KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh
NAMA MAHASISWA : SIGIT SULISTYONO
NIM : SN152025

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
 LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai
jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih
besar dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh
pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan
kontraksi otot ekstrim. Meskipun tulang patah, jarigan sekitarnya juga
akan terpengaruh , mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke
otot dan sendi, rupture tendon , kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh
darah. Organ tubuh dapat mengalami cidera akan gaya yang disebabkan
oleh fraktur atau akibat fragmen tulang (Bunner & Sudarth, 2001).

Fraktur femur dapat terjadi pada beberapa tempat. Bila bagian

kaput, kolum, atau trokhanterik femur yang terkena, tejadilah fraktur
pinggul. Fraktur juga dapat tejadi pada batang femur dan didaerah lutut
(fraktur suprakondiler dan kondiler)
2. Etiologi
Fraktur dapat disebabkan oleh beberapa factor yaitu :
a. Fraktur akibat peristiwa trauma
Kekuatan yang tiba tiba berlebihan, pemukulan, penghancuran,
perubahan atu pmuntiran atau penarikan.
b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan
Retak dapat terjadi pada tulang akibat tekanan berulang ulang
keadaan inipaling sering ditemukan pada tibia, fibula, atau metatarsal
terutama pada atlit, penari, calon tentra yang berjalan bris bbris dalam
jarak jauh.
c. Fraktur petologik karena kelelahan pada tulang
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut
lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang tulang tersebut sangat rapuh.
3. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi,
deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitasi, pembengkakan local dan
perubahan warna.
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk
biai alamiah yang di rancang untuk meminimalkan gerakan antar
fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur, bagian bagian tidak dapat digunakan dan
cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukan
seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai
menyebabkan deformitas (terlihat maupun terba) ekstermitas yang bisa
diketahui dengan membandingkan ekstremitas normal. Ekstremitas tak
dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada
intregitas tulang tempat melekatnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya
karena kontraksi otot yang melekat diatas dan bawah tempat fraktur.
Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5
cm (1 sampai 2 inci).
d. Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu
dengan lainnya. (uji krepitus dapat mengkibatkan kerusakan jaringan
lunak yang lebih berat).
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fratur. Tanda ini bias
baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cidera.(Brunner &
Suddart, 2001).
f. Memar atau Ekimosis
Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari ekstravasi daerah
di jaringan sekitarnya.
g. Spasme otot
 Merupakan kontraksi otot involunter yng terjadi di sekitar fraktur.
h. Penurunan sensasi
Terjadi karena kerusakan saraf, terkenanya saraf karena edema.
i. Syok hipovolemik
Syok terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.
j. Gambaran X ray menentukan fraktur.
Gambaran ini akan menunjukan lokasi dan tipe fraktur.

4. Komplikasi
a. Komplikasi awal
Komplikasi awal setelah fraktur adalah syok, yang bias
berakibat fatal dalam beberapa jam setelah cidera, emboli lemak, yang
dapat terjadi 48 jam atau lebih dan sindrom kompartemen, yang
berakibat kehilangan funggsi ekstermitas permanen jik tidak ditangani
segera. Komplikasi awal lainnya yang berhubungan dengan fraktur
infeksi, tromboli, atau emboli paru, yang dapat menyebabkan kematian
beberapa minggu setelah cidera.
1) Syok. Syok hipovolemik atau traumatic, akibat perdarahan dan
kehilangan cairan ekstra sel kejaringan yang rusak, dapat terjadi
pada fraktur ekstermitas, toraks, pelvis, dan vertebra. Karena
tulang organ yang sangat vaskuler maka dapat terjadi kehilangan
darah dalam jumlah yang besar sebagai akibat trauma. Penanganan
meliputi mempertahankan volume darah, mengurangi nyeri yang
diderita pasien, memasang pembebat yang memindai, dan
melindungi pasien dari cidera yang lebih lanjut.
2) Sindrom emboli lemak. Setelah terjadi fraktur panjang atau pelvis,
fraktur multipel, atau cidera dapat terjadi emboli lemak, khususnya
pada dewasa muda (20 – 30 tahun pria). Gambaran khasnya berupa
hipoksia, takipnue, takikardi, dan pireksia. Dengan adanya emboli
sistemik pasien nampak pucat. Tampak ada petekie ada membran
 pipi dan kantung konjungtiva, pada palatum durum, pada fundus
okuli dan diatas dada dan lipatan ketiak depan.
3) Sindrom compartment
Sindrom kompartement merupakan masalah yang terjadi pada saat
perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk
kebutuhan jaringan. Biasanya disebabkan karena :
a) Penurunan ukuran kompartement otot karena fasia yang
membungkus otot terlalu ketat atau gips atau balutan yang
menjerat.
b) Peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau
perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misalnya
iskemik, cidera remuk, dan penyuntikan bahan penghancur
jaringan).
b. Komplikasi lambat
1) Penyatuan terlambat atau tidak ada penyatuan. Penyatuan terlambat
terjadi bila penyembuhan tidak terjadi dengan kecepatan normal
untuk jenis dan tempat fraktur tertentu.
2) Stimulasi elektrik osteogenesis. Ostiogenesis tidak adanya
penyatuan dapat distimulasi dengan implus elektrik, efektifitasnya
sama dengan graft tulang. Tidak akan efektif bila graft tulang
terlalu lebar.
3) Nekrosis avaskuler tulang. Terjadi bila tulang kehilangan asupan
darah dan mati. Pasien mengalami nyeri dan keterbatasan gerak.
4) Reaksi terhadap alat fiksasi interna. Biasanya diambil setelah
penyatuhan tulang telah terjadi, namun pada kebanyakan pasien
alat ini tidat diangkat sampai menimbulkan gejala nyeri dan
penurunan fungsi.
5. Patofisiologi dan Pathway
Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh
darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah
terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini
menimbulkan hematom pada kanal medula antara tepi tulang dibawah
periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya
respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan
vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang,
tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera,
tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang
terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang
yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak
tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ
yang lain. Hematome menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga
meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot
yang iskemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke
intersisial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk
akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa
menyebabkan syndroma compartement.
 Pathways :
Trauma langsung trauma tidak langsung

kondisi patologis

FRAKTUR

Diskontinuitas tulang pergeseran frakmen tulang nyeri

Perub jaringan sekitar Kerusakan fragmen tulang

Pergeseran fragmen tulang Laserasi kulit Spasme otot Tek. ssm tlg > tinggi dr kapiler

deformitas Putus vena/arteri Peningk tek kapiler Reaksi stress pasien

gg. fungsi Perdarahan Pelepasan histamin Melepaskan katekolamin

Kerusakan Protein plasma hilang Memobilisasi asam lemak

mobilitas fisik

Kehilangan volume cairan Edema Bergabung dg trombosit

Shock Penekanan pem. darah Emboli

hipovolemik

Penurunan perfusi jar Menyumbat pemb drh

gg.perfusi jar
6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)
Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan
pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi.
a. Reduksi fraktur
Reduksi frakur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen
tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis.
Reduksi tertutup, traksi atau reduksi terbuka dapat dilakukan
untuk mereduki fraktur. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat
fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Bisanya dokter
melakukan reduksi sesegara mungkin untuk mencegah jaringan lunak
kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan
perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi kasus menjadi makin sulit
bila cidera sudah mulai mengalami penyembuhan.
Reduksi tertutup. Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup
dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung
ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.
Traksi. Traksi dapat digunakan untuk mendapatkan efek
reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot
yang terjadi. Sinar X digunakan untuk memantau reduksi fraktur dan
aproksimasi fragmen tulang. Ketika tulang sembuh, akan terlihat
pembentukan kalus pada sinar X. ketika kalus telah kuat, dapat
dipasang gips atau bidai untuk melanjutkan immobilisasi.
Reduksi terbuka. Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi
terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat
fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku, atau
batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen
tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang menyatu
terjadi. Alat ini dapat diletakkan disisi tulang atau dipasang melalui
fragmen tulang atau langsung ke rongga sumsum tulang; alat itu
menjaga aproksimasi dan fiksasi yang kuat bagi fragmen tulang.
b. Imobilisasi fraktur
 Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi,
atau dipertaahankan dalam posisi dan kesejaaran yang benar sampai
terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna
atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai,
traksi kontinu, pin dan teknik gips atau fiksasi interna yang berperan
sebagai bidai interna untuk mobilisasi fraktur.
c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi
Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jarinag
lunak. Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan.
Status neurovaskuler (misalnya pengkajian peredaran darah, nyeri,
perabaan, gerakan ). Kegelisahan, ansietas dan ketidaknyamanan
dikontrol dengan berbagai pendekatan (misal : meyakinkan, perubahan
posisi, strategi peredaan nyeri, termasuk anagetika). Latihan isometric
dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disus dan
meningkatkan peredaran darah.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat penyakit
Dilakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat mekanisme
terjadinya cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma, riwayat
fraktur sebelumnya, pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi,
merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit
lainnya.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi (look)
Adanya deformitas (kelainan bentuk) seperti bengkak,
pemendekan, rotasi, angulasi, fragmen tulang (pada fraktur
terbuka).
2) Palpasi (feel)
 Adanya nyeri tekan (tenderness), krepitasi, pemeriksaan status
neurologis dan vaskuler di bagian distal fraktur. Palpasi daerah
ektremitas tempat fraktur tersebut, di bagian distal cedera meliputi
pulsasi arteri, warna kulit, capillary refill test.
3) Gerakan (moving)
Adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur.
c. Pemeriksaan penunjang (Diagnostik/laboratorium)
1) Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai
fraktur, harus mengikuti aturan role of two, yang terdiri dari :
a) Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral.
b) Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan
distal.
c) Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang
cidera maupun yang tidak terkena cidera (untuk
membandingkan dengan yang normal).
d) Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah
tindakan.
2) Pemeriksaan laboratorium, meliputi:
a) Darah rutin,
b) Faktor pembekuan darah,
c) Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan
operasi),
d) Urinalisa,
e) Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin
untuk kliren ginjal).
3) Pemeriksaan arteriografi dilakukan jika dicurigai telah terjadi
kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen
tulang, oedema pada jaringan lunak
b. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri, fraktur.
 c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer kerusakan kulit trauma jaringan.
3. Perenanaan Keperawatan (tujuan, criteria hasil, dan tindakan
keperawatan menggunakan pendekatan NOC dan NIC)
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen
tulang, oedema pada jaringan lunak
Tujuan :
NOC : Pain Control; Pain Level; Comfort Level
Kriteria Hasil : 1) Pasien dapat mengontrol nyeri
2) Skala nyeri berkurang
Intervensi :
a) Kaji tingkat nyeri, derajat nyeri dan lokasi nyeri
b) Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring,
gips, membebat traksi.
c) Tinggikan dan dukung extremitas yang terkena atau fraktur.
d) Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan.
e) Dorong menggunakan teknik relaksasi dan distraksi.
b. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri.
NOC : Joint Movement : Active; Mobility level; Self Care : ADL;
Transfer performance
Kriteria Hasil :
1) Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan peningkatan mobilitas
3) Memperagakan penggunaan alat bantu
NIC : Exercises therapy : ambulation
a) Monitor vital sign sebelum dan sesudah latihan
b) Ajarkan pasien menggunakan alat bantu dan teknik ambulasi
c) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
d) Ajarkan pasien cara mengubah posisi tubuh
e) Damping pasien saat mobilisasi
 c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan primer kerusakan kulit trauma jaringan.
NOC : Immune status; Knowledge : Infection control; Risk control
Kriteria hasil :
1) Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi
2) Menunjukkan kemampuan mencegah infeksi
3) Jumlah leukosit dalam batas normal
4) Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :
Infection control :
a) Pertahankan teknik aseptic
b) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotic
c) Batasi kunjungan pasien bila perlu
Infection protection :
a) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik maupun local
b) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
c) Anjurkan banyak istirahat
d) Ajarkan pasien dan keluarga mengenali tanda infeksi
e) Inspeksi kondisi luka terhadap rembesan, kemerahan, rasa panas
4. Evaluasi
a. Evaluasi formatif
Evaluasi dilakukan secara langsung setelah dilakukan tindakan
keperawatan baik subjektif maupun obyektif.
b. Evaluasi sumatif
Rekapitulasi hasil observasi dan analisis status berdasarkan
perencanaan yang sudah dibuat. Ada tiga alternatif untuk menilai yaitu
masalah teratasi, masalah teratasi sebagian dan masalah belum teratasi.
Evaluasi pada diagnosa fraktur adalah :
1) Nyeri hilang atau berkurang
2) Kerusakan mobilitas fisik dapat diatasi
3) Infeksi tidak terjadi
 DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer dkk. 2000. Kapita Selecta Kedokteran. Ed 2, Jakarta : Media
Aesculapius
Donges Marilynn, E.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta.
EGC
Oswari E. 2000. Bedah Dan Perawatannya. FKUI ; Jakarta
Price Sylvia, A (2000), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid
2 . Edisi 4. Jakarta. EGC
Smeltzer Suzanne, C (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner &
Suddart. Edisi 8. Vol 3. Jakarta. EGC
Tucker,Susan Martin (2002). Standar Perawatan Pasien, Edisi V, Vol 3. Jakarta.
EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. A DENGAN FRACTUR TIBIA
FIBULA DEXTRA DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Tgl/Jam masuk RS : 18 April 2016

Tanggan dan jam Pengkajian : 18 April 2016
Metode Pengkajian : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik
Diagnosis Medis : Farcture complete os tibia os fibula dextra
No. Registrasi : 500599

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Pasien :Tn. T
Alamat :Jatirejo, Jatiroto, Wonogiri
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Ny. D
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jatirejo, Jatiroto, Wonogiri
Hubungan dengan pasien : Istri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri betis kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke poli ortopedi dengan keluhan nyeri hebat pada kaki
kanan , sulit digerakkan, riwayat jatuh dari sepeda motor. Hasil observasi
tampak adanya bengkak pada paha kiri, terdapat nyeri tekan dan krepitasi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah menjalani operasi sebelumnya sebanyak enam
kali dikarenakan kecelakaan lalu lintas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti asma, DM, jantung, hipertensi.
Genogram :

x x x

x x

Keterangan
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien
X = meninggal

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Tempat Tinggal di lingkungan rumah yang bersih dan setiap hari
dibersihkan. Lingkungan bukan merupakan daerah endemis penyait
tertentu
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jarang memeriksakan diri ke tempat pelayanan
kesehatan, jika pasien sakit berobat ke puskesmas terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
Frekuensi makan : 3 kali sehari
BB/TB : 68 kg / 172 cm
BB 1 bulan terakhir : Tetap
Jenis makanan : Nasi
Makanan yang disukai : Mie ayam
Makanan pantang : Tidak
Alergi : Tidak
Nafsu makan : baik, tidak ada keluhan
Masalah pencernaan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak
Konjungtiva : Tidak anemis
Diit RS : Nasi , porsi habis
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali 3 kali
Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi 1 piring 1 piring
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali 1 kali
Konsistensi Lunak Lunak
 Warna Kuning Kuning
Penggunaa pencahar Tidak Tidak
(laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Kurang lebih 8 kali Kurang lebih 6 kali
Jumlah urine @ 150cc – 200 cc @ 150cc – 200 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan setelah Puas Puas
berkemih
Total produksi urine 1600cc – 2000 cc 1000cc – 1200 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman1000 cc a. Urine 1500cc Intake 2800cc -
b. Makanan 300 cc b. Feses 100 cc output 2520cc
c. Cairan IV 1500 c. IWL 1020 cc
cc (15cc x 68 kg)
Total 2800 cc Total 2520 cc Balance + 280cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
 Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Hasil skor : 14 (ADL Tergantung sebagian)
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang Tidak pernah 2 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Tidak
Perasaan waktu bangun Segar Segar
Kebiasaan sebelum Menonton TV Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental
b. Kemampuan penginderaan
1) Penglihatan
Pasien merasakan pandangan kabur ketika nyeri kepala timbul
2) Pendengaran
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
3) Pengecapan
Pasien mengatakan lidahnya terasa pahit
4) Penciuman
Pasien tidak mengalami gangguan penciuman
5) Sensasi
Pasien tidak mengalami gangguan sensasi
c. Pengkajian nyeri
P = pasien mengatakan nyeri daerah fraktur
Q= berasa seperti tertusuk-tusuk, klien tampak meringis menahan sakit
bila kaki kanan digerakkan
 R = betis kanan
S = Skala 6
T = Terus menerus
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Body image: pasien dapat menerima keadaan dirinya saat ini
b. Identitas diri: pasien seorang laki-laki berumur 42 tahun
c. Harga diri: pasien tidak malu dengan keadaannya saat ini
d. Peran diri: pasien seorang bapak Kepala RumahTangga
e. Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
8. Pola Hubungan peran
Pasien berperan sebagai kepala Rumah Tangga, dengan memiliki dua
orang anak
9. Pola seksualitas reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. Pola mekanisme koping
Pasien menyatakan pasrah menajalani dan menerima dengan kehidupan
yang sekarang.
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan
selalu berdoa agar diberikan kesembuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 80 x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Teraba kuat
3) Pernafasan :
 - Frekuensi : 20 x/ menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36,6 ºC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesocephal
b. Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : Hitam, bersih
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : Tidak oedema
2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sclera : Putih
4) Pupil : Isokhor
5) Diameter pupil ki/ka : simetris (± 2 mm/± 2 mm)
6) Reflek terhadap cahaya : Positif
7) Penggunaan alat Bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Tidak ada sinusitis, penciuman normal
c. Mulut : tidak ada karies, sariawan
d. Telinga : bersih, tidak ada tinitus
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada benjolan
b. Kelenjar limfe : Tidak ada benjolan
c. JVP :-
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru :
I ; Tarikan dinding dada kanan dan kiri simetris
P ; Tidak ada benjolan, tidak teraba adanya oedema
P ; Suara paru sonor
A ; Bronkovesikuler
b. Jantung :
I ; Iktus cordis tidak tampak
 P ; Intercosta teraba
P ; Suara jantung pekak
A ; Terdengar bunyi jantung I dan II
6. Abdomen
I ; Tidak ada lesi
A ; Peristaltik usus 20x/menit
P ; Tidak teraba adanya penumpukkan cairan atau nyeri tekan
P ; Tympani
7. Genetalia
Tidak ada oedema
8. Rektum
Tidak ada oedema
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Tidak terganggu Tidak terganggu
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 2 5
Rentang gerak Terbatas Tidak Terbatas
Akral Hangat Hangat
Edema Ada Tidak Ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Nyeri Farcture Tidak ada
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tangga Jenis Keterangan
Nilai Normal Satuan Hasil
/Jam Pemeriksaan hasil
19 April KIMIA :
2016 GDS < 170 Mg/dl 101 Normal
Ureum 10 – 50 Mg/dl 18 Normal
Kreatinin 0.6 – 1.1 Mg/dl 0.99 Normal
SGOT <37 U/L 27 Normal
SGPT <42 U/L 19 Normal
19 April Darah Rutin :
2016 WBC 4.1 – 10.9 K/ul 10,2 Normal
RBC 4.2 – 6.3 M/ul 4.41 Normal
HB 12 – 18 gr/dl 13.9 Normal
HCT 37 – 51 % 42.4 Normal
AT 140 – 440 K/ul 217 Normal

RONTGENT :
18 April 2016
Hasil : Farcture complete os tibia os fibula dextra

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
/Jam Farmakologi
19 April 2016 Infus Asering 500cc 20tpm Isotonik
Ceftazidin 1gr /12 jam Antibiotik
Aminofluid 500 ml /24 jam Nutrisi
PCT 1000mg /8 jam Isotonik
 ANALAISA DATA

Nama :Tn. T
No. CM : 500599
Umur : 42 tahun
Diagnosa Medis : Fracture complete os tibia os fibula dextra

Hari/Tgl/
No Data Fokus Problem Etilogi Ttd
Jam
1 Senin 18 DS Nyeri akut Fraktur tibia fibula
April 2016 jam pasien mengatakan nyeri daerah fraktur
15.00 P : Nyeri daerah fraktur, terutama bila digerakkan
Q = berasa seperti tertusuk-tusuk, klien tampak meringis menahan sakit bila
kaki kanan digerakkan
R : Betis kanan
S : Skala 6
T : Terus menerus
DO sigit
Kesadaran CM, TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,6°C, RR : 20x/ mnt
 2 Senin DS hambatan Gangguan
18 April 2016 klien mengatakan sulit menggerakkan kaki kanan mobilitas fisik muskuloskeletal
jam 15.00 DO (00085)
Kesadaran CM, TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,6°C, RR : 20x/
menit, betis kanan terdapat luka dibalut dengan balutan sirkuler sigit
ADL : 14
3 Senin DS ; - Resiko infeksi Fraktur dan
18 April 2016 DO : Kesadaran CM, Rontgen : Farcture complete os tibia os fibula dextra, kerusakan kulit
jam 15.00 WBC : 10,2 K/ul, T:36,6 C trauma jaringan.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Fraktur tibia fibula

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d Gangguan muskuloskeletal
3. Resiko tinggi infeksi b.d Fraktur dan kerusakan kulit trauma jaringan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Sdr. T No. CM : 500599

Umur : 42 tahun Diagnosa Medis : Fraktur tibia fibula dextra

Hari/ No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Tgl Dx
1 I Tujuan : NIC :
NOC : Pain Control; Pain Level; Comfort Level Pain management :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri a) Kaji tingkat nyeri, derajat nyeri dan lokasi nyeri
hilang/ berkurang b) Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah
Kriteria Hasil : baring, gips, membebat traksi. Sigit.S
1) Pasien dapat mengontrol nyeri c) Tinggikan dan dukung extremitas yang terkena atau fraktur.
2) Skala nyeri berkurang d) Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan.
e) Dorong menggunakan teknik relaksasi dan distraksi.
2 NOC : Self Care : ADL a. Monitor vital sign sebelum dan sesudah latihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam b. Ajarkan pasien menggunakan alat bantu dan teknik ambulasi
mobilitas fisik tidak terhambat. c.Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
Kriteria Hasil : c. Ajarkan pasien cara mengubah posisi tubuh
 1) Pasien meningkat dalam aktivitas fisik Damping pasien saat mobilisasi
2) Mengerti tujuan peningkatan mobilitas
3) Memperagakan penggunaan alat bantu

3 II NOC : Infection control; Risk control NIC Sigit.S

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam infeksi
tidak terjadi
Kriteria hasil :
1) Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi
2) Menunjukkan kemampuan mencegah infeksi
3) Jumlah leukosit dalam batas normal
4) Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection control :
a. Pertahankan teknik aseptic
b. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotik
d. Batasi kunjungan pasien bila perlu
Infection protection :
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik maupun local
b. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
c. Anjurkan banyak istirahat
d. Ajarkan pasien dan keluarga mengenali tanda infeksi
Inspeksi kondisi luka terhadap rembesan, kemerahan, rasa
panas
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Sdr.T
No. CM : 500599
Umur : 42 tahun
Diagnosa Medis : Fracture complete os tibia os fibula dextra
Umur : 42 tahun

Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl Dx
Senin, 18 April 2016
Jam I Mengkaji tingkat nyeri P = pasien mengatakan nyeri daerah fraktur
15.00 Q = berasa seperti tertusuk-tusuk, klien tampak meringis menahan sakit bila kaki
kanan digerakkan
R = betis kanan
S = Skala 6 Sigit.S
T = Terus menerus
Jam II Mengkaji tingkat mobilitas pasien S : Pasien mengatakan sulit dan sakit ketika menggerakkan ekstremitas bawah
15.20 sebelah kanan
O : Kekuatan otot 2 Sigit.S
Jam IIi Mengobservasi tanda-tanda infeksi S:-
15.15 O : Fracture complete os tibia os fibula dextra hari 0, balutan bersih, tidak ada
rembesan
T : 36,6 c Sigit.S

Jam I Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah melakukan relaksasi nafas dalam
15.25 O:-
Sigit.S
Jam II Menganjurkan untuk banyak makan S : Pasien mengatakan bersedia untuk meningkatkan asupan nutrisi
15.30 O:- Sigit.S
Jam III Mengajarkan pasien cara mengubah posisi S : pasien mengatakan masih sakit ketika akan berpindah posisi
15.35 O:- Sigit.S
Jam I, II Memonitor vital sign S:-
15.45 O : TD : 110/80mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7°C Sigit.S
Jam I, II Melakukan injeksi IV : PCT 1000mg/hari S:-
16.00 O : Obat masuk PCT 1000mg/hari Sigit.S
Jam II Melakukan injeksi IV : Ceftazidin 1gr/ 12 Jam S:- Sigit.S
20.00 O : Obat masuk Ceftazidin 1gr/12jam
Selasa,19 April 2015
Jam I Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan nyeri frakture berkurang
15.00 P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
R = betis kanan
S = Skala 5
T = Hilang timbul
O : Kesadaran CM, tampak meringis kesakitan Sigit.S
Jam II Mengobservasi tanda-tanda infeksi S:-
15.10 O : Pre op fraktur tibia fibula hari ke 1, terdapat luka, balutan bersih, tidak ada
rembesan Sigit.S
Jam III Mengkaji tingkat mobilitas pasien S : Pasien mengatakan sedikit bisa menggerakkan walau sakit ketika menggerakkan
15.15 ekstremitas bawah sebelah kiri
O : Kekuatan otot 2 Sigit.S
Jam I Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam jika S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah melakukan relaksasi nafas dalam
15.20 nyeri timbul O:-

Sigit.S
Jam II Mempertahankan teknik aseptic saat melakukan S : -
15.30 tindakan O : Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan dan
menggunakan sarung tangan Sigit.S
Jam I, II Memonitor vital sign S:-
15.45 O : TD : 100/80mmHg, N : 78x/menit, RR : 20x/menit, S : 36°C Sigit.S
Jam III Menganjurkan pasien mengubah posisi S : pasien mengatakan sakit berkurang ketika akan berpindah posisi
15.45 O : Pasien tampak miring ke kiri Sigit.S
Jam I, II Melakukan injeksi IV : PCT 1000mg/hari S:-
16.00 O : Obat masuk PCT 1000mg/hari Sigit.S
Jam II Melakukan injeksi IV : Ceftazidin 1gr/ 12 Jam S:-
20.00 O : Obat masuk Ceftazidin 1gr/12jam Sigit.S
Rabu, 20 APRIL 2016
Jam I Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan nyeri daerah operasi
14.30 P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
 R = Betis kanan
S = Skala 6 Sigit.S
T = Saat digerakkan
O : Kesadaran CM, tampak meringis kesakitan
Jam II Mengobservasi tanda-tanda infeksi S:-
15.00 O : Post op fraktur tibia fibula dextra hari ke 1, terdapat luka, balutan bersih, tidak ada
rembesan, terpasang drain jumlah drain 5 cc Sigit.S
Jam III Mengkaji tingkat mobilitas pasien S : Pasien mengatakan bisa menggerakkan walau sakit ketika menggerakkan
15.15 ekstremitas bawah sebelah kiri
O : Kekuatan otot 3 Sigit.S
Jam I Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam jika S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah melakukan relaksasi nafas dalam
15.25 nyeri timbul O:-
Sigit.S
Jam II Mempertahankan teknik aseptic saat melakukan S : -
15.40 tindakan O : Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan dan
menggunakan sarung tangan Sigit.S
Jam I, II Memonitor vital sign S:-
15.45 O : TD : 110/70mmHg, N : 70x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,4°C
Sigit.S
 Jam II, Mengajurkan pasien banyak makan makanan yang S : Pasien mengatakan bersedia
15.50 III berprotein tinggi O:- Sigit.S
Jam III Menganjurkan pasien menggunakan alat bantu S : pasien mengatakan sudah bisa menggunakan kruk
16.00 gerak O:-
Jam I, II Melakukan injeksi IV : PCT 1000mg/hari S:-
16.05 O : Obat masuk PCT 1000mg/hari Sigit.S
Jam II Melakukan injeksi IV : Ceftazidin 1gr/ 12 Jam S:-
20.00 O : Obat masuk Ceftazidin 1gr/12jam Sigit.S

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Sdr. A No. CM : 500599
Umur : 22 tahun Diagnosa Medis : Fraktur tibia fibula dextra

Hari/Tgl/
No Dx Evaluasi Ttd
Jam
18 APRIL 2016
I 18 April 2016 S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah melakukan relaksasi nafas dalam, nyeri daerah operasi.
 Jam 20.50 P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
R = betis kanan
S = Skala 6
T = Terus menerus
O : Kesadaran CM, tampak meringis kesakitan, TD : 110/80mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7°C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan : Sigit.S
- Kaji tingkat nyeri
- Anjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri
II 18 April 2016 S:-
Jam 20.55 O : Pre op fraktur tibia fibula hari ke 0, balutan bersih, tidak ada rembesan, TD : 110/80mmHg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,7°C
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pertahankan teknik aseptic Sigit.S
III 18 April 2016 S : Pasien mengatakan sulit dan sakit ketika menggerakkan ekstremitas bawah sebelah kanan dan sulit mengubah posisi
Jam 21.00 O : Keadaan umum baik, kekuatan otot 2
 A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat mobilitas pasien Sigit.S
- Anjurkan untuk mengubah posisi sesering mungkin
19 April 2016
I 19 April 2106 S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah melakukan relaksasi nafas dalam, nyeri daerah operasi berkurang.
Jam 20.50 P = Tindakan pembedahan
Q = Tertusuk-tusuk
R = betis kanan
S = Skala 5
T = Hilang timbul
O : Kesadaran CM, tampak meringis kesakitan, TD : 100/80mmHg, N : 78x/menit, RR : 20x/menit, S : 36°C
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan : Sigit.S
- Kaji tingkat nyeri
- Anjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri
II 19 April 2106 S:-
Jam 20.55 O : pre op Fracture tibia fibula dextra hari ke 1, balutan bersih, tidak ada rembesan, , TD : 100/80mmHg, N : 78x/menit, RR
: 20x/menit, S : 36°C
 A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan Sigit.S
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Anjurkan untuk banyak makan berprotein tinggi
III 9 Juni 2015 S : Pasien mengatakan sulit dan sakit ketika menggerakkan ekstremitas bawah sebelah kanan dan sulit mengubah posisi
Jam 21.00 O : Keadaan umum baik, kekuatan otot 2
A : Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat mobilitas pasien Sigit.S
- Anjurkan untuk mengubah posisi sesering mungkin
20 APRIL 2016
I 20 April 2016 S : Pasien mengatakan lebih rileks setelah melakukan relaksasi nafas dalam, nyeri daerah operasi berkurang.
Jam 20.50 P = Tindakan pembedahan
Q = Seperti digigit semut
R = betis kanan
S = Skala 4
T = Hilang timbul, bila digerakkan
O : Kesadaran CM, tampak meringis kesakitan, TD : 110/70mmHg, N : 70x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,4°C
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
 P : Intervensi dilanjutkan : Sigit.S
- Kaji tingkat nyeri
- Anjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri
II 20 April 2016 S:-
Jam 20.55 O : Post op fraktur tibia fibula hari ke 0, balutan bersih, tidak ada rembesan, terpasang drain 5cc, TD : 110/70mmHg, N :
70x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,4°C
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pertahankan teknik aseptic Sigit.S
- Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril
III 20 April 2016 S : Pasien mengatakan sulit dan sakit ketika menggerakkan ekstremitas bawah sebelah kanan dan sulit mengubah posisi
Jam 21.00 O : Keadaan umum baik, kekuatan otot 3
A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat mobilitas pasien Sigit.S
- Anjurkan menggunakan alat bantu untuk mobilisasi