“A Formulir harap dis lengkap HASIL PEMERIKSAAN TP (Treponema palidum) 1. IDENTITAS LABORATORIUM Kode Peserta -[ 3] 2] 3] 2. BAHAN KONTROL Diterima tanggal: 08-12-2017 | Diperiksa tanggal [No Tabung BaidJemin") | Keruh) Tainain i | ~ | I *) Beri tanda V pada kondisi yang sesuai Kondisi bahan kontrol saat diterima 3. REAGEN Z ] Metode Pemeriksaan *) | CAglutinasi Rapid OIA Ast eilawatean, as dengin alasan < | Nama Reagen dau cida ceagentn Nama Produsen | T Nomor Lov Batch a Z Tanggal Kadaluarsa ‘Beri tanda V pada kotak yang sesuai HASIL PEMERIKSAAN Tabs avon | CHO ode | Ae atasoo | THO Sco (a) Titer famer | bahan (Bia angan | #Szengen | AAYTE VANE | iterprotasihasil*) | (Bila | kontrol | Mea) |__| teiadengan es) | Aglutinasi) Tabung | 7 | | OPositf GNegati Tabung fi T O Positif Negatif Tabung I | | O Positif O Negatif | *) Beri tanda V pada Kotak yang sesu: Petugas yang melakukan pemeriksaanFormulir harap dis lengkap HASIL PEMERIKSAAN RPR 1, IDENTITAS LABORATORIUM Kode Peserta vm 7/-[a[2 2. BAHAN KONTROL. Diterimatanggal: 08-12. 2017 Diperiksa tanggal NoTabung | BaikiJerni Kenuh) Lain-ain Kondisi bahan kontrol saat diterma *) Beni tanda V pada kondisi yang sesuay 3. REAGEN Metode Pemeriksaan | Taw dita nusaan dengan Alaa aes, a teagehienga, Nama Reagen Nama Produsen | Nomor Lov Batch Tanggal Kadaluarsa 4. HASIL PEMERIKSAAN _ [ NomorTabung | Kode bahan kontrol Tabung | ] ~~ [Positif i Negatf Interpretasi Hasil*) iat Tabung i Posi CO Negatit Tabung lil | GPositf —“‘CNegatf | i *) Beri tanda V pada kotak yang sesuai Petugas yang melakukan pemeriksaanz Form harap dis! engkap Lampirtan printout nasil pemerksaan HASIL PEMERIKSAAN ANTI HIV 1. IDENTITAS LABORATORIUM Kode Peserta tM -]a)-)y 7| -[3]2/3 CP eye 2. BAHANKONTROL | Diterima tanggal: 08-12- 2017 Diperiksa tanggal: 15-12-2017 ie __NoTabung | Bakiiemi) [Kea Tantan | Kondisi bahan kontrol saat [T= A- 094) | | diterima \-B- O57 | ] \C-O7 ! *) Geri tanda Vpeda Kondisi yang sesual 3. REAGEN : a - Keterangan _ Tes Tes 1 Tes il ] Metode Pemeriksaan ‘api EIA = Rapid EIA DRapid OEIA | [Nama Reagen —___ 80 Bdlne Hiv-72 3 OMidatt clatukan Bs Tidau dlakuuan Nama Produsen Aardacd Qragrestesdengan alan: Pum “Tes wi dengan Nomor Lot/ Batch 03AM@00 8A auxe hanya alaan SAME [Tanggal Kadaluarsa___ 20\8 .07 03 it op sales) 308.07 03 ee eg i ; feu mata 4, HASIL PEMERIKSAAN‘) _ m2 aan = | taBUNG! | Kode Bahan Kontos. A.- O94 | Tes ‘Absatau0O 7 CutOH 1 Store Interpretasi hasil *) “) @) stay Tue Value | (Bila dengan EA) | (Biiadengan Ela) | (TV) atau indeks | . (Bila dengan EIA) SReaktit wflon Reakt_| ae | aa | GReakif Non Reaktif Pe teak Non Reaktif_| ] ~ ] TABUNG II | Kode Bahan Kontrol, 17. - O967 Tes | Absaau0d [culo 7 sca Interpretasi hasil") | pow | @) ateuTWe Value | | | (Bila dengan 1A) (Bila dengan E14} | (TV) atauindeks | (Bila dengan E14) | Reaktt Non Reaitif [BReaktt 2 Non Reakti | CReakti Non Reaktif | TABUNG Ill | Kode Bahan Kontrol: Tes ‘Abs aa OD ~ tuto Tso) «4 8) atau Tue Value (Bila dengan EIA) | (Bile dengan ia) | (TV) atau indeks | (Bila dengan E14) Lo [ I WReakti Non Reaktif | SReaktt Non Reakti [GReakit 8 Non Reakti Interpretasi hasil*) wT I “Ber tanda V pada Kotak yang sesvai ‘Apakah Saudara mengeluarkan hasii pemeriksaan OYa ~ Tidak Petugas yang melakutan pemeritsaan: Tahmitha Atdya Puspaxaenteman KEMENTERIAN KESEHATAN Rul > Niseute DIRERTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOONESA DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL. RPR, TP dan Anti-HIV ‘ahun 2017 ‘i CeC ELT EEBEE) Nama Laboratonum KesehataniRS Pustesmas Havingombeng, Alamat Laboratonum KesehataniRS Jn Raye Smpang -Rarauanmuncang, Dan Cuengganis 81 01 woa Qu Hawirupmcong tec Pamelihawe Kabupaten, Samedi? Kode pos. 49962. Nomot telapon instansi (022) 791125 Nomor ax e E-mail P haurngembong® ) yahoo. com Nama penanggung jawad iaboratowm d= Dino Andiana. ym 081322729233 5 P 08 12 - a0r7 ZF cakjernn OD ken OD aintain JAWABAN DIKIRIM KE Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Jakarta Up. Bidang Pemantapan Mutu dan Bimtek JL.Percetakan Negara No. 23B Jakarta 10560 Telp. (021) 4212524 Fax. (921) 4245516 Ema Catatan Nomor Kode Instansi Haus Dili ( ada pada label alainat di amplop kel warna coklat) Harap isi data alamat layanan dengan lengkap agar mempermudah dalam proses engiriman hasil evaluasi PME Imunologi Apabia tidak melakukan pemeriksaan mohon lembarjawaban totap dkirim ke kami dengan mencantumkan alasan mengapa tidak mengerjakan,