LOGO KOP RA/MADRASAH

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP ( jika PNS ) :
Jabatan : Kepala…………………………
Alamat RA/Madrasah :
Status RA/Madrasah :

Menerangkan bahwa guru berikut ini;

Nama :
NUPTK :
Tempat/ tgl lahir :
Jabatan :

Adalah benar-benar masih aktif mengajar di …………………………………… mulai

tanggal ……………………sampai sekarang dan berstatus sebagai Guru Tetap
sesuai dengan SK yang di keluarkan oleh ………………………………… (Ketua
Yayasan atau SK dari Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota bagi guru yang
bertugas di RA/Madrasah Negeri ) TMT…………………………….

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

penuh tanggungjawab sebagai persyaratan usulan calon penerima
Subsidi Tunjangan Fungsional Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………., …. Februari 2014

Kepala RA/Madrasah,

. ___________________________
NIP.