UNIVERSITAS GADJAH MADA e-Form No.

FH-09

FAKULTAS HUKUM
Jl. Sosio Yustisia No. 1, Bulaksumur, Sleman, D.I. Yogyakarta, 55281, Telp./Faks.: (0274)512781
Laman: http://law.ugm.ac.id – Email: hukum-hk@ugm.ac.id

Yogyakarta, ________________

Nomor : ____/H01.H-/FH/I/____
Hal : Permohonan Izin Penelitian

Kepada Yth.
(jabatan) (instansi)
(alamat instansi)

Dengan hormat,
Dengan ini diberitahukan bahwa mahasiswa di bawah ini:
Nama : (input nama)
NIM : __/______/HK/_____
Tempat, Tgl. Lahir : (tempat), (tanggal lahir)
Program Studi : S-1 Ilmu Hukum
Alamat : (input alamat)
No. Telp/HP. : (input nomor telp./HP)
ditugaskan oleh Fakultas dalam rangka menyelesaikan (Pilih Keperluan) (untuk keperluan mata
kuliah (termasuk Penulisan Hukum), input nama mata kuliah dan judul penelitiannya. Contoh:
Mata Kuliah Penulisan Hukum dengan judul penelitian “ … “).
Oleh karena itu, mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan data penelitian yang diperlukan dalam
penelitian tersebut. Data penelitian tersebut hanya akan digunakan untuk keperluan ilmiah semata
dan tidak disebarluaskan untuk kepentingan lain.
Atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Dosen (pilih salah satu), a.n. Dekan,

Ketua Program Studi Sarjana

(input nama) Dr. H. Jaka Triyana, S.H., LL.M., M.A.

(pilih). (input NIP/NPU) NIP. 19760206 199903 1 001