JUDUL SOP

No. Dokumen SOP :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
KECAMATAN MENTENG Halaman : 1/2

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Isilah kolom di bawah ini dengan memberi tanda (√)

No KEGIATAN Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Compliance Rate …………………%

 Keterangan Skoring :
Ya :1
Tidak :0
∑ Ya
Compliance Rate CR = ∑ Ya + Tidak 𝑥 100%

Auditor Auditee

(……………………………) (……………………………)

Hal 2/2
Judul Daftar Tilik :
No. Dokumen SOP :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :