BAB II

PENYAJIAN KASUS

A. IDENTITAS
Identitas Penderita
Nama : An. H. R. A.
Umur/ Tanggal Lahir : 6 tahun 3 bulan / 4 april 2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Taman Kelud Selatan, Semarang.
Agama : Islam
No. CM : 6194188
Tanggal Periksa : 12/ 11/ 2011

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. S.H.
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : S1
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMEA

B. DATA DASAR

ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita dan Catatan Medik penderita, tanggal 12
Noveember 2011 di Klinik Anak RSDK

Keluhan Utama : Batuk pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak saat anak berusia ± 4 tahun anak sering sakit batuk dan sesak, batuk berdahak
putih encer, sesak terjadi terutama pada dini dan malam hari dan kadang saat bernafas
terdengar bunyi ngik-ngik. Anak sempat dibawa ke dokter dan dikatakan sakit batuk pilek,
diberi obat kemudian sesak dan batuk berkurang tetapi kadang kambuh kembali. Sewaktu
berusia ± 5 tahun saat anak dibawa jalan-jalan ke jakarta oleh orangtuannya anak mengalami
sesak hingga terengah-engah saat bernafas, bicara tersengal-sengal, gelisah, dan saat bernafas
terdengar bunyi ngik-ngik yang keras. Anak kemudian dibawa ke RS dan mondok selama 3
hari dandikatakan sakit asma. Setelah keluar RS, anak tidak pernah sesak kembali.
Sekitar 5 bulan yll, setelah menjalani ujian sekolah anak kembali mengeluh batuk grek-
grek, berdahak (+) putih encer terutama pada malam hari. Anak tidak panas, tidak diare, tidak
muntah. Saat itu anak masih bisa berjalan dan berbicara tanpa terputus-putus dan tidak terlihat
terengah- engah. Anak kemudian dibawa ke Klinik anak RSDK dan sempat dilakukan foto
dada dan tes tuberkulin. Pada hasil foto tidak didapatkan kelainan pada paru-paru dan hasil tes
tuberkulin dikatakan negatif. Anak diberikan obat kemudian sembuh.
Sejak saat itu hingga sekarang anak pernah mengalami hal serupa 2x (4 bulan dan 2
bulan yll), dan diberikan obat asma kakanya (combiven dan NaCl diberikan dengan nebulizer)
oleh ibunya kemudian sesak menghilang. ± 2 hari yll, setelah pulang dari bandungan, anak
batuk dengan dahak putih encer dan sesak pada malam hari. Saat itu anak masih dapat berjalan
dan berbicara dengan jelas, tampak sedikit lebih rewel daripada biasanya, dan jika bernafas
terdengar bunyi ngik-ngik, anak kembali diberikan obat asma kakanya dan gejala mereda. 1
hari SMRS, anak demam nglemeng dan nyeri tenggorok, pilek (-), batuk (+) berdahak putih,
muntah (+) 2x isi seperti yang dimakan, nafas ngik-ngik (+), serak (-), anak masih dapat tidur.
BAB dan BAK tidak ada kelainan, keringat malam hari (-), berat badan menurun (-), Anak
kemudian dibawa ke klinik anak RSDK.
Riwayat berhubungan dengan orang yang batuk >3minggu, demam > 2minggu
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Morbili : belum pernah

Pertusis : belum pernah
Varisela : belum pernah
Difteri : belum pernah
Malaria : belum pernah
Tetanus : belum pernah
Angina : belum pernah
Pneumonia : belum pernah
Bronkhitis : belum pernah
DBD : belum pernah
Diare : (+)
Disentri basiler : belum pernah
Disentri amoeba : belum pernah
 Tifus abdominalis : belum pernah
Cacingan : belum pernah
Operasi : belum pernah
Gegar otak : belum pernah
Patah tulang : belum pernah
Reaksi obat : belum pernah
Batuk pilek : (+) 1 tahun < 3-4 kali

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak kandung penderita mempunyai sakit asma dan sering kambuh-kambuhan nenek
penderita mempunyai sakit asma.

Riwayat alergi ikan dan debu (+)

Riwayat batuk lama > 3 minggu disangkal

Pohon Keluarga

(8 tahun)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Bapak bekerja sebagai karyawan hotel di Kalimantan dengan penghasilan rata-rata

Rp.5.000.000,-/bulan. Ibu tidak bekerja, menanggung 3 orang anak yang belum
mandiri. Biaya pengobatan di rumah sakit ditanggung pribadi.

Kesan : Sosial Ekonomi Cukup

Riwayat Pemeliharaan Prenatal dan Postnatal :

Perinatal : Periksa di bidan, [ANC (+) > 5x, TT 2x, ANB (-), riwayat penyakit
kehamilan disangkal, hanya mengkonsumsi vitamin dan obat penambah darah dari
Sp,OG. Tidak minum jamu apapun selama kehamilan. Riwayat Penyakit Selama
Kehamilan (-).
Natal : Lahir dari ibu G2P1A0, 35 tahun, aterm, secara pontan, ditolong oleh
dokter Sp.OG, Lahir langsung menangis, Berat badan Lahir : 3000 gr, Panjang Badan
Lahir : 49 cm, sianosis (-), Ikterik (-).
Postnatal : Saat lahir bayi menyusu kuat, tidak kuning, tidak kejang, rutin dibawa
ke Posyandu , jika ada keluhan di bawa ke dokter.
Riwayat Kelahiran

No. Kehamilan dan Kelahiran Tanggal lahir (umur)

1. Laki laki, Spontan, ditolong oleh 28 Februari 2003
Sp.OG, BBL : 2800 gram, Sehat. (8 tahun 9 bulan)
2. Laki-laki, Spontan, ditolong oleh 4 april 2005
Sp,OG, BBL : 3000 gram, sehat. (6 tahun13 bulan)
3. Perempuan, Spomtan ditolong oleh 3 mei 2008
Sp.OG. BBL2750 gram . sehat (4 tahun 5 bulan)

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x (1 bulan, scar [+])

DPT : 3x (2,4,6 bulan) ulangan (18 bulan) bias 1 x (6 tahun)
Polio : 4x (0,2,4,6 bulan) ulangan (18 bulan) bias 1 x (6 tahun)
Hepatitis B : 3x (0,2,6 bulan)
Campak : 1x (9 bulan) bias (6 tahun)
Program Imunisasi non PPI (dianjurkan) seperti Hib, pneumokokkus, influenza,
MMR, Tifoid, dan Hepatitis A tidak diberikan.
Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai lengkap sesuai usia, ulangan dan bias positif.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI : diberikan sejak lahir sampai 2 tahun, semau

Anak, sejak usia 4 bulan ditambah dengan pemberian susu
formula
Usia 4-6 bln : susu SGM I 3 sdm dlm 120 cc air matang, 2 x sehari, habis.
Usia 6 - 9 bulan : bubur susu, 3x sehari @ 2 sendok makan, habis.
Usia 9 bulan – 1 tahun : bubur lunak/tim, 3x sehari @ 1 mangkuk kecil dengan lauk
hati ayam, habis. 1 buah pisang ½ potong, habis.
 Usia 1 tahun - sekarang : nasi, 3 x sehari @ 1 piring kecil, lauk sayur, ikan , telur
,daging, kadang habis kadang tidak. Buah-buahan jeruk,
pepaya, pisang, 1-2 x sehari habis.
Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas kurang dan kuantitas cukup.

Pertumbuhan dan Perkembangan Anak.

Pertumbuhan

Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 49cm

Berat badan bulan lalu 16,8 kg.
Berat badan sekarang 17 kilogram
Panjang Badan sekarang 115 cm
Panjang badan 3 bulan lalu 113,5 cm
Lingkar kepala sekarang 44 cm
Kesan: Pertumbuhan sesuai usia

Perkembangan
Senyum usia 2 bulan
Miring usia 3 bulan
Tengkurap usia 5 bulan
Duduk usia 7 bulan
Gigi keluar usia 7 bulan
Merangkak usia 10 bulan
Berdiri usia 12 bulan
Berjalan usia 14 bulan
Saat ini anak sudak dapat berlari dan melompat tanpa berpegangan tangan,
bermain lempar bola, sudah dapat mencoret-coret dan menggambar gambar-gambar
sederhana,bermain tempel-tempel kertas, sudah dapat membeda-bedakan dan
menunjuka warna-warna dengan tepat, berbicara kalimat dan mengungkapkan
keinginannya dengan lancar dan dimengerti oleh orang tua, serta sudah dapat mendi,
berpakaian dan memakai sepatu tanpa bantuan. Anak bermain tanpa hambatan dengan
anak-anak seusianya. Sekarang duduk di kelas 1 SD, prestasi baik dan tidak pernah
tinggal kelas.
- Motorik halus: ketrampilan gerak halus, keseimbangan dan koordinasi tangan baik.
- Motorik kasar: aktifitas motorik kasar berada dibawah kendali ketrampilan kognitif dan
kesadaran.
- Verbal: kemampuan kata-kata, berbicara verbal lancar dan dapat dimengerti.
- Sosialisasi: pergaulan terhadap teman-teman sekitar rumah, dan keluarga baik.

Kesan: tingkat perkembangan sesuai umur.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu menggunakan KB steril setelah melahirkan anak ke 3.

Sikap: yakin dan percaya

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 12 november 2011 pukul 11.00 WIB, di poli Anak RSDK.
Seorang anak laki-laki, umur 6tahun 3 bulan, Berat badan sekarang 17 kilogram,
Panjang Badan sekarang 115 cm, lingkar kepala 44 cm
KU : sadar, kurang aktif, sesak nafas (-), sianosis (-), ikterik (-), nafas
spontan (+) adekuat.
TV :
Frekuensi jantung : 88 x/mnt, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 24 x/mnt
Suhu tubuh : 36,6oC (aksiler)
Status internus :
Kepala : 44 cm (mesocephal), UUB sudah menutup
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : turgor kembali cepat, ruam (-)
Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-),
Mukosa hidung livid (-/-), hipertrofi konka (-/-)
Mulut : kering (-), sianosis (-)
Selaput mukosa : kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : Tonsil : T2-2 , kripte tidak melebar, hiperemis
faring hiperemis (+)
Leher : simetris, pembesaran nnll -/-
Dada : Ins : simetris saat thorax statis dandinamis, retraksi(-)
Pal : stem fremitus kanan = kiri
 Per : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar: vesikuler +/+ , ekspirasi diperpanjang
suara tambahan : depan belakang
Ronkhi basah halus nyaring -/- -/-
wheezing +/+ +/+
hantaran -/- -/-
Jantung : Ins : ictus cordis tak tampak
Pal : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS, kuat angkat(-),
melebar(-), thrill (-)
Per :
Batas atas : SIC II Linea Parasternal sinistra
Batas kanan : SIC II Linea Parasternal Dekstra
Batas kiri : SIC V 2 cm Linea Midclavicula Sinistra
Aus : SJ I – II normal, bising (-), gallop (-). M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen: Ins : datar, venetaksi (-)
Aus : bising usus (+) N
Pal : hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), massa abdomen (-)
Per : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Genitalia : laki-laki, fimosis (-), hiperemis pada OUE (-)
Anggota gerak Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capp. Refill <2” <2”

STATUS ANTROPOMETRI
Laki-laki 6 tahun 3 bulan, BB 17 kg, PB 115cm, LK 44 cm
WAZ = (17-21,2)/2,40 = -1,75
HAZ = (115-117,5)/4,90 = -0,51
WHZ= (17-20,3)/1,7 = -1,94
Kesan : Gizi baik, perawakan normal, mesosefal
KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis Pemberian Caian Kalori Protein
Total kebutuhan 1350cc 1530 kkal 17 gr
3x dien biasa 300cc 1300 kkal 48,5gr
3x susu 300cc 195 kkal 13,2gr
Minum 800 cc
Total 1400 cc 1495 kkal 61,7 gr
%AKG 103,7% 97,71% 300%
III. Pemeriksaan Khusus
Skoring TB
No Parameter Keterangan Skor
1 Kontak TB Tidak ada 0
2 Uji tuberkulin Negatif -
3 Berat badan/ keadaan gizi Gizi baik 0
4 Demam >2 minggu yang tidak diketahui sebabnya - 0
5 Batuk kronik > 3 minggu - 0
6 Pembesaran kelenjar limfe aksila, koli, inguinal - 0
7 Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang - 0
8 Foto thoraks - 0
Skor: 0
Kesan: bukan suspek infeksi/sakit TB

Skoring Mc Issac: 2
C. ASSESMENT
I. Batuk kronik berulang
DD/ Asma bronkiale episodik jarang
Dd/ Asma serangan ringan episodik jarang
Asma serangan sedang episodik jarang
Asma serangan berat episodik jarang
TB paru
II. Infeksi salutan pernafasan akut (ISPA) atas
Dd/ Tonsilofarigitis akut dd/ viral
Bakterial
Faringitis akut dd/ viral
Bakterial
D. INITIAL PLANS
I. Batuk kronik berulang
DD/ Asma bronkiale episodik jarang
Dd/ Asma bronkiale serangan ringan episodik jarang
Asma bronkiale serangan sedang episodik jarang
Asma bronkiale serangan berat episodik jarang

Initial plans:
Dx : S: -
O: -
Rx : - Salbutamol nebule 2,5 mg, 1 nebule (jika serangan)
- Cetirizine 3x2mg
- Ambroxol 3x5 mg
- hindari udara dingin, debu, dan aktivitas berlebih
Mx : KU, TV, progresivitas penyakit
Ex :- menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit asma dan pentingnya
menghindari faktor pencetus sehingga gejalanya tidak muncul.
- menjelaskan kepada ibu untuk menghindari faktor pencetus serangan, seperti: udara
dingin, debu, aktivitas berlebih.
- Menjelaskan cara pemakaian nebulizer yang benar

II. Infeksi salutan pernafasan akut (ISPA) atas

Dd/ Tonsilofarigitis akut dd/ viral
Bakterial
Faringitis akut dd/ viral
bakterial

Initial plans:
Dx : S:-
O: Swab tenggorok+pengecatan gram
Rx : Paracetamol 3x250 mg (5 hari)
Mx : KU, TV, prograsivitas penyakit
EX : - menjelaskan kepada keluarga bahwa penyakit ini kemungkinan
disebabkan oleh virus, sehingga dapat sembuh sendiri dengan
meningkatkan daya tahan tubuh, dan istirahat cukup.
- Menjelaskan kepada keluarga agar anak menghindari makanan yang goreng-gorengan,
minuman dingin, dan banyak MSG, karena terdapat bengkak pada saluran nafasnya.
- Kontrol 5 hari lagi untuk mengetahui respon terapi.
SEORANG ANAK LAKI-LAKI UMUR 6 TAHUN 7 BULAN DENGAN
ASMA SERANGAN RINGAN EPISODIK JARANG DAN
TONSILOFARINGITIS AKUT SUSPEK VIRAL

Diajukan Guna Memenuhi Syarat Evaluasi Kepaniteraan Senior Bagian

Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Oleh :

Milka Wulansari Hartono 22010110200096

Moh.Dimas Aditya 22010110200097

Moh.Rosyid Ridho 22010110200098

Muhammad Wibowo 22010110200099

Moh.Fakhri R.P 22010110200100

Lisa Nurul H G6A009173

Rico Novyanto 22010110200189

Penguji/ Supervisor : dr. Anindita Soetadji , Sp.A(K)

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011
DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tgl Masalah inaktif Tgl

1 Asma serangan ringan 12/11/2011

episodik jarang
2 Infeksi saluran pernafasan 12/11/2011
akut (ISPA) atas