Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PESAWARAN
No. SEP : 0471R00106170000023
Tgl. SEP : 06/06/2017
No.Kartu : 0000355511237 No.MR : 002619 Peserta : PBI (APBN)
Nama Peserta : SAIPI
Tgl.Lahir : 01/07/1966 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : Poli Penyakit Dalam Kls.Rawat : Kelas III
Asal Faskes Tk. I : KOTA DALAM
Diagnosa Awal : Other chest pain Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 6/20/2017 9:34:07 AM