LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

CEDERA KEPALA SEDANG

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari
setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya
(Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala
sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik
cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius.
Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi
penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma
dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit,
penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan
prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan
segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

2
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

1. Definisi
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal
dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan
pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,
2008).
Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia
lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera
kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon
terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK.

2. Etiologi
Etiologi / penyebab dan terjadinya Cedera Kepala adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan
di rumah, kecelakaan kerja, peluru yang menembus tulang tengkorak, kejatuhan atau jatuh dari
pohon, akibat kekerasan.

3
3. Patofisiologi
Derajat kerusakan yang terjadi pada penderita cedera kepala bergantung pada
kekuatan yang menimpa, makin besar kekuatan, makin parah kerusakan. Kekuatan
tersebut terbagi menjadi 2, yaitu pertama cedera setempat yang disebabkan oleh benda
tajam berkecepatan rendah yang dapat merusak fungsi neurologik pada tempat tertentu
karena benda atau fragmen tulang menembus dura. Kedua, cedera menyeluruh, yang
menyebabkan kerusakan terjadi waktu energi atau kekuatan diteruskan ke otak.
Karena neurofisiologis pernafasan sangant kompleks, kerusakan neurologist dapat
menimbulkan masalah pada beberapa tingkat. Beberapa lokasi pada hemisfer serebral
mengatur control volunter terhadap otot yang digunakan pada pernafasan, pada
sinkronisasi dan koordinasi serebelum pada upaya otot. Serebrum juga
mempunyai beberapa kontrol terhadap frekuensi dan irama pernafasan. Nucleus pada
pons dan area otak tengah dari batang otak mengatur otomatisasi pernafasan. Sel-sel pada
area ini bertanggunga jawab pada perubahan kecil dari pH dan kandungan oksigen sekitar
darah dan jaringan. Pusat ini dapat dicederai oleh peningkatan TIK dan hipoksia serta
oleh trauma langsung. Trauma serebral yang mengubah tingkat kesadaran biasanya
menimbulkan hipoventilasi alveolar karena nafas dangkal. Faktor ini akhirnya
menimbulkan gagal nafas, yang mengakibatkan laju mortalitas tinggi pasien dengan
cedera kepala, sedangkan pola pernafasan berbeda dapat diidentifikasi bila terdapat
disfungsi intracranial.
Akibat utama dari cedera otak dapat mempengaruhi gerakan tubuh. Hemisfer atau
hemiplegia dapat terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada area motorik otak. Selain itu,
pasien dapat mempunyai control volunter terhadap gerakan dalam menghadapi kesulitan
perawatan diri dn kehidupan sehari-hari yang berhubungan dengan postur, spastisitas,
atau kontraktur.
Gangguan area motorik dan sensorik dari hemisfer serebral akan merusak
kemampuan untuk mendeteksi adanya makanan pada sisi mulut yang dipengaruhi dan
untuk memanipulasinya dengan gerakan pipi dan lidah. Selain itu, refleks menelan dari
batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali.
Pasien dengan trauma serebral disertai gangguan kemampuan komunikasi bukan
terjadi secara tersendiri. Disfungsi ini paling sering menyebabkan kecacatan pada

4
 seseorang yang mengalami cedera kepala. Pasien yang telah mengalami trauma pada area
hemisfer serebral dominan

4. Tanda dan Gejala

Gejala-gejala yang muncul pada cedera lokal tergantung pada jumlah dan distribusi
cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, bisanya menunjukkan adanya fraktur.
a. Fraktur Kubah Kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan atas alasan ini
diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar-x.
b. Fraktur dasar tengkorak :
Cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah
telinga di tulang temporal, dimana dapat menimbulkan tnda seperti :
1) Hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva
2) Ekimosis atau memar, mungkin terlihat diatas mastoid (battle sign)
c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.
d. Penurunan kesadaran
e. Nyeri kepala
f. Mual, muntah
g. Brill Hematom
h. Pingsan

5
5. Klasifikasi Cedera Kepala
Adapun pembagian / pengklasifikasian cedera kepala (Arief Mansjoer, 2000 : hal 3) adalah :
a. Berdasarkan mekanisme cedera
Berdasarkan adanya penetrasi durameter, cedera kepala dibagi menjadi :
1) Trauma tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), dan kecepaan rendah (terjatuh,
dipukul).
2) Trauma tembus : luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya)
b. Berdasarkan Keparahan cedera
1) Cedera Kepala Ringan (CKR) : GCS 13-15
2) Cedera Kepala Sedang (CKS) : GCS 9-12
3) Cedera Kepala Berat (CKB) : GCS 3-8
c. Berdasarkan Morfologi
1) Fraktur tengkorak :
a) Kranium : linear/stelatum: depresi/non depresi; terbuka/tertutup
b) Basis : dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan/tanpa kelumpuhan nervus
VII (Nervus Facialis)
2) Lesi Intrakranial :
a) Fokal : epidural, subdural, intraserebral
b) Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonall difus
Sedangkan menurut Brunner & Suddarth (2002), pengklasifikasian cedera kepala
berdasarkan Cedera spesifik pada otak kepala dibagi :
a. Komosio
Komosio serebral setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi neurologik sementara
tanpa kerusakan struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri
dalam waktu yang berakhir selama beberapa menit. Getaran otak sedikit saja hanya akan
menimbulkan pusing atau berkunang-kunang, atau dapat juga kehilangan kesadaran komplet
sewaktu.
b. Kontusio
Kontusio serebral merupakan cedera kepala berat, dimana otak mengalami memar,
dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri.
Gejala akan muncul dan lebih khas. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah,

6
 pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat. Sering terjadi defekasi dan berkemih tanpa
disadari. Pasien dapat diusahakan bangun tetapi segera masuk dalam keadaan tidak sadar.
c. Hematome intracranial
1) Hematom Epidural
Setelah cedera kepala, darah berkumpul didalam ruang epidural (ekstradural) diantara
tengkorak dan dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang
menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak, dimana arteri ini berada di antara dura
dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini
menyebabkan penekanan pada otak. Tanda dan gejala klasik terdiri dari penurunan kesadaran
ringan pada waktu terjadi benturan diikuti oleh periode lucid (pikiran jernih) dari beberapa
menit sampai beberapa jam. Pasien dengan hematoma epidural membentuk suatu kelompok
yang dapat dikategorikan sebagai “talk” and “die”.
2) Hematom Subdural
Hematom subdural adalah pengumpulan darah di antara dura dan dasar otak, suatu ruang
ini pada keadaan normal diisi oleh cairan. Paling sering disebabkan oleh trauma, tetapi juga
terjadi kecenderungan perdarahan yang serius dan aneurisma. Hemoragi subdural lebih sering
terjadi pada vena dan merupakan akibat terputusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani
ruang subdural
a)Hematoma Subdural Akut
Trauma yang merobek duramater dan arachnoid sehingga darah dan CSS masuk ke dalam
ruang subdural. Gangguan neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan
herniasi batang otak. Keadaan ini menimbulkan berhentinya pernafasan dan hilangnya kontrol
denyut nadi dan tekanan darah. Cedera ini menunjukkan gejala dalam 24 – 48 jam setelah
trauma. Diagnosis dibuat dengan arteriogram karotis dan echoensefalogram / CT Scan.
Pengobatan terutama tindakan bedah.
b) Hematoma Subdural Subakut
Perdarahan ini menyebabkan defisit neurologik yang bermakna dalam waktu lebih dari 48
jam. Peningkatan tekanan intra kranial disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan
herniasi ulkus / sentral dan melengkapi tanda – tanda neurologik dari kompresi batang otak.
Pengobatan ini dengan pengangkatan bekuan darah.

7
 c) Hematoma subdural Kronik
Timbulnya gejala ini pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan, dan tahun setelah
cedera pertama. Perluasan ini massa terjadi pada kebocoran kapiler lambat. Gejala umum
meliputi sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, dan kadang -kadang disfasia. Diagnosis
dibuat dengan arteriografi. Pada klien dengan hematoma kecil tanpa tanda–tanda neurologik,
maka tindakan pengobatan yang terbaik adalah melakukan pemantauan ketat. Sedangkan klien
dengan gangguan neurologik yang progresif dan gejala kelemahan, cara pengobatan yang terbaik
adalah pembedahan.

3) Hemoragi intraserebral
Hemoragi intraserebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi biasanya
terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil. Hemoragi
ini di dalam otak mungkin juga diakibatkan oleh hipertensi sistemik, yang menyebabkan
degenerasi dan ruptur pembuluh darah; rupture kantung aneurisma; anomali vaskuler; tumor
intracranial; penyebab sistemik, termasuk gangguan perdarahan seperti leukemia, hemofilia,
anemia aplastik, dan trombositopenia.

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT Scan Kepala
Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan
otak. Pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemik/ infark mungkin tidak
terdeteksi dalam 24-72 jam pascatrauma.
b. MRI
Sama dengan skan CT dengan/ tanpa menggunakan kontras.
c. Angiografi
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema,
perdarahan, dan trauma.
d. EEG
Untuk memperlihatkan keberdaan atau berkembangnya gelombang patologis

8
e. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur garis tengah
(karena perdarahan, edema), adanya fragmrn tulang
f. BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak
g. PET (Positron Emission Tomography)
Menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak
h. Pungsi Lumbal, CSS
Dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subaraknoid
i. GDA (Gas Darah Arteri)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK
j. Kimia / elektrolit darah
Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK / perubahan mental
k. Pemeriksaan Toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran
l. Kadar antikonvulsan darah
Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

7. Penatalaksanaan
a. Pedoman Resusitasi dan Penilaian awal
1) Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang
servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang gudel bila dapat
ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
2) Menilai Pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas spontas atau tidak. Jika tidak, beri oksigen melalui
masker oksigen. Jika pasien bernafas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti
penumotorak, pneumotoraks tensif.
3) Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan
arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada. Ukur dan catat

9
 frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat pemantau atau EKG. Pasang jalur
intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap ureum,
elektrolit, glukosa dan AGD, serta berikan cairan koloid.
4) Obati Kejang
sif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg
intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak
berhasil dapat diberikan penitoin 15 mg/kg BB diberikan intravena perlahan-lahan dengan
kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.
5) Menilai tingkat keparahan
a) Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
13-15 (sadar penuh, atentif, dan orientif); tidak ada kehilangan kesadaran; tidak ada
intoksikasi alcohol atau obat terlarang; pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan pusing; pasien
tidak menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala.
b) Cedara kepala sedang (kelompok resiko sedang)
GCS 9-12 (konfusi, letargi, stupor); konkusi amnesia pasca trauma; muntah; tanda
kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea
cairan serebrospinal).
c) Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)
GCS 3-8 (koma), penurunan derajat kesadaran secara progresif; tanda neurologist fokal;
cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.

b. Pedoman penatalaksanaan
1) Pada semua pasien dengan cedera kepala dan / atau leher, lakukan foto tulang belakang
servikal (proyeksi antero – posteriol, lateral, dan adontoid), kolar servikal baru dilepas setelah
dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal.
2) Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut :
a) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan Ringer Laktat :
cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan
cairan ini tidak menanbah edema serebri.

10
b) Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah,
glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining
toksikologi dan kadar alcohol bila perlu.
c) Lakukan CT Scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak diperlukan jika CT Scan
dilakukan, karena CT scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera
ringan , sedang atau berat, harus dievaluasi adanya :
(a). Hematoma Epidural,
(b). Darah dalam subarachnoid dan intraventrikal
(c). Kontusio dan perdarahan jaringan
(d). Obliterasi sisterna perimesensefalik
(e). Fraktur kranium, cairan dalam sinus dan pneumosefalus.

d) Lakukan MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
e) Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
f) X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan,
edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
g) CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
h) ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
i) Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrakranial (Musliha, 2010).

3) Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan
tindakan berikut ini :
a) Elevasi kepala 300
b) Hiperventilasi
c) Berikan manitol 20% 1 gram / kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat
diberikan 4-6 jam kamudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48
jam pertama
d) Pasang kateter foley

11
 e) Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematom epidural besar, hematom
subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi > 1 diploe)

4) Penatalaksanaan khusus
a) Cedera kepala ringan : Pasien dengan cedera kepala ringan ini umumnya dapat dipulangkan
ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT scan bila memenuhi kriteria berikut :
(1). Hasil pemeriksaan neurologist (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas
normal
(2). Foto servikal jelas normal
(3). Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama,
dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala
perburukan.
Sedangkan criteria perawatan di rumah sakit adalah :
(1). Adanya darah intrakrnial atau fraktur atau fraktur yang tampak pada CT Scan
(2). Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun
(3). Adanya tanda atau gejala neurologist fokal
(4). Intoksikasi obat atau alcohol
(5). Adanya penyakit medis komorbid yang nyata
(6). Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah
b) Cedera kepala sedang : pasien yang menderita konkusi otak (komosio otak), dengan skala
koma Glasgow 15 (sadar penuh, orientasi baik dan mengikuti perintah) dan CT Scan normal,
tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah, meskipun terdapat
nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia. Resiko timbulnya lesi intracranial lanjut
yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.
c) Cedera kepala berat : penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat
intensif. Hal yang harus diperhatikan pada pasien dengan cedera kepala berat adalah :
(1).Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi
(2).Monitor tekanan darah : karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepala akut,
maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan untuk menghindari hipotensi (<70 mmHg)
dan hipertensi (>130 mmHg). Hipertensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan
hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri.

12
 (3).Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien dengan skor GCS <8, bila
memungkinkan
(4).Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (salin normal atau ringer laktat) yang
diberikan kekpada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salin
0,45% atau dekstrose 5% harus diberikan sesegera mungkin.
(5).Nutrisi : cedera kepala berat menimbulkan respon hipermetabolik dan katabolic, dengan
keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Pemberian makanan enteral melalui pipa
nasogatrik harus diberikan sesegera mungkin
(6).Temperatur badan : demam dapat mengakserbasi cedera otak.
(7).Anti kejang : fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus intravena, kemudia 300 mg/hari intravena.
(8).Steroid : tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat
meningkatkan resiko infeksi, hiperglikemi dan komplikasi lain.
(9).Antibiotik : penggunaan antibiotic rutin untuk profilaksis pada pasien dengan cedera kepala
terbuka masih controversial. Golongan penisilin dapat mengurangi resiko meningitis.

Penatalaksanaan umum adalah:

1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 %
atau gliserol 10 %.

13
 5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan
apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak. Pada trauma berat,
hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama,
ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya
bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein
tergantung nilai urea.

8. Komplikasi
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematom intracranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak. (Brunner & Suddarth, 2002 : hal. 2215)
a. Edema serebral dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena ketidaknmampuan
tengkorak utuh untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak
diakibatkan dari trauma.
b. Herniasi otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui atau terhadap
struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, kerusakan otak ireversibel, dan
kematian.
c. Defisit neurologik dn psikologik
d. Infeksi sistemik (pneumoni, infeksi saluran kemih, septicemia)
e. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak)
f. Osifikasi heterotopik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang berat badan)
Menurut Arief Mansjoer (2000), komplikasi dari cedera kepala berat, yaitu:
a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi
pada 2-6 % pasien dengan cedera kepala tertutup.
b. Fistel karotis kavernosus ditandai dengan trias gejala: eksolftalmus, kemosis, dan bruit
orbita, dapat segera timbul atau beberapa hari setelah cedera.
c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.
d. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dini(minggu pertama) atau lanjut
(setelah satu minggu).

14
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur
mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan
“chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus
diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.

b. Breathing dan ventilation

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan
karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru,
dinding dada dan diafragma.

c. Circulation dan hemorrhage control

1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi
mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan

d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

e. Exposure dan Environment control

Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.

2. Secondary Survey
a. Fokus assessment

15
 b. Head to toe assessment

II. Pengkajian
Pengkajian merupakan pengumpulan data yang sistematis untuk menentukan status kesehatan
pasien dan untuk mengidentifikasi semua masalah kesehatan yang actual atau potensial. (Brunner
& Suddarth, 2002 : hal. 32)
Adapun pengkajian pada klien dengan trauma kepala (Marlyn E. Doenges. 2000 : hal. 270)
adalah :
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegi, ataksia cara berjalan
tidak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma ortopedi), kehilangan tonus
otot, otot aspastik
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardi, tachycardi, disrhitmia).
c. Integritas Ego
Gejala : perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsive
d. Eliminasi
Gejala : incontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
e. Makanan / Cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami, perubahan selera
Tanda : muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)
f. Neuro Sensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,
tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada eksremitas
Tanda : perubahan kesadaran bias sampai koma, perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi / tingkah
laku dan memori), perubahan pupil, deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti,
kehilangan pengindraan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak simetris, genggaman

16
 lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese,
quadraplegi, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan
dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi.

g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya
anda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah
tidak bisa beristirahat, merintih..
f. Pernapasan
Tanda : perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi,
stridor, tersedak, ronki, mengi positif.
g. Keamanan
Gejala : trauma baru / trauma karena kecelakaan
Tanda : fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit ; laserasi, abrasi, perubahan
warna, seperti “racoon eyes”, tanda battle di sekitar telinga, adanya aliran (drainase) dari
telinga / hidung, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan
secara umum mengalami paralise, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh
h. Interaksi Sosial
Tanda : afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria,
anomia.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan
spesifik klien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Marilynn E. Doenges.
2000 : hal. 8)
Adapun Diagnosa Keperawatan yang dapat ditemukan pada pasien dengan cedera kepala
(Merilynn E. Doenges, 2000 : hal 273.)
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh
SOL (hemoragi, hematome) ; edema serebral (respons local atau umum pada cedera,
perubahan metabolic, takar lajak obat / alcohol) ; penurunan TD sistemik / hipoksia
(hipovolemia, distrimia jantung).

17
 2. Resiko tinggi terhadap pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pasa pusat pernafasan otak), kerusakan persepsi atau kognitif,
obstruksi trakeobronkial
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi
dan / atau integrasi (tauma atau deficit neurologist)
4. Perubahan proses fikir berhubungan dengan perubahan fisiologis ; konflik psikologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif,
penurunan kekuatan / tahanan, terapi pembatasan / kewaspadaan keamanan, missal tirah
baring, imobilisasi.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur
invasive, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kekurangan nutrisi, respons inflamasi
tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas system tertutup (kebocoran CSS)
7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan tingkat kesadaran),
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik
8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasuional,
ketidakpastian tentang hasil / harapan
9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurang pemajanan, tidak mengenal informasi / sumber-sumber, kurang mengingat /
keterbatasan kognitif.
10. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
11. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

Intervensi Keperawatan

No. Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi Setelah 1. Kaji status status mengkaji adanya

jaringan serebral diberikannya neurologis yang kecenderungan pada
berhubungan tindakan berhubungan dengan tanda- tingkat kesadaran dan
dengan keperawatan tanda TIK; terutama GCS. potensial peningkatan TIK

18
penghentian aliran selama 2 hari dan bermanfaat dalam
darah oleh SOL perfusi jaringan menentukan lokasi,
(hemoragi, menjadi adekuat perluasan dan
hematome) ; edema 2. Monitor tanda-tanda vital perkembangan kerusakan
serebral (respons Kriteria Hasil : setiap jam sampai keadaan SSP.
local atau umum tanda-tanda vital klien stabil.
pada cedera, dalam batas Normalnya autoregulasi
perubahan normal ( TD, mempertahankan aliran
metabolic, takar nadi, RR, dan 3. Naikkan kepala dengan darah otak yang konstan
lajak obat / alcohol) suhu tubuh), sudut 15o-45o tanpa bantal pada sat ada fluktuasi
pupil isokor,klien dan posisi netral. tekanan darah sistemik.

4. Monitor asupan setiap Meningkatkan aliran balik

delapan jam sekali. vena dari kepala, sehingga
akan mengurangi kongesti
dan edema.

5. Kolaborasi dengan tim Pembatasan cairan

medis dalam pemberian mungkin diperlukan untuk
obat-obatan anti edema menurunkan edema
seperti manitol, gliserol dan serebral.
lasix.
6. Berikan oksigen sesuai Dapat digunakan pada fase
program terapy. akut untuk menurunkan air
dari sel otak, menurunkan
edema otak dan TIK.

Menurunkan hipoksemia
yang dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume
darah serebral yang

19
 meningkatkan TIK.

2. Resiko tinggi Setelah 1. Kaji kecepatan, perubahan dapat

terhadap pola nafas diberikantindakan kedalaman, frekuensi, irama menandakan awitan
tak efektif keperawatan dan bunyi napas. komplikasi pulmonal atau
berhubungan selama 2 hari menandakan luasnya
dengan kerusakan pola nafas keterlibatan otak.
neurovaskuler menjadi efektif Atur posisi klien dengan
(cedera pasa pusat Kriteria hasil : posisi semi fowler (15o –
pernafasan otak), polsa nafas dalam 2. Atur posisi klien dengan 45o).
kerusakan persepsi batas normal 16- posisi semi fowler (15o –
atau kognitif, 20 x/menit, 45o). Penghisapan biasanya
obstruksi iramanya teratur dibutuhkan jika klien koma
trakeobronkial tidak ada tridor atau dalam keadaan
ronchi dan imobilisasi dan tidak dapat
wheezing, 3. Lakukan penghisapan memberikan jalan
gerakan dada lendir dengan hati-hati napasnya sendiri.
simetris. selama 10-15 detik. Catat
sifat, warna dan bau Mencegah / menurunkan
sekret. Lakukan bila tidak atelektasis
ada retak pada tulang
basal dan robekan dural.
3. Anjurkan klien latihan
napas dalam apabila sudah
sadar.
4. Lakukan kolaborasi untukmencegah terjadinya
dengan tim medis dalam komplikasi
pemberian terapi.
untuk mencegah terjadinya
komplikasi
3. Perubahan persepsi Setelah diberikan 1. Kaji respon sensoris informasi penting untuk

20
sensori tidakan terhadap raba/sentuhan, keamanan klien
berhubungan keperawatan panas atau dingin, tajam
dengan perubahan selama 2 hari dan tumpul dan catat
persepsi sensori, persepsi sensori perubahan-perubahan
transmisi dan / atau dapat kembali yang terjadi.
integrasi (tauma normal 2. Kaji persepsi klien, beri membantu klien untuk
atau deficit komplikasi dapat umpan balik dan memisahkan pada realitas
neurologist) dicegah dan atau koreksi kemampuan dari perubahan persepsi.
seminimal klien berorientasi
mungkin tidak terhadap orang, tempat
terjadi. dan waktu.
Kriteria hasil : 3. Berikan stimulus yang pilihan masukan sensorik
tingkat kesadaran berarti saat penurunan secara cermat bermanfaat
normal, fungsi kesadaran sampai untuk menstimulasi klien
alat alat indra kembalinya fungsi koma dengan baik selama
baik, klien persepsi yang maksimal. melatih kembali fungsi
kooperatif kognitifnya.
kembalin dan
dapat berorientasi
terhadap orang,
tempat dan 4. Berbicaralah dengan
waktu. klien tenang, lembut dan menurunkan frustasi yang
menggunakan kalimat berhubungan dengan
yang sederhana. perubahan kemampuan /
5. Berikan pengamanan pola respons yang
klien dengan memanjang.
pengamanan sisi tempat gangguan pengambilan
tidur, bantu latihan jalan keputusan, gangguan
dan lindungi dari cedera. keseimbangan dan
penurunan sensorik
6. Kaji kemampuan berfikir meningkatkan resiko

21
 dengan menanyakan terjadinya trauma pada
nama dan orientasi klien.
terhadap lingkungan
sekitar. fungsi serebral bagian atas
biasanya terpengaruh lebih
7. Kaji perhatian dan cara dulu oleh adanya gangguan
klien mengalihkan sirkulasi, oksigenasi.
perhatiannya dan catat
tingkat cemas.
respons individu mungkin
berubah-ubah namun
umumnya seperti emosi
yang labil, frustasi, apatis
dan muncul tingkah laku
impulsif selama proses
penyembuhan dari trauma
kepala.
8. Berikan penjelasan pada
keluarga/klien tentang membantu klien untuk
perubahan berfikir klien memisahkan pada realitas
dan rencana keperawatan. dari perubahan persepsi.
9. Ajarkan tehnik relaksasi,
jangan berikan tantangan menurunkan frustasi yang
berfikir keras dan beri berhubungan dengan
aktivitas sesuai perubahan kemampuan
kemampuan. pola respon yang
menunjang

22
4. Perubahan proses Setelah diberika 1. Kaji tingkat perhatian, untuk berkonsentrasi
fikir berhubungan tindakan kebingungan, dan catat mungkin memendek secara
dengan perubahan keperawatan tingkat ancietas pasien tajam yang menyebabkan
fisiologis ; konflik selama 2 hari dan merupakan potensi
psikologis tidak terjadi terhadap terjadinya ansietas
perubahan proses yang mempengaruhi proses
fikir berfikir
Kriteia hasil :
melkaukan 2. Pastikan orang-orang
kembali orientasi terdekat untuk masa pemulihan cedera
mental dan ealitas membandingkan kepala meliputi fase
adanya, kepribadian / tingkah agitasi, respons marah, dan
mengenali laku pasien sebelum berbicara / proses fikir
adanya mengalami trauma yang kacau
perubahan dengan respon pasien
berfikir atau sekarang orientaasi realitas yang
perilaku, terstruktur dapat
berpartisipasi menurunkan reaksi
dalam aturan perlawanan pasien sendiri
terapeutik.
3. Usahakan untuk
menghadirkan realitas
secara konsisten dan pengutan terhadap tingkah
jelas, hindari pikiran- laku yang positif, mungkin
pikiran yang tidak bermanfaat dalam proses
masuk akal belajar struktur internal.
4. Tingkatkan sosialisasi
dalam batas-batas yang
wajar asietas dapat
mengakibatkan kehilangan
5. Hindari meninggalkan control dan meningkatkan

23
 pasien sendirian ketika kepanikan.
mengalami agitasi,
gelisah, atau berontak Dukungan dapat
memberikan ketenangan
yang menurunkan ansietas
dan resiko terjadinya
trauma

5. Kerusakan Setelah diberikan 1. Kaji kemampuan Rasional: dapat

mobilitas fisik tindakan mobilisasi. mengidentifikasi tingkat
berhubungan keperrawatan 2. Kaji derajat ketergantungan klien.
dengan kerusakan selama 2 hari ketergantungan klien Rasional : Untuk
persepsi atau mampu dengan menggunakan mengetahui derajat
kognitif, penurunan melakukan skala ketergantungan. ketergantungan klien :
kekuatan / tahanan, aktivitas fisik, 3. Klien mandiri
terapi pembatasan / tidak terjadi luka (1) : Klien memerlukan
kewaspadaan decubitus bantuan minimal Untuk mengetahui derajat
keamanan, missal Kriteria hasil : (2) : Klien memerlukan ketergantungan klien
tirah baring, klien kembali bantuan sedang,
imobilisasi. pulih pasca akut pengawasan dan
dan gerak, pengarahan

24
mampu (3) : Memerlukan bantuan
melakukan terus menerus dan
aktivitas ringan memerlukan alat Bantu
dan tahap (4) : Memerlukan bantuan
rehabilitasi sesuai total
dengan 4. Atur posisi klien dan
kemmapuan. ubahlah secara teratur
tiap dua jam sekali bila perubahan posisi secara
tidak ada kejang. teratur dapat
5. Bantu klien dalam meningkatkan dan
gerakan-gerakan kecil mencegah adanya
secara pasif apabila penekanan pada organ
kesadaran menurun dan yang menonjol.
secara aktif bila klien mempertahankan fungsi
kooperatif. sendi dan mencegah
6. Observasi/kaji penurunan tonus otak.
kemampuan gerakan
motorik, keseimbangan,
koordinasi gerakan dan
tonus otot. mengidentifikasi kekuatan
7. Lakukan massage, / kelemahan dan dapat
perawatan kulit dan jaga memberikan informasi
kebersihan alat tenun. mengenai pemulihan.
8. Berikan motivasi dan
latihan pada klien dalam meningkatkan sirkulasi
memenuhi kebutuhan intensitas kulit dan
sesuai kebutuhan. integritas kulit
9. Pantau pola – pola
eliminasi dan bantu meminimalkan atrofi otot,
untuk dapat berdefekasi meningkatkan sirkulasi,
secara teratur membantu mencegah

25
 10. Lakukan kolaborasi kontraktur.
dengan tim kesehatan
lain (fisioterapy). Defekasi adalah kebutuhan
poko dan untuk mencegah
komplikasi

program yang khusus dapat

dikembangkan untuk
menemukan kebutuhan
yang berarti / menjaga
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi
dan kekuatan.
6. Resiko tinggi Setelah diberikan 1. Lakukan cuci tangan cara pertama untuk
terhadap infeksi tindakan sebelum dan sesudah menghindari terjadinya
berhubungan keperawatan melakukan tindakan infeksi nasokomial.
dengan jaringan selama 2 hari perawatan secara septik dan
trauma, kulit rusak, tidak terjadi aseptik.
prosedur invasive, infeksi 2. Monitor suhu tubuh dan
penurunan kerja Kriteria hasil : penurunan kesadaran. dapat mengidentifikasikan
silia, stasis cairan tidak terdapatnya perkembangan sepsis yang
tubuh, kekurangan tanda-tanda selanjutnya memerlukan
nutrisi, respons infeki (rubor, 3. Observasi daerah kulit evaluasi atau tindakan
inflamasi tertekan dolor, yang mengalami kerusakan, dengan segera
(penggunaan color,disfungsiole daerah invasive, dan tanda- Deteksi dini
steroid), perubahan sa, tumor) tanda inflamasi / infeksi perkembangan infeksi
integritas system 4. Berikan perawatan memungkinkan untuk
tertutup (kebocoran perineal (cateter), infuse, melakukan pencegahan
CSS) pertahankan integritas
5. Lakukan perawatan luka menurunkan kemungkinan

26
 dang anti balutan sesuai terjadinya pertumbuhan
indikasi bakteri atau infeksi yang
merambah naik
6. Pantau suhu tubuh sejumlah drainase serosa
secara teratur menuntut penggantian
dengan sering untuk
7. Kolaborasi dengan tim menurunkan iritasi kulit
medis dalam pemberian dan potensial infeksi
antibiotik. Peningkatan suhu tubuh
mengindikasikan tanda –
tanda infeksi dan perlu
tindakan segera
terapi profitaktik dapat
digunakan pada klien yang
mengalami trauma untuk
menurunkan resiko
terjadinya infeksi
nasokomial.

7. Resiko tinggi Setelah diberikan 1. Kaji kemampuan Rasional: kelemahan otot

terhadap perubahan tindakan mengunyah, menelan, dan refleks yang hipoaktif/
nutrisi kurang dari keperawatan reflek batuk dan hiperaktif dapat
kebutuhan tubuh selama 2 hari pengeluaran sekret. mengidentifikasikan
berhubungan kekurangan kebutuhan akan metode
dengan perubahan nutrisi tidak 2. Auskultasi bising usus makan alternatif
kemampuan untuk terjadi dan catat bila terjadi kelemahan otot dan
mencerna nutrient Keirteria hasil : B penurunan bising usus. hilangnya peristaltik usus
(penurunan tingkat klien normal, merupakan tanda bahwa
kesadaran), tanda-tanda fungsi defekasi hilang
kelemahan otot kekurangan yang kemudian
yang diperlukan nutrisi tidak ada, berhubungan dengan

27
 untuk mengunyah, HB tidak kurang kehilangan persyarafan
menelan, status dari 10gr%. parasimpatik usus besar
3. Timbang berat badan. dengan tiba-tiba.
Rasional: mengkaji
keefektifan aturan diet. kelemahan otot dan
hilangnya peristaltik usus
merupakan tanda bahwa
fungsi defekasi hilang
yang kemudian
berhubungan dengan
4. Berikan makanan dalam kehilangan persyarafan
porsi sedikit tapi sering parasimpatik usus besar
baik melalui NGT dengan tiba-tiba.
maupun oral.
5. Tinggikan kepala klien dapat diberikan jika klien
ketika makan dan buat tidak mampu untuk
posisi miring dan netral menelan.
setelah makan.
6. Lakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan latihan sedang membantu
untuk pemeriksaan HB, dalam mempertahankan
Albumin, protein total tonus otot / berat badan
dan globulin. dan melawan depresi.
pengobatan masalah dasar
tidak terjadi tanpa
perbaikan status nutrisi.

8. Perubahan proses Setelah diberikan 1. Catat bagian-bagian dari menentukan adanya

keluarga tindakan unit keluarga, keberadaan / sumber keluarga dan
berhubungan keperawatn keterlibatan sistem mengidentifikasi hal-hal
dengan transisi dan selama 2 hari pendukung yang diperlukan

28
 krisis situasuional, tidak terjadi 2. Anjurkan keluarga untuk
ketidakpastian perubahan proses mengungkapkan hal-hal Pengungkapan tentang rasa
tentang hasil / keluarga yang menjadi perhatiannya takut secara terbuka dapat
harapan Keriteria hasil : tentang keseriusan kondisi menurunkan ansietas dan
mulai kesehatan meningkatkan koping
mengekspresikan 3. Evaluasi harapan keluarga terhadap realitas
perasaan dengan / tujuan keluarga keluarga mungkin percaya
bebas dan tepat, bahwa pasien akan sembuh
mendorong orang dan hidup, rehabilitasi
yang sakit unruk akan sangat dibutuhkan
menuju untuk pengobatannya.
kemandirian. Walaupun informasinya
4. Kaji kekuatan yang akurat, harapan dapat tidak
dimiliki, seperti apakah terwujud.
usaha pengambilan mungkin memerlukan
keputusan bermanfaat atau bantuan untuk
malah tidak ada gunanya memfokuskan kekuatan
agar menjadi efektif /
5. Tentukan dan anjurkan meningkatkan koping
penggunaan cara-cara
koping tingkah laku yang
cukup berhasil berfokus pada kekuatas dan
sebelumnya dilakukan pengutan kemampuan
khusus untuk menghadapi
krisis saat sekarang ini.

9. Kurang Setelah diberikan 1. Evaluasi kemampuan memungkinkan untuk

pengetahuan tindakan dan kesiapan untuk menyampaikan bahan yang
mengenai kondisi keperawatn belajar dari klien didasarkan atas kebutuhan
dan kebutuhan selama 2 hari juga keluarganya. klien secara individual.
pengobatan penegtahuan 2. Berikan kembali membantu dalam

29
 berhubungan klien dan informasi yang menciptakan harapan yang
dengan kurang keluarga berhubungan dengan realistis dan meningkatkan
pemajanan, tidak meningkat proses trauma dan pemahaman pada keadaan
mengenal informasi Kriteria hasil : pengaruh sesudahnya. saat ini dan kebutuhannya.
/ sumber-sumber, klien dan 3. Berikan kembali aktivitas, pembatasan,
kurang mengingat / keluarga penguatan terhadap pengobatan/ kebutuhan
keterbatasan beradaptasi pengobatan yang terapi yang diberikan atas
kognitif. dalam proses diberikan sekarang. dasar pendekatan antar
belajar, disiplin evaluasi amat
mengungkapkan penting untuk
pemahaman 4. Diskusikan rencana perkembangan pemulihan.
tentang untuk memenuhi berbagai tingkat bantuan
kondisi,aturan kebutuhan perawatan mungkin perlu
pengobatan dan diri. direncanakan yang
potensial 5. Rujuk / tegaskan didasarkan atas kebutuhan
komplikasi. kembali pentingnya yang individual.
melakukan evaluasi kerja keras akhirnya
dengan tim rehabilitasi. menghasilkan defisit
neurologis dan
kemampuan klien untuk
memulai gaya hidup baru/
produktif.
10. Neri berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara Untuk menegtahui tingkat
dengan agen injury Asuhan komprehensif (lokasi, keparahan nyeri yang
fisik keperawatan karakteristik, durasi, dirasa
selama 2 hari frekuensi, kualitas dan
tingkat faktor presipitasi).
kenyamanan 2. Observasi reaksi
klien meningkat, nonverbal dari Kenyamanan dapat
nyeri ketidaknyamanan. mempenagruhi
terkontrol dg 3. Gunakan teknik kesembuhan pasien

30
 KH: komunikasi terapeutik Pasien akan terbuka jika
-Klien untuk mengetahui sudah merasa trust
melaporkan nyeri pengalaman nyeri klien
berkurang dg sebelumnya.
scala nyeri 2-3 4. Kontrol faktor
-Ekspresi wajah lingkungan yang Lingkungan yang tenang
tenang mempengaruhi nyeri dapat membantu untuk
-klien dapat seperti suhu ruangan, memenuhi kebutuhan
istirahat dan tidur pencahayaan, kebisingan. istirahat
-v/s dbn 5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
6. Pilih dan lakukan Agar nyeri tidak
penanganan nyeri meningkat
(farmakologis/non
farmakologis). Untuk mengurangi rasa
7. Ajarkan teknik non nyeri pasien yang
farmakologis (relaksasi, dirasakan saat ini
distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri..
8. Kolaborasi untuk Lebih sederhana, dan dapa
pemberian analgetik mengurangi penggunaan
farmakologi

Agar neri cepat tertangani

dalam jangka cepat

11. Deficit self 1. Monitor kemampuan Untuk menilai sejauh

care Setelah dilakukan
pasien terhadap perawatan
berhubungan tindakan mana keammpuan pasien
diri yang mandiri
dengan kelemahan keperawatan 2. Monitor kebutuhan akan Agarkebutuhan pasien
personal hygiene,
fisik/ penurunan selama 2 hari tetap terpenuhi
berpakaian, toileting dan

31
kesadaran klien dan makan, berhias
keluarga dapat
merawat diri : 3. Bantu klien dalam Memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhannya
dengan kritria : pasien yang tidak dapat
sehari-hari.
-kebutuhan klien dilakukan secara mandiri
3. Anjurkan klien untuk
sehari-hari Agar pasien tetap dapat
melakukan aktivitas
terpenuhi sehari-hari sesuai melakukan aktivitasnya
kemampuannya
(makan, seperti sebelumnya
berpakaian, 4. Pertahankan aktivitas Agar pasien nyaman, dan
perawatan diri secara
toileting, berhias, rutin mencegah terjadinya
hygiene, oral infeksi nasokomial
higiene) 5. Dorong untuk melakukan Agar adanya kemajuan
secara mandiri tapi beri
-klien bersih dan pada pasien sehingga dapat
bantuan ketika klien tidak
tidak bau. mampu melakukannya. melaukukannya secara
madniri
6. Anjurkan keluarga untuk
ikutserta dalam
Agar adanya partisipasi
memenuhi ADL klien
dan dorongan dari keluarga
teradap kesembuhan pasien

32
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perwatan Pasien, Edisi 3. (Alih bahasa oleh : I Made
Kariasa, dkk). Jakarta : EGC.
Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Perawatan : Konsep dan Praktek. Jakarta : Salemba
Medika
Smeltzer, Suzanna C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart.
(Alih bahasa Agung Waluyo), Edisi 8. Jakarta: EGC.
Brunner & Suddarth (2001). Keperawatan medical bedah edisi 8. vol 2. EGC Jakarta.

Pearse Evelyn C, (2002), Anatomi Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia Jakarta.

Pierce A. Grace & Neil R. Borley, (2006). Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga

33