Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : TB. HERI MAKSUM BUKHORI
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I / III d
d. Jabatan : Perawat Penyelia
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Banjar
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : HJ. EUIS JUBAEDAH, S.ST, S.Sos
b. NIP : 19650718 198603 2 016
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I / III d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Banjar
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : HJ. ASMANI RANEYANTI, MM, MHA
b. NIP : 19610822 199703 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IVa
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

Nama Pegawai : TB. HERI MAKSUM BUKHORI

NIP : 0
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Banjar

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama HJ. EUIS JUBAEDAH, S.ST, S.Sos 1 Nama TB. HERI MAKSUM BUKHORI
2 NIP 19650718 198603 2 016 2 NIP 0
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Banjar 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Banjar
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 0.003 0.006 2 Laporan 100 12 bln -
keluarga (Laporan Setiap Semester AK.0,003)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
2 0.001 0.002 2 Laporan 100 12 bln
analisa sederhana pada individu (Laporan setiap semester AK.0,001)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana individu (Laporan setiap
3 0 2 Laporan 100 12 bln
semster AK.0,001)

4 Dst… 0 100 12 bln

5 Dst…Pengabdian kepada masyarakat 0 100 12 bln

6 Dst…Pengembangan profesi 0 100 12 bln

7 Dst… 0 100 12 bln

Unsur Penunjang
8 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat 0.035 0.035 1 Laporan 100 12 bln
provinsi/kabupaten/kota sebagai anggota aktif (Setiap tahun AK.0,035)

9 Dst… 0 100 12 bln

Cilegon, 09 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 HJ. EUIS JUBAEDAH, S.ST, S.Sos TB. HERI MAKSUM BUKHORI
19650718 198603 2 016 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
02 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK
Kuant/ Output Kual/ Kuant/ Kual/
Waktu Biaya Waktu Biaya
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Unsur Utama Lapora Lapora
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa 0.006 2 80 12 bln - 0.006 2 80 12 bln -
n n
pengkajian dasar pada keluarga (Laporan Setiap Semester AK.0,003)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa Lapora Lapora
2 keperawatan analisa sederhana pada individu (Laporan setiap 0.002 2 80 12 bln - 0.002 2 80 12 bln -
n n
semester AK.0,001)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana individu (Laporan Lapora Lapora
3 0 2 80 12 bln - 0 2 80 12 bln -
setiap semster AK.0,001) n n

4 Dst… 0 0 0 80 12 bln - 0 0 0 80 12 bln -

5 Dst…Pengabdian kepada masyarakat 0 0 0 80 12 bln - 0 0 0 80 12 bln -

6 Dst…Pengembangan profesi 0 0 0 80 12 bln - 0 0 0 80 12 bln -

7 Dst… 0 0 0 80 12 bln - 0 0 0 80 12 bln -

Unsur Penunjang
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat Lapora Lapora
8 0.035 1 80 12 bln - 0.035 1 80 12 bln -
provinsi/kabupaten/kota sebagai anggota aktif (Setiap tahun n n
AK.0,035)
9 Dst… 0 0 0 80 12 bln - 0 0 0 80 12 bln -

10 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509

11 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

12 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

13 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

14 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
15 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

16 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

17 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

18 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

19 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

20 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

HJ. EUIS JUBAEDAH, S.ST, S.Sos

19650718 198603 2 016
Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
SKP persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
13 14

276 69.00 1 69 0 ### 100 100 76 ### 76 100 ### ### 276

276 69.00 1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

276 69.00 1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BACK
#DIV/0! #DIV/0! TO 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MEN
#DIV/0! #DIV/0! U 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
UTA
276 69.00 MA 1 69 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
 Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

3
Err:509

Err:509 Err:509
Err:509

ng, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
92

S JUBAEDAH, S.ST, S.Sos

50718 198603 2 016
0.0000 ### 276 276 276

0.0000 #DIV/0! 276 276 276

0.0000 #DIV/0! 276 276 276

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! 276 276 276

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : TB. HERI MAKSUM BUKHORI

NIP : 0

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari 2014 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

s/d 31 Desember
2014 Err:509 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) Kepala Puskesmas

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) HJ. EUIS JUBAEDAH, S.ST, S.Sos

Kepemimpinan = (Buruk) 19650718 198603 2 016

Jumlah = 400

Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH 02 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A TB. HERI MAKSUM BUKHORI

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Banjar

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A HJ. EUIS JUBAEDAH, S.ST, S.Sos

b. NIP 19650718 198603 2 016

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Banjar

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A HJ. ASMANI RANEYANTI, MM, MHA

b. NIP 19610822 199703 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Err:509 X 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 400.00 0

Nilai Rata-rata 80.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.00 X 40% 32.00

Err:509
Nilai Prestasi Kerja
Err:509

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

HJ. EUIS JUBAEDAH, S.ST, S.Sos

19650718 198603 2 016

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

TB. HERI MAKSUM BUKHORI

0

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
HJ. ASMANI RANEYANTI, MM, MHA
19610822 199703 2 001
 BACK
TO
MENU
UTAMA