Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan merencanakan 1. Bertanggung jawab terhadap
1. Memerintahkan dan menugaskan
pelaksanaan kegiatan program kerja pelaksanaan program
staf dalam melaksanakan Program
PMKP peningkatan mutu dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
2. Memimpin, mengkoordinir, dan keselamatan pasien rumah sakit
Pasien
mengevaluasi pelaksanaan operasional 2. Bertanggung jawab terhadap
2. Meminta laporan pelaksanaan
PMKP secara efektif, efisien dan pelaksanaan kegiatan yang
program peningkatan mutu dan
bermutu berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja
3. Mengumpulkan data indikator baik keselamatan pasien
terkait
dari Koordinator Peningkatan Mutu 3. Bertanggung jawab untuk
3. Melakukan koordinasi dengan unit-
maupun dari Koordinator Keselamatan melaporkan hasil pelaksanaan
unit kerja di lingkungan RS Royal
Pasien RS dan unit kerja terkait program peningkatan mutu dan
Prima terkait pelaksanaan program
4. Menganalisa data indikator mutu keselamatan pasien kepada
peningkatan mutu dan keselamatan
pelayanan baik indikator mutu klinis Direktur RS Royal Prima Medan
pasien
RS maupun indikator mutu manajerial 4. Bertanggung jawab terhadap
4. Memberikan pengarahan dalam hal
RS serta indikator keselamatan pasien ketersediaan data dan informasi
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) yang berhubungan dengan mutu
dan tindak lanjut rekomendasi dari
area prioritas yang sudah ditetapkan dan keselamatan pasien rumah
program peningkatan mutu dan
oleh Direktur dengan fokus utama sakit
keselamatan pasien
pada penggunaan PPK, clinical 5. Bertanggung jawab dalam
5. Meminta data dan informasi yang
pathway dan indikator mutu kunci pemberian informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
6. Melaksanakan analisis terhadap data berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit
yang dikumpulkan dan diubah menjadi keselamatan pasien rumah sakit
kerja di lingkungan RS Royal Prima
informasi 6. Bertanggung jawab terhadap
Medan
7. Melakukan validasi data PMKP secara disiplin dan kinerja kerja staf di
internal dan dilakukan secara periodik Komite Peningkatan Mutu dan
 8. Menyebarkan informasi tentang Keselamatan Pasien
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota
dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam
program PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat
1. Meminta laporan pelaksanaan
Komite PMKP
program peningkatan mutu dan
2. Menyiapkan ruang rapat dan 1. Bertanggung jawab terhadap
keselamatan pasien dari unit kerja
perlengkapan yang diperlukan kegiatan administratif di Komite
terkait
3. Membantu meminta laporan indikator Peningkatan Mutu dan
2. Melakukan koordinasi dengan unit-
kepada unit kerja terkait Keselamatan Pasien
unit kerja di lingkungan RS Royal
4. Menganalisis data PMKP bersama 2. Bertanggung jawab terhadap
Prima terkait pelaksanaan program
ketua dan anggota Komite PMKP pelaksanaan kegiatan yang
peningkatan mutu dan keselamatan
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian berhubungan dengan mutu dan
pasien
indikator area klinis, manajerial dan keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang
indikator sasaran keselamatan pasien 3. Bertanggung jawab melaporkan
berhubungan dengan mutu dan
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan hasil kegiatan administratif
keselamatan pasien dari unit-unit
pertemuan Komite PMKP kepada Ketua Komite
kerja di lingkungan RS Royal Prima
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Peningkatan Mutu dan
4. Melakukan komunikasi internal dan
Komite PMKP Keselamatan Pasien
eksternal kepada unit kerja di
8. Membantu berkoordinasi dalam
lingkungan RS Royal Prima dan
kegiatan internal dan eksternal Komite
pihak luar melalui surat tertulis,
PMKP
 9. Mengerjakan tugas – tugas
administratif dan kesekretariatan
lainnya
Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan program
peningkatan mutu di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan
indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan
indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait
dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu
7. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil
pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta
rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara
internal dan eksternal tentang
pencapaian mutu dan pelaksanaan
email, dan telepon
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan program indikator
mutu penjaminan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways
dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan
unit-unit kerja di lingkungan RS
Royal Prima terkait pelaksanaan
pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway dan
hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Royal Prima
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan Program Indikator
Mutu dan pelaksanaan clinical
pathway
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathway di Komite
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
dan Manajemen resiko di rumah
sakit
4. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway serta
kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan
 clinical pathway kepada unit kerja di Mutu dan Keselamatan Pasien
lingkungan dan pihak luar melalui 5. Bertanggung jawab terhadap
surat tertulis, email dan telepon pengolahan data dan informasi
10. Membantu berkoordinasi dalam yang berhubungan dengan mutu
kegiatan internal dan eksternal program dan pelaksanaan clinical pathway
Peningkatan Mutu dan Keselamatan rumah sakit
Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan
validasi data internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus
indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi
hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil
validasi internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator
mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur
Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring
perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring
pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / 1. Terlaksananya program manajemen risiko
edukasi staf tentang 1. Mengelola tim manajemen risiko rumah sakit
manajemen risiko rumah RS 2. Terpenuhinya prosedur – prosedur
sakit 2. Melakukan pengawasan dan pelaksanaan dan layanan yang menjamin
4. Monitoring melaksanakan manajemen risiko pelaksanaan risiko di rumah sakit
insiden/kecelakaan karena di seluruh unit kerja rumah sakit 3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang
fasilitas 3. Memberi masukan dan berpotensi membahayakan pasien, staf,
5. Melakukan evaluasi dan rekomendasi kepada Direktur maupun pengunjung serta mendukung
revisi program secara berkala rumah sakit dengan tugas pelaksanaan manajemen risiko dirumah sakit
6. Memberikan laporan tahunan kegiatan manajemen risiko 4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap
kepada pemilik RS tentang manajemen risiko di rumah sakit
pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian
dan pengelolaan secara
konsisten dan terus menerus
Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator
mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu unit kerja
4. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu unit
kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program PMKP
Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu area klinis dan
manajerial
2. Menyusun format pengumpulan indikator
mutu area klinis dan manajerial
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu area klinis dan manajerial
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan indikator mutu unit
kerja
2. Melakukan koordinasi dengan
unit – unit kerja di lingkungan
RS. Royal Prima Medan
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu unit
kerja di lingkungan RS. Royal
Prima Medan
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan indikator mutu area
klinis dan manajerial
2. Melakukan koordinasi dengan
unit – unit kerja di lingkungan
RS. Royal Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator mutu unit
kerja
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan
mutu unit kerja
3. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu rumah
sakit
4. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan
mutu rumah sakit
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator area klinis
dan manajerial
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan
pemantauan indikator area klinis
 4. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan
kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu area
klinis dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program PMKP
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur
penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar
akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan
pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan
evaluasi program melalui pertemuan
berkala
5. Menyusun indikator keselamatan
pasien RS
3. Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu
manajerial di lingkungan RS.
Royal Prima Medan
Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau
perubahan kebijakan keselamatan
pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan
mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-
unit kerja di lingkungan RS Royal
Prima terkait pelaksanaan
pemantauan indikator keselamatan
pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan
dan manajerial
3. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu
rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan
mutu rumah sakit
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan Program Keselamatan
Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan
indikator Keselamatan Pasien di
Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program Keselamatan
Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Ketua Komite
6. Menganalisa hasil pencapaian pasien Peningkatan Mutu dan
indikator keselamatan pasien 4. Meminta data dan informasi yang Keselamatan Pasien
7. Membuat laporan periodik hasil berhubungan dengan keselamatan 4. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit pengolahan data dan informasi
pasien kerja di lingkungan RS Royal Prima yang berhubungan dengan
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan keselamatan pasien rumah sakit
kegiatan sosialisasi internal rumah 5. Bertanggung jawab dalam
sakit tentang pencapaian indikator pemberian informasi yang
keselamatan pasien berhubungan dengan kegiatan
9. Mendesimenasikan bahan keselamatan pasien rumah sakit
rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke
unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian, evaluasi dan
upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit
bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang
program Patient Safety dan
manajemen resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA
Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengumpulkan, mencatat dan
melaporkan data insiden
keselamatan pasien rumah sakit
kepada Ketua Sub Keselamatan
Pasien RS
2. Membantu melengkapi data yang
diperlukan bagi Bidang Investigasi
dalam menganalisis inisden
keselamatan pasien
3. Memantau pelaksanaan pencatatan
dan pelaporan insiden keselamatan
pasien disetiap unit rumah sakit
yang terkait pelayanan pasien
1. Bertanggung jawab terhadap
1. Meminta arahan dari ketua untuk
penyusunan laporan Insiden
melaksanakan tugas
Keselamatan Pasien
2. Melakukan koordinasi dengan unit
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan
– unit kerja di lingkungan RS.
hasil pemantauan insiden keselamatan
Royal Prima Medan terkait insiden
pasien dan kegiatan – kegiatan
keselamatan pasien (KTD, KNC,
keselamatan pasien lainnya kepada
KPC dan Sentinel)
Ketua Komite PMKP
3. Meminta data dan informasi yang
3. Bertanggung jawab terhadap
berhubungan dengan insiden
pengolahan data dan informasi yang
keselamatan pasien dari unit – unit
berhubungan dengan laporan data
kerja di RS Royal Prima Medan
keselamatan pasien

Bidang Investigasi

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan investigasi
terhadap insiden
keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk
mencari akar masalah dari
insiden keselamatan
pasien
3. Mengusulkan tindak
lanjut dari hasil analisis
1. Meminta arahan dari ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit
kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan
terkait pelaksanaan investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien dan hal – hal
lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang
1. Bertanggungjawab terhadap
penyusunan laporan Investigasi
Insiden Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab melaporkan hasil
pelaksanaan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien kepada Ketua
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap
pengolahan data dan informasi yang
 insiden keselamatan
pasien
4. Melaporkan hasil
investigasi dan analisis
kepada Ketua Komite
PMKP
Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Uraian Tugas
1.
1. Menelaah kejadian insiden
keselamatan pasien 2.
2. Melakukan analisis untuk
mencari akar masalah dari
Insiden Keselamatan 3.
Pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut
dari hasil analisis serta
melakukan evaluasi
pelaksanaannya
4. Melaporkan hasil analisis 4.
kepada Ketua Komite
PMKP
berhubungan dengan pelaksanaan investigasi
terhadap insiden keselamatan pasien rumah
sakit dari unit – unit kerja di lingkungan RS.
Royal Prima Medan
Wewenang
Meminta arahan dari ketua untuk
melaksanakan tugas
Meminta laporan dan data – data yang
terkait dalam pelaksanaan analisis terhadap
insiden keselamatan pasien dari unit kerja
Melakukan koordinasi dengan unit – unit
kerja di lingkungan RS. Royal Prima
Medan terkait pelaksanaan analisis insiden
keselamatan pasien dan hal – hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit
Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan pelaksanaan analisis
terhadap insiden keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal Prima Medan
berhubungan dengan Investigasi
Insiden Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab untuk melaporkan
hasil pelaksanaan analisa insiden
keselamatan pasien dan kegiatan –
kegiatan keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite PMKP
2. Bertanggung jawab terhadap
pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan analisa insiden
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan analisa keselamatan pasien
rumah sakit
Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyiapkan materi pendidikan
berkelanjutan keselamatan
pasien bagi karyawan RS Royal
Prima
2. Menyiapkan undangan, absensi,
serta proposal kegiatan
pendidikan keselamatan pasien
bagi karyawan RS Royal Prima
1. Meminta arahan dari ketua untuk
melaksanakan pendidikan
keselamatan pasien di RS Royal
Prima
2. Melakukan koordinasi dengan
unit – unit kerja di lingkungan
RS. Royal Prima Medan terkait
pelaksanaan Diklat Keselamatan
Pasien
3. Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan
pelaksanaan Diklat Keselamatan
Pasien
4. Mengatur jadwal Diklat KPRS
1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi
berkelanjutan untuk mencegah terjadinya
insiden terhadap pasien di rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
data dan informasi yang berhubungan
dengan Diklat Keselamatan Pasien
3. Bertanggungjawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan Diklat keselamatan pasien rumah
sakit
4. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan
kegiatan-kegiatan keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua Komite PMKP

Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

No Indikator Judul Indikator
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin dan kimia darah)
2 Pelayanan Laboratorium
rawat inap
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat inap
4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent

5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian
6 Kesalahan penulisan resep di rawat inap
Nyaris Cedera (KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Indikator Area Manajerial
No Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi
1 Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
kebutuhan pasien
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
2
perundang-undangan
3 Manajemen Risiko
4 Manajemen penggunaan sumber daya
5 Harapan dan Kepuasan Pasien
6 Harapan dan Kepuasan Staf
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis
8 Manajemen Keuangan
9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam
24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients
having an acute myocardial infaction (AMI)
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-operasi elektif
dengan anestesi umum
Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah
selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis
Judul Indikator
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL. 5) ke
Dinas Kesehatan Kota Medan
Kejadian tertusuk jarum suntik
Utilisasi ruang VIP
Kepuasan pasien rawat inap
Kepuasan staf
Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan rawat jalan
Cost Recovery Rate
Edukasi Handhygiene
 menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
4 Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan
6 Pengurangan Risiko Jatuh
4. Indikator International Library
No Indikator
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
2 Nursing Sensitive Care (NSC)
3 Stroke (STK)
4 Children’s Asthma Care (CAC)
5 Pneumonia (PN)
Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap saat
pemasangan gelang
Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat dalam 24 jam
High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap
Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients
having an acute myocardial infaction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam
24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer (s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for
rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during
hospitalitation
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di
rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given to the patients who
smoke cigarettes and who are hospitalized for pneumonia
 Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan
kepada pasien – pasien yang merokok dan yang dirawat karena
pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Pencapaian
No Indikator Standar JUN- JUL- AGS- SEP- OKT- NOV- DES- JAN- FEB- MAR- APR- MEI-
16 16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17
Asesmen awal medis
lengkap dalam 24 jam
1 100% 99,25% 99,64% 99,38% 99,75% 99,79% 99,65% 100% 100% 100% 96,31% 98,50% 99,38%
pada pasien rawat
inap
Waktu tunggu
pemeriksaan ≤140
2 97% 97,50% 98% 98,90% 98,93% 99,56% 99,80% 100% 99,20% 99,50% 100% 100%
laboratorium rawat menit
inap
Waktu tunggu hasil
3 pelayanan thorax foto ≤3 jam 54% 64% 72,50% 78% 78% 87% 86,70% 85% 83% 86% 85% 92%
rawat inap
Kelengkapan
4 100% 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 95% 96% 100% 100%
informed consent
Pasien dengan acute
myocard infarction
(AMI) diberikan
5 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
aspirin dalam 24 jam
pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Kesalahan penulisan
6 0% 0,85% 0,74% 0,72% 0,75% 0,70% 0,68% 0,65% 0,62% 0,60% 0,50% 0,53% 0,49%
resep di rawat inap
 Kelengkapan
pengkajian pre
anestesi untuk pasien
7 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pra operasi elektif
dengan anestesi
umum
Reaksi transfusi
8 darah yang 100% 100% 100% 100% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dilaporkan
Kelengkapan
pengisian formulir
9 edukasi pasien dan 100% 95% 95,05% 95,88% 94,88% 95% 95% 97% 100% 98% 99% 98% 98%
keluarga setelah
selesai pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Kejadian Infeksi
≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi
≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Daerah Operasi
10 3. Kejadian Infeksi
≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Aliran Darah Primer
4. Kejadian
Ventilator Associated ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis ≤ 1,5% 0,93% 3.25% 0,93% 2,27% 3,58% 3,85% 3,00% 7,22% 3,12% 2,27% 2,13% 1,90%