Kuisioner kelompok 2

D III Keperawatan 2 A
KUISIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS
KESEHATAN
1. Penyakit apa yang sering diderita oleh keluarga?
( ) Batuk, pilek
( ) Gatal dan penyakit kulit
( ) Rematik
2. Penyakit apa yang pernah diderita oleh anggota keluarga anda?
( ) DBD ( ) Hipertensi
( ) Tipes ( ) Malaria
( ) Cikungunya ( ) Diare
( ) TBC dan Penyakit Paru
3. Apakah keluarga memiliki kebiasaan yang bertentangan dengan kesehatan ?
( ) selalu
( ) kadang-kadang
( ) tidak pernah
4. Apakah persepsi keluarga merokok itu menjadi sehat ?
( ) benar.
( ) kurang benar
5. Fasilitas kesehatan apa yang tersedia di sekitar rumah bapak/ ibu?
( ) puskesmas
( ) klinik kesehatan
( ) rumah sakit
6. Apakah ibu menggunakan kontrasepsi? Kontrasepsi apa yang digunakan ?
( ) suntik
( ) susuk
( ) IUD
7. Apakah keluarga bapak sudah peranah mendapat kunjungan dari petugas kesehatan?
( ) pernah
( ) tidak pernah
 ( ) tidak tahu
8. Jika ada anggota keluarga yang sakit apa yang bapak atau ibu lakukan ?
( ) diobatkan ke dokter
( ) dibawa ke pengobatan tradisional
( ) dibiarkan saja
9. Apakah anda setuju bila melakukan konsultasi kesehatan melalui online?
( ) ttidak keberatan
( ) keberatan
( ) tidak peduli
10. Jika anda tidak keberatan apa yang sering anada konsultasikan ?
( ) kesehatan secara umum
( ) kesehatan anak
( ) kesehatan gigi
LINGKUNGAN
1. Dimana keluarga biasanya membuang sampah?
( ) Di sungai ( ) Di bakar
( ) Di kubangan tanah (Blumbang) ( ) Pekarangan rumah
2. Bagaimana pengelolaan air yang digunakan untuk kebutuhan sehari hari?
( ) selalu ditutup ( ) terbuka
( ) kadang kadang ditutup
3. Keluarga menampung air untuk kebutuhan sehari hari apakah selalu memperhatikan ada
jentiknya ?
( ) selalu ( ) Tidak pernah
( ) kadang kadang
4. Berapa kali keluarga menguras bak penampungan air untuk kebutuhan sehari hari?
( ) 2 minggu sekali ( ) 2 x seminggu
( ) 1 x per minggu ( ) Tidak pernah
5. Berapa kali anda membersihkan selokan anda ?
( ) setiap hari
( ) seminggu sekali
( ) tidak pernah
 6. Dimanakah anda biasanya melakukan aktivitas BAB?
( ) jamban pribadi
( ) di kali
( ) di pekarangan rumah
7. Jenis lantai rumah apa yang bapak atau ibu gunakan?
( ) tekel
( ) keramik
( ) tanah
8. Darimana bapak atau ibu mendapatkan air bersih ?
( ) air sungai
( ) air pam
( ) air sumur

9. Berapa jumlah ventilasi atau jendela yang ada di rumah saudara ?

( ) Tidak ada ( ) 2 jendela
( ) 1 jendela ( ) > 2 jendela
10. Apakah ventilasi dan jendela rumah anda di buka setiap hari?
( ) selalu
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak pernah
11. Apakah jarak antara sepiteng, dengan suber air (sumur) saudara sudah berjarak lebih dari
15 meter?
( ) Ya
( ) belum
PENDIDIKAN
1. Apakah anggota keluarga saudara selalu cuci tangan sebelum makan ?
( ) selalu
( ) kadang kadang
( )Tidak pernah
2. Apakah keluarga saudara pernah mengingatkan kepada tetangga tentang
cuci tangan sebelum makan ?
 ( ) selalu
( ) kadang kadang
( )Tidak pernah
3. Apakah keluarga pernah mendapat informasi tentang penyuluhan
kesehatan?
( ) selalu ( ) sering
( ) kadang kadang ( ) tidak pernah
4. Apakah keluarga tahu tentang penyakit DBD (pengertian, penyebab, dan
gejala)?
( ) Sangat tahu
( ) tahu
( ) Tidak tahu

5. Apakah anda sebagai anggota keluarga merasa khawatir apabila ada

anggota keluaarga membeli makanan di sembarang tempat?
( ) selalu khawatir
( ) Khawatir
( ) Tidak khawatir
6.apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan menggunakan sabun?
( ) sering
( )tidak pernah
( ) jarang
7. apakah anggota keluarga tau cara merawat anggota keluarganya yang sakit ?
( ) tau
( ) tidak tau
8. darimana anggota keluarga mendapat informasi kesehatan ?
( ) media sosial
( ) petugas puskesmas
( ) televisi
9. apa pendidikan tertinggi dalan keluarga ? siapa?
( )sd
 ( )smp
( ) perguruan tinggi
10. apayang di lakukan untuk meningkatkan kesehatan keluarga?
( ) sering berolahraga
( ) menjaga pola makan
( )istirahat
PELAYANAN KESEHATAN
1. Pernahkah keluarga mendapat penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
( ) selalu ( ) kadang kadang
( ) Sering ( ) Tidak pernah
2. Apakah anggota keluarga selalu terlibat jika ada kegiatan posyandu di lingkungan saudara?
( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) Tidak pernah
3. Apakah saudara sebagai anggota keluarga bila ada kegiatan posyandu lansia di desa anda
selalu tserlibat ?
( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) tidak pernah
4. Taukah saudara tentang pelayanan posyandu lansia?
( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) tidak pernah
5. Apakah disekitar rumah saudara ada kegiatan perkumpulan kelompok lansia ?
( ) ada
( ) Tidak
6. Apakah keluarga selalu ikut dalam kegiatan penyuluhan kesehatan lingkungan ?
( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) tidak pernah
 7. Apa keluarga memanfaatkan pelayanan kesehatan?
( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) tidak pernah

8. Jika keluarga sakit apakah dibawa pelayanan kesehatan?

( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) tidak pernah

9. Apakah di lingkungan terdapat pelayanan kesehatan ?

( ) ada
( ) tidak ada
10. Berapa jarak pelayanan kesehatan yang paling dekat ?
( ) puskesmas
( ) klinik
( ) rumah sakit
KOMUNIKASI
1. Apakah disekitar rumah saudara ada orang yang selalu memberikan informasi tentang
kesehatan ?
( ) selalu ( ) jarang
( ) kadang kadang ( ) tidak pernah
2. Apakah anggota keluarga saudara selalu menjelaskan tentang pentingnya kesehatan buat
keluaarga?
( ) selalu ( ) tidak pernah
( ) Kadang kadang
3. Setiap bulan sekali dalam kegiatan pertemuan RT an selalu diingatkan akan pentingnya
menjaga kesehatan?
( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) Tidak pernah
 4. Apakah di lingkungan anda terdapat kelompok khusus kesehatan ?
( ) ada
( ) jarang
( ) tidak ada
5. Apa bahasa yang di gunakan dalam sehari-hari?
( ) jawa
( ) bahasa indonesia
( ) bahasa daerah lain
6. Apakah komunikasi yang di lakukan sudah efektif?
( ) ya
( ) tidak
7. Bagaimana cara berkomunikasi ?
( ) langsung
( ) media sosial
8. Apakah anggota keluarga ada yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi?
( ) ada
( ) tidak ada
9. Apakah komunikasi antar keluarga lancar?
( ) ya
( ) tidak
10. Darimana anda mendapat informasi kesehatan?
( ) petugas kesehatan
( ) media sosial
( ) televisi
EKONOMI
1. Apa pekerjaan bapak/ibu saat ini ?
( ) petani
( ) peternak
( ) wiraswasta
2. Berapa penghasilan bapak/ ibu tiap bulan?
( ) < 500.000 rupiah
( ) > 500.000 rupiah
( ) tidak pasti
3. Berapakah kebutuhan bapak / ibu tiap hari yang di anggarkan ?
( ) < 50.000 rupiah
( ) > 50.000 rupiah
( ) tidak menentu
4. Apakah cukup untuk kebutuhan sehari hari ?
( ) cukup
( ) kurang
( ) sangat kurang
5. Apakah menurut bapak asuransi itu penting?
( ) penting
( ) tidak penting
( ) tidak tahu
6. Asuransi kesehatan apa yang bapak ikuti ?
( ) BPJS kesehatan
( ) asuransi kesehatan swasta
( ) lain lain
7. Siapa saja yang diikutkan asuransi?
( ) semua anggota kelarga
( ) sebagian anggota keluarga
( ) anggota keluarga inti
8. Mengapa anggota bapak/ibu di ikutkan asuransi ?
( ) kebutuhan
( ) tuntutan
( ) ikut ikutan
9. Sebagai anggota keluarga selalu memberikan uang jajan buat anak anaknya, sehabis
pulang sekolah selalu di tanyakan untuk beli apa saja?
( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) tidak pernah
 10. Agar keluarga tidak mengeluarkan uang terlalu banyak untuk mengantisipasi masalah
kesehatan terjadi sakit, usaha yang dilakukan keluarga adalah?
( ) olah raga ( ) selalu berobat
( ) menjaga kesehatan ( ) dibiarkan saja
KESELAMATAN DAN TRANSPORTASI
1. Jika ada keluarga yang sakit bagaimana cara keluarga membawa ke pelayanan kesehatan?
( ) tetap menjaga lingkungann ( ) Motor
( ) Mobil ( ) Jalan kaki
2. Apakah disekitar rumah saudara selalu sampah sampah menjadi bersih ?
( ) selalu
( ) kadang kadang ( ) Tidak psernah

3. Apabila anda ke kamar mandi apakah memakai alas kaki ?

( )selalu
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak pernah
4. Apakah keluarga saudara pernah terpeleset dikamar mandi?
( ) sering
( ) kadang kadang
( ) Tidak pernah
5. Apakah anda merasa nyaman di lingkungan yang banyak sampah berserakan?
( ) nyaman
( ) kurang nyaman
( ) Tidak nyaman
6. Apakah ada kendala dalam mencapai yankes?
( ) ada
( )tidak
( )kadang-kadang
7. Berapa jarak rumah ke yankes?
( ) <1 km
( ) >1 km
 ( ) >2 km
8. Apakah setiap RT terdapat mobil kesehatan untuk warga yang sakit ?
( ) ada
( ) tidak
9. Apakah disetiap RT terdapat pos ronda ?
( ) ada
( ) tidak
10. Apakah setiap warga menjalankan rondanya dengan baik ?
( ) rajin
( )kadang-kadang
( ) tidak pernah

POLITIK GOVERMENT
1. Adakah kepala keluarga selalu memperhatian keluhan yang dirasakan oleh anggota
keluargannya

( ) selalu
( ) kadang kadang
( ) tidak pernah
2. Apakah Desa mempunyai program kesehatan keluarga yang di dukung masyarakat ?

( ) ada

( ) Tidak ada

3. Apakah lingkungan rumah saudara selalu di pantau oleh perangkat desa?

( ) selalu ( ) kadang kadang

( ) Tidak pernah

4. Organisasi apa yang ada dilingkungan masyarakat ?

( ) karang taruna

( ) arisan

5. Apakah organisasi berjalan lancar ?

( ) lancar

( ) kadang-kadang

( ) tidak pernah

6. Apakah keluarga anda tergabung organisasi ?

( ) tergabung

( ) tidak tergabung

7. Dalam organisasi menjabat sebagai apa ?

( ) pengurus

( ) anggota

8. Apakah anda aktiv dalam organisasi tersebut ?

( ) aktiv

( ) kadang-kadang

( )tidak pernah

9. Kegiatan apa yang sering dilakukan ?

( ) kebersihan

( ) keamanan

( ) keagamaan

10. Apakah keluarga anda sering mengikuti kegiatan tersebut ?

( ) aktiv

( ) kadang-kadang

( )tidak pernah
REKREASI
1. Pernahkah saudara melakukan rekreasi bersama-sama anggota keluarga?
( ) selalu
( ) Sering
( ) Tidak pernah
2. Jika melakukan rekreasi berkumpul dengan keluarga nonton TV yang dilihat acara apa ?
( ) masalah kesehatan
( ) hiburan
( ) senetron
( ) berita
3. Apa yang dilakukan anggota keluarga untuk menghilangkan kejenuhan?
( ) nongkrong ( ) pergi ke pantai
( ) pengajian ( ) nonton TV
( ) merokok
4.Berapa kali keluarga anda melakukan rekreasi ?
( ) sekali dalam seminggu
( ) sebulan sekali
( ) tidak pernah
Apakah semua keluarga ikut rekreasi ?
( ) selalu
( ) kadang-kadang
( ) jarang
6. Berapa jarak tempuh untuk mencapai tempat rekeasi
( ) <1 km
( ) >1 km
7. Apakah rekreasinya didalam atau diluar daerah?
 ( ) dalam
( ) luar
8. Alat transportasi apa yang digunakan ?
( ) mobil
( ) motor
( ) kendaraan umum
9. Berapa harga yang dikeluaran untuk rekreasi?
( ) < 100.000 rupiah
( ) > 100.000 rupiah
10. Apakah semua anggota merasa bahagia ?
( ) ya
( ) tidak