
diktum Pertama bertugas untuk:
1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
kepada seluruh tenaga klinis di UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis.
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan
oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada Kepala
UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis;

Ketiga : Ketua Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien UPT Puskesmas
Rawat Inap Sipispis bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
 Sipispis.
Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat perubahan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sipispis
Pada tanggal : Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis

Fitri Oktavia Pulungan

Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis
2. Admen
3. Yang bersangkutan

LAMPIRAN I

CONTOH KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

RAWAT INAP SIPISPIS
Nomor : /KAPUS/ /
Tanggal : FEBRUARI 2018
 Tentang : Pembentukan tim peningkatan
mutu pelayanan klinis
Dan keselamatan pasien

TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS

Penanggung Jawab : drg. Dina Fitrya, M.Kes

Wakil Manajemen Mutu : dr. Dedy Faruk F
Ketua Tim PMKP : dr. Emy Damayanti
Sekretaris : Suryanto

Pokja Administrasi dan Manajemen

Koordinator : Dwi Tunggal N, Amd. Keb
Anggota :
- Srikah, Amd. Keb
-DST

Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat

Koordinator : Armiasih, Amd. Keb
Anggota :
- Yani Ratnawati
- DST

Pokja Upaya Kesehatan Perorangan

Koordinator : dr. Emy Damayant
Anggota :
- drg. Nyimas Rina
- DST
Koordinator Loket dan Rekam Medis : Wiwin
Koordinator Obat : Ning