Askep
Askep
Nama : An.P
Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P kadang
mendapat serangan asma
Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.
q Tindakan operasi
q Alergi
q Kecelakaan
An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa saat
belajar jalan
q Imunisasi
An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1
bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3
bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan
q Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah
menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu
q Intra Natal
An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir
2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
q Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4 bulan
diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga
asma
hipertensi
Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
A.AAS
= Tinggal Serumah
Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi
V. RIWAYAT SOSIAL
q Yang mengasuh
An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
q Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat
dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga
q Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah
sangat dekat
BB = 10,5 kg
PB = 96 cm
An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan
q Diit khusus
WAZ = – 1,02
HAZ = – 1,5
WHZ = – 1,9
Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )
An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak terbiasa
tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00
q Pola kebersihan
q Pola eliminasi
An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X sehari, BAK
8 kali sehari
q Laboratorium
Hb : 15,9 gr%
Ht : 34, %
Terapi
Nacl 24 cc
Kcl 20 cc
Dexametason 3 X 3 gram
Ambroxol 3 X 5 gram
BC/C 3 X ½ tablet
q Keadaan Umum
Compos mentis
q BB/PB
10,5 kg/96 cm
q Kepala
Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut
q Mata
Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi
terhadap cahaya.
q Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.
q Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi
sudah lengkap
q Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.
q Dada
q Jantung
Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada
gallop.
q Paru-paru
Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.
q Abdomen
Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.
q Punggung
q Genetalia
q Ekstremitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis
tidak ada.
q Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
q Tanda-tanda Vital
Suhu : 37 o C
Nadi : 100 x/mnt
RR : 54 x/mnt
1. X. TINGKAT PERKEMBANGAN
Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :
q Personal Sosial
q Motorik Halus
q Bahasa
q Motorik kasar
An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh,
kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan asma
Masalah
No Data Etiologi keperawatan
– RR : 54 X / menit
– Hantaran ( + )
– Batuk, pilek
– Lendir ( + )
Resti
Infeksi pada penyebaran
2 S:– parenkim paru infeksi
O:
– Batuk, pilek
1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
1
Setelah dilakukan tindakan – Posisikan klien semi fowler
keperawatan selama 3 X 24 jam, – Berikan O2 lembab sesuai
tidak terjadigangguan bersihan dengan program
jalan nafas dengan KH :
– RR : 30 – 40 X/menit – Pantau adanya suara nafa
tambahan
– Tidak ada ronkhi
– Berikan minum hangat
– Kolaborasi pastural
drainage dengan fisioterapi
o Dexametason 3 X 3 gram
o Ambroxol 3 X 5 gram
o PCT 3 X 100 gram
o BC/C 3 X ½ tablet
– Lakukan suction saat
hipersekresi
XV. IMPLEMENTASI
– memonitor TTV
o Ambroxol 5 gram
o PCT 100 gram
o BC/C ½ tablet
– menganjurkan pengasuh Nenek dan ibu
untuk cucitangan sebelum dan menyetujui
sesudah kontak dengan an. P
13.00 2
o Ambroxol 5 gram
o PCT 100 gram
o BC/C ½ tablet
– memberikan minum
hangat
07.00
10.00 RR 34X/menit
11.00
12.00
XVI. EVALUASI
O:
1 – RR 34 X/meit
– Ronkhi –
A : masalah teratasi
S:–
O:
23/6/04 S:
13.00 2
– 370C
– Tidak ada tanda – tanda
infeksi
A : masalah terata