PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. 14 É Fax. (0517) 31004 Rantau

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 090/ /SPD-BOK/Pkm-Htg/2018

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin

2. Nama / NIP Pegawai yang Diperintah kan Azhari, AMK

NIP. 19650909 199002 1 004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I/IIId
b. Jabatan b. Fungsional Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan dan Pelacakan Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Hatungun

b. Tempat Tujuan b. Desa batu Hapu, Bagak, Asam Randah

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari

a. Tanggal Berangkat b. 10,11,12 Januari 2018
b. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) c. 10,11,12 Januari 2018

8. Pengikut : Hendro SW, AMK NIP. 19780119 199903 1 008

NIP. 19780119 199903 1 008

9. Pembebanan Anggaran DPA-SK

DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
a. Instansi / Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Rantau
Pada Tanggal : 09 Februari 2018

AN. BUPATI TAPIN

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. TAPIN

H. ERRANI MARTIN, SKM, MM

NIP. 19640314 198802 1 002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Hatungun
(Tempat :
Kedudukan)
Ke : Desa Batu Hapu, Desa
Bagak, dan Desa Asam
Randah
Pada tanggal : 10,11,12 Januari 2018

dr. H. ENDRI PURWANTO

NIP.
NIP. 19751022 200803 1 001
II Tiba di : Desa Batu Hapu Berangkat dari : Desa Batu hapu
Pada tanggal : 10 Januari 2018 Ke : Puskesmas Hatungun
Pada tanggal : 10 Januari 2018

Kepala Desa Batu Hapu Kepala Desa Batu Hapu

III Tiba di : Desa Bagak Berangkat dari : Desa Bagak

Pada tanggal : 11 januari 2018 Ke : Puskesmas Hatungun
Pada tanggal : 11 Januari 2018

Kepala Desa Bagak Kepala Desa Bagak

IV Tiba di : Desa Asam Randah Berangkat dari : Desa Asam Randah

Pada tanggal : 12 Januari 2018 Ke : Puskesmas Hatungun
Pada tanggal : 12 Januari 2018

Kepala Desa Asam Randah Kepala Desa Asam Randah

V Tiba di : Puskesmas Hatungun Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 10,11,12 Januari 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pengguna Anggaran

dr. H. ENDRI PURWANTO H. Errani Martin, SKM, MM

NIP. 19751022 200803 1 001 NIP. 19640314 198802 1 002
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SKPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesyahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaan (angka 8
lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal Nomor
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. 14 É Fax. (0517) 31004 Rantau

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 090/ /SPD-BOK/Pkm-Htg/2018

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin

2. Nama / NIP Pegawai yang Diperintah kan Azhari, AMK

NIP. 19650909 199002 1 004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I/IIId
b. Jabatan b. Fungsional Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan dan Pelacakan Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

8. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Hatungun

b. Tempat Tujuan b. Desa Matang Batas, Kambang Kuning

9. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

c. Tanggal Berangkat b. 04, 05 Januari 2018
d. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) c. 04, 05 Januari 2018

8. Pengikut : Nano Suhendra, AMK NIP. 19890618 201001 1 001

11. Pembebanan Anggaran DPA-SK

DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
a. Instansi / Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

12. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Rantau
Pada Tanggal : 03 Januari 2018

AN. BUPATI TAPIN

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. TAPIN

H. ERRANI MARTIN, SKM, MM

NIP. 19640314 198802 1 002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Hatungun
(Tempat :
Kedudukan)
Ke : Desa Matang Batas, dan
Kambang Kuning
Pada tanggal : 04, 05 Januari 2018

dr. H. ENDRI PURWANTO

NIP.
NIP. 19751022 200803 1 001
II Tiba di : Desa Matang Batas Berangkat dari : Desa Matang Batas
Pada tanggal : 04 Januari 2018 Ke : Puskesmas Hatungun
Pada tanggal : 04 Januari 2018

Kepala Desa Matang Batas Kepala Desa Matang Batas

III Tiba di : Desa Kambang Kuning Berangkat dari : Desa Kambang Kuning
Pada tanggal : 05 januari 2018 Ke : Puskesmas Hatungun
Pada tanggal : 05 Januari 2018

Kepala Desa Kambang Kuning Kepala Desa Kambang Kuning

IV Tiba di : Puskesmas Hatungun Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 04,05 Januari 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pengguna Anggaran

dr. H. ENDRI PURWANTO H. Errani Martin, SKM, MM

NIP. 19751022 200803 1 001 NIP. 19640314 198802 1 002
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SKPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesyahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaan (angka 8
lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal Nomor