Disusun Oleh :
LUSIAH SATAJI
G3A016074
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pekalongan
No register : 445907
Dx medis : AMI
2. Indentitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 46th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pekalongan
Hub dengan klien : Istri
B. Alasan Masuk
Nyeri dada sebelah kiri
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit, nyeri dada menjalar ke punggung, nyeri dada tidak
membaik dengan istirahat, terasa kemeng, nyeri ulu hati dan mual. Hasil
pemeriksaan di IGD tanggal 06 Juli 2017 jam 23:00 WIB diketahui TD
klien 140/91 mmHg, Nadi 124x/menit, Suhu 36.5oC, RR 28x/menit,
SpO2 92%.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini,
klien mengatakan punya riwayat penyakit hipertensi 3 tahun yang lalu.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien dan
tidak ada yang terkena penyakit hipertensi, jantung, DM maupun paru.
D. Primer primer
1. Airway
Tidak terdapat gangguan jalan nafas
2. Breathing
Look : Pasien terlihat sesak napas, pengembangan dada simetris.
RR: 28x/menit
Listen : Tidak terdengar bunyi ronchi, terpasang O2 nasal kanul
3lt/menit
Feel : Terasa hembusan nafas yang beraturan/ vesikuler
3. Circulation
Akral dingin, TD 140/91 mmHg, Nadi 124x/menit, Suhu 36.5oC, CRT <
3 detik.
4. Dissability
Kesadaran : Composmentis
GCS :15, E: 3, M: 5, V: 4.
5. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala : Bentuk kepala mesosepal, tidak terdapat luka, kulit kepala
bersih
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Hidung : Tidak ada perdarahan, tidak ada polip.
Mulut : Mukosa lembab, tidak ada stomatitis.
Telinga : Tidak terdapat perdarahan di telinga, sedikit serumen, tidak
ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan.
Leher : Tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis.
b. Thorak :
Paru
I : Tidak ada hematoma, luka maupun jejas
Pa : Tidak ada massa atau tahanan
Pe : Sonor
A : Vesikuler
Jantung
I : Tampak ictus cordis
Pa : Letak ictus cordis normal, simetris kanan dan kiri
Pe : Pekak
A : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
Abdomen:
I : Tidak ada hematom
A : Terdengar peristaltik usus tidak normal >15x/menit
Pe : Tympani (redup pada organ)
Pa : Tidak ada nyeri tekan
c. Genetalia
Tidak ada hemoroid, tidak ada luka kondisi bersih, tak tampak tanda-
tanda infeksi.
d. Kulit dan kuku
Kuku CRT < 3 detik, kulit bersih, warna kulit kecoklatan.
e. Ekstremitas
Terpasang infus di tangan kiri, tidak ada jejas atau lesi, fungsi
ekstremitas baik.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
ST elevasi pada lead II, III dan aVF
F. Terapi Medika Mentosa
Tanggal 06 Juli 2017
Therapi Dosis
Infus Ringer Laktat 20tpm
Inj Ranitidine 2x1
O2 3lpm
Do :
Pasien lemas
Sesekali terlihat menahan
sakit dan memegang dada.
2 Ds: Ketidakefektifan Hiperventilasi
Klien mengatakan sesak
pola nafas
nafas
Do:
Klien tampak lemah
Akral dingin
RR: 28x/mnt
V. Implemetasi Keperawatan
Dx Waktu Implementasi Respon Pasien
VI. Evaluasi
NO. WAKTU
EVALUASI TT
DX (TGL/JAM)
1. 06 Juli 2017 S: Klien mengatakan nyeri dada berkurang Lusi
P: tanpa aktivitas
Q: nyeri seperti tertindih
R:nyeri menjalar ke punggung
S: skala 4
T: hilang timbul.
O: Klien tampak sesekali terlihat menahan
sakit dan memegang dada.
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengkaji tingkat nyeri
- Menganjurkan klien untuk beristirahat
- Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
2. 06 Juli 2017 S : Klien mengatakan sesak berkurang ketika Lusi
dg posisi semifowler dan dipasang O2
O:
- Klien nampak tenang dan nyaman
- Klien tampak istirahat nyenyak dengan
posisinya
- TD: 131/92, N: 110x/m, RR: 24x/mnt,
S: 36,9, SpO2: 96%
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi (semi
fowler)
- Pantau TTV klien
- Monitor suara nafas, mencatat adanya
suara tambahan
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi klien
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
3. 06 Juli 2017 S : Klien mengatakan dapat melakukan Lusi
aktivitas tp hanya miring-miring di tempat
tidur dan minum karena masih sesak nafas
O:
- Klien tampak sesak nafas
- Aktivitas dibantu oleh keluarga
- TD: 131/92, N: 110x/m, RR: 24x/mnt,
S: 36,9, SpO2: 96%
A: Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
- Anjurkan keluarga untuk membantu
aktivitas pasien