SURAT PERNYATAAN

TANGGUNGJAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI/INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................
Organisasi/Instansi : ...............................................................................
Alamat Kantor : ...............................................................................
...............................................................................
No. HP/email : ...............................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas

nama........................................................................ adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
Saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Sukabumi, ................................ 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(...................................................)