KUISIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN

HARAPAN
SASARAN PROGRAM UMUM

No.Dokumen :

INSTRUMEN No.Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
SUMBERBERAS H.SUDARMAWAN.SKM
NIP.19690524 199103 1 008

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki- Laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Ke Bawah 5. S-1 / D4
2. SLTP 6. S2 Ke Atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1 – D3
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya………….
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/Data lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM UKM
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Sumberberas
ingin mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat tentang program-program UKM yang meliputi
Kesehatan Jiwa, Kesehatan Gigi Masyarakat, Kesehatan Indra, Kesehatan Lansia, Kesehatan kerja
(UKK), Kesehatan Hattra, Kesehatan Mattra dan Kesehatan dan Olahraga. Untuk itu kami mohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab pertanyaan dibawah ini. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

1. Setiap tahun angka penderita JIWA di puskesmas Sumberberas meningkat untuk itu .
Apakah menurut saudara puskesmas Sumberberas perlu menambahkan pelayanan JIWA ?
A. Sangat di perlukan
B. Di perlukan
C. Kurang di perlukan
D. Tidak di perlukan
2. Setiap tahun angka penderika Katarak di puskesmas Sumberberas meningkat untuk itu .
Apakah menurut saudara puskesmas Sumberberas perlu menambah pelayanan Indra ?
A. Sangat di perlukan
B. Di perlukan
C. Kurang di perlukan
D. Tidak di perlukan
3. Setiap tahun angka penderita kesehatan di puskesmas Sumberberas meningkat untuk
itu . Apakah menurut saudara puskesmas Sumberberas perlu menambahkan pelayanan
Hattra ?
A. Sangat di perlukan
B. Di perlukan
C. Kurang di perlukan
D. Tidak di perlukan
4. Setiap tahun angka penderita kesehatan di puskesmas Sumberberas meningkat untuk
itu. Apakah menurut saudara puskesmas Sumberberas perlu menambahkan pelayanan
Lansia ?
A. Sangat di perlukan
B. Di perlukan
C. Kurang di perlukan
D. Tidak di perlukan