Marabahan, 8 Mei 2018

KEPADA
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan
Kabupaten Barito Kuala
Di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I.DATA PEGAWAI
Nama Asliah NIP 19620509 199203 2 005
Jabatan Kasubbag Umpeg Masa Kerja 26 Thn
Unit Kerja Badan Pengelolaan Pajak dan Retribusi Daerah Kabupaten Barito
Kuala
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting √ 6.Cuti di Luar
Tanggungan Negara
III.ALASAN CUTI
Melaksanaka Umroh
IV.LAMANYA CUTI
Selama 12 ( Dua belas ) hari 1.Mulai tanggal 8 Mei 2018 s/d 24 Mei 2018
kerja

V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jln. Panglima Wangkang RT 09/03 Marabahan TELP.HP 085347741031
Hormat saya,

Asliah
NIP. 19620509 199203 2 005
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKA TIDAK DISETUJUI****
N****
Disetujui
Kepala BP2RD

ARDIANSYAH,S.Sos
NIP.19650508 1986021 004
VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pembina Utama Madya

Drs.H.HARDIAN NOOR,M.Si
Catatan: NIP.19600909 198202 1 005
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan
memberikan tanda
centang
*** diisi oleh pejabat yang
menangani bidang
kepegawaian sebelum PNS
mengajukan cuti
**** diberi tanda centang
dan alasannya
N = Cuti Tahun
berjalan
N-1 =Sisa cuti 1 tahun
sebelumnya
N-2 =Sisa cuti 2 tahun
sebelumnya