BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

Nama 1. Lilis Sulistiarini Tanggal 14-05-018

Mahasiswa 2. Nurharyanti D. Pengkajian
Jam : 08.00
WIB

Tempat Praktek Bangsal Gardenia

RSUD Wates Kulon

Progo

A. Pengkajian
I. Identitas diri klien (RM) :
Nama :Sdr.”J”
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SLTP
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Sebatang, Hargotirto, Kokap, Kulonprogo
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk Rumah Sakit: 14-05-2018
Sumber Informasi : Pasien, keluarga,rekam medis.

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :
 Klien mengeluh bengkak di punggung sejak 1 minggu sebelum
;masuk rumah sakit.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan punggung yang bekas dioperasi terasa sakit,
rasanya panas, munculnya hilang timbul, dengan skala 5 (0-10) dan
terasa lebih sakit bila untuk bergerak.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Klien menderita penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu dan 3 bulan
terakhir tidak minum obat.
4. Diagnosa medik pada saat masuk rumah sakit, pemeriksaan penunjang
dan tindakan yang telah dilakukan :
Masalah atau diagnosa medis pada saat masuk rumah sakit : DM II
hiperglikemi, abses region punggung.
Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau IGD :
Pemasangan infus NaCl 0,9% makro 20 tpm ukuran iv cath20,
pemberian injeksi insulin 25 ui subcutan dan injeksi ceftriaxone 1
gram intra vena.
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Keluarga klien mengatakan klien rutin berobat ke rumah sakit, tetapi
3 bulan terakhir tidak meminum obat rutinnya.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : diet DM II
Intake makanan : klien mengatakan makan 1 porsi piring (105 gram),
makan dihabiskan, dalam menghabiskan porsi sedikit tapi sering
Intake cairan : klien mengatakan biasanya minum dalam 3 botol
sedang (1500-2000 cc)
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : klien mengatakan selama dirawat di rumah
sakit B.A.B nya 3 hari sekali , tidak teratur.
 b. Buang air kecil : klien buang air kecil sehari kadang 8 kali
dengan pispot.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi ROM √

0 : Mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain

dan alat, 4 : tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat :
Klien mengatakan di rumah dan di rumah sakit untuk pola tidur
biasanya sekitar 8 jam tidak ada perbedaan, namun ketika di rumah
sakit sering terbangun karena menahan sakit di punggungnya.
6. Pola persepsual :
Tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran.
7. Pola persepsi diri :
Klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang
dideritannya.
8. Pola seksualitas dan reproduksi :
Klien mengatakan tidak pernah berhubungan seksual karena klien
belum menikah.
9. Pola peran hubungan :
Klien tampak koorperatif diajak komunikasi oleh perawat dan pasien
lainnya. Biaya perawatan selama di RS menggunakan jaminan
kesehatan.
 10. Pola managemen koping-stress :
Klen mengatakan selama sakit peran sebagai anak dan adik
terganggu karena ketika sakit klien tidak bisa membantu kerja di
sawah.
11. Sistem nilai dan keyakinan :
Keluarga klien mengatakan klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu
dan kadang-kadang mengikuti pengajian yang di adakan di RT
sekitar rumah dan selama di RS klien beribadah semampunya saja.
IV. Pemeriksaan fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini
TD :130/90 mmHg P : 24 x/m N : 90 x/m S: 37oc
BB/TB : 45 kg / 150 cm
Kepala : mesochepal, wajah klien tampak meringis
kesakitan memegangi pundaknya.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar.
Thorak : normal
Punggung : terdapat luka operasi post debridement di
punggung dekat pundak klien. Klien tampak memegangi pundaknya.
Kulit di sekitar luka teraba panas.
Abdomen : normal, supel, tidak ada pembesaran.
Inguinal : normal , tidak terdapat benjolan di selangkang
paha klien.
Ekstremitas : Terpasang infus NaCl makro 20 tpm ukuran intra
vena kateter 20 di tangan kanan sejak tanggal 3 Mei 2018. Luka tusukan
infus tampak kemerahan.
Program Terapi :
Tanggal Nama Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

3 Mei 2018 Ceftriaxone 1 gr/12 jam Intra 19.00

(masuk RS) vena

Ketorolac 30 mg/8 Intra 17.00

jam vena
12 Mei 2018 Ciprofloxacin 400 mg/12 Intra 05.00 17.00
(post operasi) jam vena
Gentamicin 80 mg/8 Intra 13.00 21.00 05.00
jam vena
Ketorolac 30 mg/8 Intra 09.00 17.00 01.00
jam vena
Ranitidin 15 mg/12 Intra 09.00 21.00
jam vena
Kalnek 500mg/8 Intra 13.00 21.00 05.00
jam vena
Paracetamol 3x500 mg Oral 15.00 22.00 07.00

Novorapid 3x8 ui Sub 07.00 12.00 17.00

cutan
Lantus 0 0 10 ui Sub 21.00
cutan
14 Mei 2018 Ciprofloxacin 400 mg/12 Intra 05.00 17.00
jam vena
(pengkajian) Gentamicin 80 mg/8 Intra 13.00 21.00 05.00
jam vena
Ketorolac 30 mg/8 Intra 09.00 17.00 01.00
jam vena
Ranitidin 15 mg/12 Intra 09.00 21.00
jam vena
Kalnek 500mg/8 Intra 13.00 21.00 05.00
jam vena
Paracetamol 3x500 mg Oral 15.00 22.00 07.00

Novorapid 3x8 ui Sub 07.00 12.00 17.00

cutan
Lantus 0 0 10 ui Sub 21.00
cutan

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Hasil Laboratorium tanggal 08/05/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Rujukan
Hemoglobin 11,5 12.00 –
16.00
Hematokrit 34,9 42.00 –
52.00
Eritrosit 4,11 3.90 – 5.50

Trombosit 442 150 – 450

Leukosit 19,13 4.0 – 10.5 Nilai leukosit

yang tinggi
artinya tubuh
sedang
melawan
infeksi.

MPV 7,3 6.5 – 12.00

RDW 42,9 35.0 – 56.0

Neutrofil % 86,8 50.0 – 70.0 Nilai

neutrofil
yang
meningkat
menunjukkan
adanya
infeksi dalam
tubuh klien.

Limfosit % 9,0 25.0 – 40.0

Monosit % 3,1 3.0 – 9.0

Eosinofil % 0,8 0.5 – 5.0

Basofil % 0.3 0.0 – 1.0

Neutrofil # 16,60 2.00 – 7.00

Limfosit # 1,71 1.25 – 4.0

Monosit # 0,62 0.30 – 1.00

Eosinofil # 0.15 0.02 – 0.50

Basofil # 0.05 0.0 – 1.0

 Natrium 127,8 135-146

Kalium 5.0 3.4 - 5.4

Chlorida 93,5 95-100

Hbs Ag Negative Negative

Ureum 22 10-50

Creatinin 0.81 0.6-1.2

GDP 194 70-105

2JPP 215 < 140
GDS 407 50-200
(3/5/2018)

B. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah

1. DS : Agens cidera Nyeri Akut

akut
- Klien mengatakan punggung (debridement)
yang bekas dioperasi terasa
sakit, rasanya panas, skala 5
(0-10), munculnya hilang
timbul.

DO :
 - P = debridement, Q = panas,
R = punggung dekat pundak,
S = skala nyeri 5, T = hilang
timbul.
- Wajah klien tampak meringis
kesakitan memegangi
pundaknya.
- TD : 130/90 mmHg
P : 24 x/m N : 90 x/m
S:37oc

2. DS : Prosedur Bedah Kerusakan

DO : Integritas
- Terdapat luka post operasi Jaringan
debridement di punggung
klien.
- Kulit di sekitar luka teraba
panas
3. DS : Risiko
- Klien mengatakan menderita ketidakstabilan
penyakit DM sejak 3 tahun kadar gula
yang lalu dan 3 bulan dalam darah
terakhir tidak minum obat.

DO :

- GDS (3/5/18) : 407

- GDP (8/5/18) : 194
- 2JPP (8/5/18) : 215

4. DS : Prosedur invasif Resiko infeksi

DO :
- Terdapat luka post operasi
debridement di punggung
klien.
- Terpasang infus NaCl 0,9%
makro ukuran intra vena
kateter 20 di tangan kanan
sejak tanggal 3 Mei 2018.
- Luka tusukan infus tampak
kemerahan.
 - T : 130/90 mmHg,
P : 24x/mnt, N : 90x/mnt
S :370c

C. Diagnosa Keperawatan
Post op :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cidera fisik (debridement)
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
3. Risiko ketidakstabilan kadar gula dalam darah
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
D. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Jam NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri Akut 08.30 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Nyeri :
berhubungan WIB , status tingkat nyeri klien di tingkatkan dengan kriteria
dengan agens hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
cidera fisik komprehensif meliputi lokasi,
(debridement) - karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
Outcame Indikasi Target 2. Observasi reaksi non verbal dari
awal 1 2 3 4 5 ketidaknyamanan.
Nyeri yang dilaporkan 2 √ 3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
Ekspresi nyeri wajah 2 √ mengontrol nyeri seperti nafas dalam.
4. Ajarkan teknik relaksasi pijat refleksi
sesuai referensi jurnal.
5. Kendalikan faktor lingkungan
Keterangan : lingkungan yang dapat mempengaruhi
1 : berat ketidaknyamanan (seperti suhu,
2 : cukup berat ruangan, pencahayaan, suara bising)
3 : sedang 6. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri.
4 : ringan
7. Kolaborasi pemberian analgetik injeksi
5 : tidak ada ketorolac 30 mg/8 jam
2. Kerusakan 08.30 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Perawatan Luka :
integritas kulit WIB , integritas jaringan : kulit dan membran mukosa klien di 1. Angkat balutan dan plester perekat.
berhubungan tingkatkan dengan kriteria hasil: 2. Monitor karakteristik luka, termasuk
dengan drainase, warna dan ukuran.
 prosedur Outcame Indikasi Target 3. Bersihkan dengan norma saline.
bedah. awal 4. Berikan perawatan luka yang
1 2 3 4 5
diperlukan.
Suhu kulit 2 √ 5. Berikan balutan yang sesuai dengan
Hidrasi 2 √ jenis luka.
Integritas kulit 2 √ 6. Reposisi kan klien minimal setiap 2
jam.
7. Dorong cairan yang sesuai.
Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

3. Risiko 08.30 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Hiperglikemi
ketidakstabilan WIB , status keparahan hiperglikemi klien di tingkatkan 1. Monitor glukosa darah sesuai indikasi
kadar gula dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
seperti poliuri, kelemahan, sakit kepala,
dalam darah
pandangan kabur.
Outcame Indikasi Target 3. Monitor AGD dan elektrolit
awal 4. Berikan insulin sesuai program
1 2 3 4 5
novorapid 3x8 ui subcutan dan lantus 0
Sakit kepala 2 √
0 10 subcutan.
Peningkatan glukosa 2 √
5. Monitor status cairan.
darah
6. Monitor akses IV
7. Kelola terapi cairan IV NaCl 20 tpm.
 Keterangan :
1 : berat
2 : besar
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

4. Resiko Infeksi 08.30 Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam Kontrol infeksi :
berhubungan WIB diharapkan keparahan infeksi klien ditingkatkan dengan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
dengan kriteria : kegiatan perawatan dan jaga
Prosedur Outcame Indikasi Target lingkungan aseptic selama perawatan
Invasif awal 1 2 3 4 5 luka
Kemerahan 3 √ 2. Lakukan perawatan luka secara tepat.
Nyeri 2 √ 3. Pertahankan kebersihan lingkungan.
4. Batasi pengunjung.
5. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat.
Keterangan : 6. Dorong pasien untuk beristirahat.
1 : berat 7. Ajarkan klien dan keluarga mencuci
2 : cukup berat tangan dengan langkah yang benar.
3 : sedang Instruksikan pengunjung mencuci
4 : ringan tangan saat berkunjung dan setelah
5 : tidak ada meninggalkan klien.
8. Kolaborasi : Kelola pemberian
antibiotik injeksi ciprofloxacin 400
mg/12 jam dan gentamicin 80 mg/8
jam.
E. Dokumentasi Keperawatan

No Hari Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal Keperawatan
1 Senin, 09.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri Senin, 14 Mei 2018 jam 13.00 WIB
14 Mei WIB berhubungan secara komprehensif meliputi S :
2018 dengan agens PQRST. - Klien mengatakan punggungnya
cidera fisik 2. Mengobservasi reaksi non masih terasa sakit, terasa panas,
(debridement) verbal dari ketidaknyamanan. munculnya hilang timbul, dengan
3. Menganjurkan klien nafas skala 5 (0-10) dan terasa lebih sakit Tyas
dalam bila punggungnya bila untuk bergerak.
terasa sakit sekali. O:
4. Memberikan injeksi ketorolac - P = debridement, Q = panas, R =
30 mg intra vena punggung, S = skala nyeri 5, T =
hilang timbul.
- Wajah klien tampak meringis
kesakitan memegangi
punggungnya.
- TD : 120/70 mmHg
P : 18 x/m N : 90 x/m S:36,6oc
- Klien tampak melakukan nafas
dalam.
- Injeksi ketorolac 30 mg intravena
masuk sesuai program.
Kriteria hasil :
Nyeri yang dilaporkan (2)
Ekspresi nyeri wajah (2)
A : Masalah Belum Teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi.
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengontrol nyeri seperti nafas
dalam.
4. Ajarkan teknik relaksasi pijat
refleksi sesuai referensi jurnal.
5. Kendalikan faktor lingkungan
lingkungan yang dapat
mempengaruhi
ketidaknyamanan (seperti
suhu, ruangan, pencahayaan,
suara bising)
6. Dukung istirahat/ tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
7. Kolaborasi pemberian
analgetik injeksi ketorolac 30
 mg/8 jam
2. Senin, 09.00 Kerusakan 1. Mengangkat balutan dan Senin, 14 Mei 2018 jam 13.00 WIB
14 Mei WIB integritas kulit plester.
2018 berhubungan 2. Memonitor karakteristik luka. S:
dengan prosedur 3. Membersihkan dengan normal O:
bedah. salin.
4. Melakukan perawatan luka. - Terdapat 3 lubang di pungging Tyas
5. Membalut luka. klien.
- Luka tampak kemerahan dan masih
keluar pus dari sumber luka.
- Balutan luka tampak bersih setelah
diganti verban.
Kriteria hasil :
Suhu kulit (3)
Hidrasi (2)
Integritas kulit (3)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
1. Angkat balutan dan plester
perekat.
2. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna dan
ukuran.
3. Bersihkan dengan norma
saline.
4. Berikan perawatan luka yang
diperlukan.
 5. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka.
6. Reposisi kan klien minimal
setiap 2 jam.
7. Dorong cairan yang sesuai.

3. Senin, 12.00 Risiko 1. Memonitor tanda dan gejala Senin, 14 Mei 2018 jam 13.30 WIB
14 Mei ketidakstabilan hiperglikemi seperti poliuri, S:
2018 kadar gula dalam kelemahan, sakit kepala, - Klien mengatakan kadang-kadang
pandangan kabur. merasa sakit kepala.
darah
2. Memberikan insulin sesuai O:
program novorapid 3x8 ui - Program terapi insulin novorapid 8 Tyas
subcutan. ui subcutan masuk sesuai program.
3. Mengelola terapi cairan IV - Infus NaCl menetes lancar 20 tpm
NaCl 20 tpm Kriteria hasil :
Sakit kepala (2)
Peningkatan glukosa darah (2)
A : Masalah Belum Teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi.
1. Monitor glukosa darah sesuai
indikasi.
2. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemi seperti poliuri,
kelemahan, sakit kepala,
pandangan kabur.
3. Monitor AGD dan elektrolit
4. Berikan insulin sesuai program
novorapid 3x8 ui subcutan dan
 lantus 0 0 10 subcutan.
5. Monitor status cairan.
6. Monitor akses IV.
7. Kelola terapi cairan IV NaCl
20 tpm.

4. Senin, 09.30 Resiko Infeksi 1. Melakukan perawatan luka Senin, 14 Mei 2018 jam 14.00 WIB
14 Mei WIB berhubungan yang tepat. S:
2018 dengan prosedur 2. Mengganti luka tusukan infus - Klien mengatakan makannya habis
invasif separo.
klien yang baru.
- Klien mengatakan luka post
3. Menganjurkan klien operasi nya terasa lebih nyaman
menghabiskan diit dari rumah setelah diganti perbannya. Tyas
sakit. - Klien mengatakan luka tusukan
4. Memberikan injeksi infus sudah tidak terasa sakit.
gentamicin 80 mg intra vena
O:
- Luka post operasi debridement
tampak bersih, masih terdapat pus.
- Klien terpasang infus NaCl 20 tpm
di tangan kiri sejak tanggal 14 Mei
2018.
- Diit klien habis 1/2 porsi.
- Injeksi gentamicin 80 mg intra
vena masuk sesuai program.
Kriteria hasil :
Kemerahan (3)
Nyeri (3)
A : Masalah Teratasi Sebagian.
P : Lanjutkan Intervesi
1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
dan jaga lingkungan aseptic
selama perawatan luka
2. Lakukan perawatan luka secara
tepat.
3. Pertahankan kebersihan
lingkungan.
4. Batasi pengunjung.
5. Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat.
6. Dorong pasien untuk
beristirahat.
7. Ajarkan klien dan keluarga
mencuci tangan dengan
langkah yang benar.
Instruksikan pengunjung
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
meninggalkan klien.
8. Kolaborasi : Kelola pemberian
antibiotik injeksi ciprofloxacin
400 mg/12 jam dan injeksi
gentamicin 80 mg/8 jam intra
vena.
1. Senin, 15.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri Senin, 14 Mei 2018 jam 19.00 WIB
14 Mei WIB berhubungan agens secara komprehensif. S :
2018 injuri fisik 2. Mengobservasi reaksi non - Klien mengatakan sakit I
(debridement) verbal dari ketidaknyamanan. punggungnya sedikit berkurang
3. Menganjurkan klien nafas untuk bernafas dalam, terasa panas,
dalam. munculnya hilang timbul, dengan
4. Memberikan injeksi ketorolac skala 4 (0-10) dan terasa lebih sakit Lilis
30 mg intra vena. bila untuk bergerak.
O:
- P = debridement, Q = panas, R =
punggung, S = skala nyeri 4, T =
hilang timbul.
- Wajah klien tampak meringis
kesakitan.
- Klien tampak memegangi
pundaknya.
- Klien tampak bernafas dalam.
- TD : 110/80 mmHg
P : 20 x/m N : 88 x/m S:36,4oc.
- Injeksi ketorolac 30 mg masuk
secara intra vena sesuai program.
Kriteria hasil :
Nyeri yang dilaporkan (3)
Ekspresi nyeri wajah (2)
A :Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi.
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif meliputi
 lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengontrol nyeri seperti nafas
dalam.
4. Ajarkan teknik relaksasi pijat
refleksi sesuai referensi jurnal.
5. Kendalikan faktor lingkungan
lingkungan yang dapat
mempengaruhi
ketidaknyamanan (seperti
suhu, ruangan, pencahayaan,
suara bising)
6. Dukung istirahat/ tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
7. Kolaborasi pemberian
analgetik injeksi ketorolac 30
mg/8 jam
2. Senin, 15.30 Kerusakan 1. Menganjurkan klien umtuk Senin, 14 Mei 2018 jam 17.00 WIB
14 Mei WIB integritas kulit merubah posisi setiap 2 jam S:
2018 berhubungan sekali. - Klien mengatakan sudah bisa
dengan prosedur 2. Mendorong kebutuhan cairan merubah posisi secara pelan-pelan.
bedah klien dengan memonitor infus O:
 NaCl - Infus NaCl menetes lancar 20 tpm. Lilis
- Klien tampak miring kekanan.
Kriteria hasil :
Suhu kulit (3)
Hidrasi (3)
Integritas kulit (3)
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi.
1. Angkat balutan dan plester
perekat.
2. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna dan
ukuran.
3. Bersihkan dengan norma
saline.
4. Berikan perawatan luka yang
diperlukan.
5. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka.
6. Reposisi kan klien minimal
setiap 2 jam.
7. Dorong cairan yang sesuai.

3. Senin, 16.30 Risiko 1. Memonitor tanda dan gejala Senin, 14 Mei 2018 jam 18.30 WIB
14 Mei WIB ketidakseimbangan hiperglikemi seperti poliuri, S :
2018 kadar gula dalam kelemahan, sakit kepala, - Klien mengatakan sudah tidak
darah. pandangan kabur. pusing.
2. Memberikan insulin sesuai O :
 program novorapid 3x8 ui - Injeksi insulin novorapid 8 ui
subcutan. subcutan masuk sesuai program
3. Monitor status cairan. - Minum klien habis 2 gelas air
putih.
Kriteria hasil :
Sakit kepala (2)
Peningkatan glukosa darah (2)
A : Masalah Teratasi Sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi.
1. Monitor glukosa darah sesuai
indikasi.
2. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemi seperti poliuri,
kelemahan, sakit kepala,
pandangan kabur.
3. Monitor AGD dan elektrolit
4. Berikan insulin sesuai program
novorapid 3x8 ui subcutan dan
lantus 0 0 10 subcutan.
5. Monitor status cairan.
6. Monitor akses IV.
7. Kelola terapi cairan IV NaCl 20
tpm.
4. Senin, 16.30 Resiko Infeksi 1. Menganjurkan pengunjung Senin, 14 Mei 2018 jam 18.00 WIB
14 Mei WIB berhubungan untuk mencuci tangan sebelum S:
2018 dengan prosedur dan setelah masuk kamar - Klien mengatakan makannya sudah
invasif klien. lebih banyak dari tadi pagi..
2. Memberikan injeksi O:
 ciprofloxacin 400 mg intra - Pengunjung tampak mencuci
vena dan injeksi gentamicin 80 tangan sebelum dan setelah masuk Lilis
mg intra vena. kamar klien.
3. Menganjurkan klien - Pengunjung masuk secara
mengabiskan diit dari rumah bergantian.
sakit. - Injeksi ciprofloxacin 400 mg dan
4. Membatasi pengunjung klien. gentamicin 80 mg masuk secara
intra vena sesuai program.
Kriteria hasil :
Kemerahan (3)
Nyeri (3)
A : Masalah Teratasi Sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
dan jaga lingkungan aseptic
selama perawatan luka
2. Lakukan perawatan luka
secara tepat.
3. Pertahankan kebersihan
lingkungan.
4. Batasi pengunjung.
5. Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat.
6. Dorong pasien untuk
beristirahat.
7. Ajarkan klien dan keluarga
mencuci tangan dengan
 langkah yang benar.
8. Instruksikan pengunjung
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
meninggalkan klien.
9. Kolaborasi : Kelola pemberian
antibiotik injeksi ciprofloxacin
400 mg/12 jam dan injeksi
gentamicin 80 mg/8 jam intra
vena

1. Selasa, 09.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri Selasa, 3 April 2018 jam 13.00 WIB
3 April WIB berhubungan secara komprehensif. S :
2018 dengan prosedur 2. Mengobservasi reaksi non - Klien mengatakan sakit di perutnya
bedah (laparatomi) verbal dari ketidaknyamanan. berkurang, perut masih terasa
3. Mengajarkan kepada keluarga panas, munculnya kadang-kadang,
teknik pijat refleksi sesuai dengan skala 4 (0-10) dan terasa
referensi jurnal. lebih sakit bila untuk bergerak.
4. Memberikan injeksi ketorolac - Klien mengatakan rasanya nyaman Lilis
30 mg intra vena. ketika kakinya dipijit oleh
keluarganya.
O:
- P = laparatomi, Q = panas, R =
luka post op, S = skala nyeri 4, T =
kadang-kadang.
- Wajah klien tampak lebih rileks.
- TD : 100/70 mmHg
P : 18 x/m N : 92 x/m S:36,6oc
- Keluarga klien tampak melakukan
pijat refleksi di kaki klien.
- Injeksi ketorolac 30 mg masuk
secara intra vena sesuai program.
Kriteria hasil :

Nyeri yang dilaporkan (2)

Ekspresi nyeri wajah (3)

Mual (2)
A : Masalah Teratasi Sebagian.

P : Lanjutkan Intervensi.
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengontrol
nyeri seperti nafas dalam.
4. Ajarkan teknik pijat refleksi
sesuai referensi jurnal.
 5. Dukung istirahat/ tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
6. Kolaborasi pemberian analgetik
injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

2. Selasa, 09.10 Kerusakan 1. Mengontrol karakteristik luka, Selasa, 3 April 2018 jam 13.00 WIB
3 April WIB integritas kulit drainase, warna, dan ukuran.
2018 berhubungan 2. Mendorong kebutuhan cairan S :
dengan prosedur klien dengan memonitor infus O :
bedah asering.
- Balutan luka klien tampak bersih,
panjang sekitar 7 cm, produk drain
minimal berwarna merah segar.
- Infus asering menetes lancar 20
tpm.

Kriteria hasil :

Suhu kulit (3)

Hidrasi (2)

Integritas kulit (3)

A : Masalah teratasi sebagian

 P :Lanjutkan intervensi.

1. Angkat balutan dan plester

perekat.
2. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna dan
ukuran.
3. Bersihkan dengan norma saline.
4. Berikan perawatan luka yang
diperlukan.
5. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka.
6. Reposisi kan klien minimal
setiap 2 jam.
7. Dorong cairan yang sesuai

3. Selasa, 09.30 Defisiensi 1. Menjelaskan mengenai proses Selasa, 2 April 2018 jam 10.30 WIB
3 April WIB pengetahuan penyakit dan cara
2018 berhubungan perawatannya. S:
dengan kurangnya 2. Memberikan informasi - Klien mengatakan sudah
informasi. mengenai kondisi klien. memahami mengenai penyakit
3. Memberikan informasi kepada yang dideritanya.
keluarga mengenai - Keluarga mengatakan terima kasih Lilis
perkembangan kondisi klien. sudah diberitahu mengenai kondisi
4. Mengkaji tingkat pengetahuan klien sekarang.
 klien terkait proses penyakit. - Keluarga mengatakan akan
merawat klien dengan baik
sepulangnya klien di rumah nanti.

O:

- Klien mampu menyebutkan proses

penyakitnya dan perawatan
slanjutnya di rumah.

Kriteria hasil :

Faktor-faktor penyebab (4)

Perjalanan penyakit (4)

Pilihan perawatan pembedahan(4)

Diet yang dianjurkan (4)

A : Masalah Teratasi.

P : Hentikan Intervensi.

4. Selasa, 08.30 Resiko Infeksi 1. Mempertahankan kebersihan Selasa, 3 April 2018 jam 12.00 WIB
3 April WIB berhubungan lingkungan dengan mengganti S :
2018 dengan prosedur sprei klien.
invasif 2. Menganjurkan klien - Klien mengatakan baru habis
menghabiskan diit dari rumah setengah porsi karna masih mual.
sakit. O: Lilis
3. Menganjurkan klien
beristirahat. - Tempat tidur klien tampak bersih
dan rapi.
- Diit klien habis setengah porsi.
- Klien tampak beristirahat setelah
makan siang.

Kriteria hasil :

Kemerahan (3)

Nyeri (3)

Gejala-gejala gastrointestinal (2)

(muntah-muntah)

Hilang nafsu makan (3)

A : Masalah Teratasi Sebagian.

P : Lanjutkan Intervensi

1. Cuci tangan sebelum dan

sesudah kegiatan perawatan
dan jaga lingkungan aseptic
selama perawatan luka.
2. Lakukan perawatan luka
secara tepat.
3. Pertahankan kebersihan
lingkungan.
4. Batasi pengunjung.
5. Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat.
6. Dorong pasien untuk
beristirahat.
7. Ajarkan klien dan keluarga
mencuci tangan dengan
langkah yang benar.
8. Instruksikan pengunjung
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
meninggalkan klien.
9. Kolaborasi : Kelola pemberian
antibiotik injeksi ceftriaxone 1
gr/12 jam
1. Selasa, 15.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri Selasa, 3 April 2018 jam 19.00 WIB
3 April WIB berhubungan secara komprehensif. S :
2018 dengan prosedur 2. Observasi reaksi non verbal - Klien mengatakan sakit perutnya
bedah (laparatomi) dari ketidaknyamanan. sudah berkurang, perut terasa
3. Menganjurkan klien nafas panas, munculnya kadang-kadang,
dalam. dengan skala 3(0-10) dan terasa
4. Menganjurkan klien istirahat lebih sakit bila untuk bergerak dari
untuk mengurangi nyeri. duduk mau tiduran. Tyas
5. Memberikan injeksi ketorolac O :
30 mg intra vena. - P = laparatomi, Q = panas, R =
luka post op, S = skala nyeri 3, T =
kadang-kadang.
- Wajah klien tampak lebih santai.
- Klien memegangi perutnya ketika
akan berbaring di tempat tidur.
- TD : 100/80 mmHg
P : 18 x/m N : 80 x/m S:36,2oc
- Klien tampak melakukan nafas
dalam.
- Injeksi ketorolac 30 mg masuk
secara intra vena sesuai program.
 Kriteria hasil :

Nyeri yang dilaporkan (3)

Ekspresi nyeri wajah (3)

Mual (3)
A : Masalah Teratasi Sebagiam.
P : Lanjutkan Intervensi.
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengontrol
nyeri seperti nafas dalam.
4. Ajarkan teknik pijat refleksi
sesuai referensi jurnal.
5. Dukung istirahat/ tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
6. Kolaborasi pemberian analgetik
injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

2. Selasa, 15.30 Kerusakan 1. Menganjurkan klien untuk Selasa, 3 April 2018 jam 17.00 WIB
3 April WIB integritas kulit berubah posisi setiap 2 jam
2018 berhubungan sekali. S:
dengan prosedur 2. Menganjurkan klien untuk
bedah banyak minum - Klien mengatakan akan merubah
posisinya setiap 2 jam sekali. Tyas
O:

- Klien minum air putih sebanyak 2

gelas..
- Infus asering menetes lancar 20
tpm.
- Klien tampak miring kanan setelah
tadi habis miring kiri.

Kriteria hasil :

Suhu kulit (3)

Hidrasi (3)

Integritas kulit (3)

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi.

8. Angkat balutan dan plester

 perekat.
9. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna dan
ukuran.
10. Bersihkan dengan norma
saline.
11. Berikan perawatan luka yang
diperlukan.
12. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka.
13. Reposisi kan klien minimal
setiap 2 jam.
14. Dorong cairan yang sesuai.

4. Selasa, 16.30 Resiko Infeksi 1. Menganjurkan pengunjung Selasa, 3 April 2018 jam 18.00 WIB
3 April WIB berhubungan untuk mencuci tangan sebelum
2018 dengan prosedur dan setelah masuk kamar S :
invasif klien. - Klien mengatakan sudah lebih
2. Memberikan injeksi banyak makannya.
ceftriaxone 1 gram intra vena.
3. Menganjurkan klien O :
mengabiskan diit dari rumah
- Pengunjung tampak mencuci
sakit.
tangan sebelum dan setelah masuk
4. Membatasi pengunjung klien.
kamar klien.
- Pengunjung masuk secara
bergantian.
- Injeksi ceftriaxone 1 gr masuk
secara intra vena sesuai program.

Kriteria hasil :

Kemerahan (3)

Nyeri (3)

Gejala-gejala gastrointestinal (3)

(muntah-muntah)

Hilang nafsu makan (3)

A : Masalah Teratasi Sebagian.

P : Lanjutkan Intervensi

1. Cuci tangan sebelum dan

sesudah kegiatan perawatan
dan jaga lingkungan aseptic
selama perawatan luka.
2. Lakukan perawatan luka
secara tepat.
3. Pertahankan kebersihan
 lingkungan.
4. Batasi pengunjung.
5. Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat.
6. Dorong pasien untuk
beristirahat.
7. Ajarkan klien dan keluarga
mencuci tangan dengan
langkah yang benar.
8. Instruksikan pengunjung
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
meninggalkan klien.
9. Kolaborasi : Kelola pemberian
antibiotik injeksi ceftriaxone 1
gr/12 jam

1. Rabu, 09.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri Rabu, 4 April 2018 jam 13.00 WIB
04 April WIB berhubungan secara komprehensif. S :
2018 dengan prosedur 2. Mengobservasi reaksi non - Klien mengatakan sakit di perutnya
bedah (laparatomi) verbal dari ketidaknyamanan. berkurang, perut kadang-kadang
3. Mengajarkan kepada keluarga masih terasa panas, dengan skala
teknik pijat refleksi sesuai 3(0-10) dan terasa lebih sakit bila
referensi jurnal. untuk bangun tidur. Tyas
4. Memberikan injeksi ketorolac - Klien mengatakan sakit berkurang
30 mg intra vena. ketika kakinya dipijit oleh
keluarganya.
- Klien mengatakan sudah tidak
merasa mual.
O:
- P = laparatomi, Q = panas, R =
luka post op, S = skala nyeri 3, T =
kadang-kadang.
- Wajah klien tampak lebih rileks.
- TD : 100/80 mmHg
P : 18 x/m N : 82 x/m S:36,4oc
- Keluarga klien tampak melakukan
pijat refleksi di kaki klien.
- Injeksi ketorolac 30 mg masuk
secara intra vena sesuai program.
Kriteria hasil :

Nyeri yang dilaporkan (3)

Ekspresi nyeri wajah (4)

Mual (4)
A : Masalah Teratasi Sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi.
1. Lakukan pengkajian nyeri
 secara komprehensif.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengontrol
nyeri seperti nafas dalam.
4. Ajarkan teknik pijat refleksi
sesuai referensi jurnal.
5. Dukung istirahat/ tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
6. Kolaborasi pemberian analgetik
injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

2. Rabu, 09.00 Kerusakan 1. Mengangkat balutan dan Rabu, 4 April 2018 jam 10.00 WIB
04 April WIB integritas kulit plester perekat.
2018 berhubungan 2. Memonitor karakteristik luka, S : Tyas
dengan prosedur termasuk drainase, warna dan O :
bedah ukuran.
3. Membersihkan dengan norma - Luka klien tampak bersih, tidak
ada pus dan darah.
 saline. - Terdapat 12 jahitan di luka post
4. Memberikan perawatan luka laparatomi.
yang diperlukan. - Terpasang drain sejak tanggal 2
5. Memberikan balutan yang April 2018, produk minimal
sesuai dengan jenis luka. berwarna merah.
- Balutan luka klien tampak bersih
setelah diganti verban.

Kriteria hasil :

Suhu kulit (3)

Hidrasi (3)

Integritas kulit (3)

A : Masalah Teratasi Sebagian

P :Lanjutkan intervensi.

1. Angkat balutan dan plester

perekat.
2. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna dan
ukuran.
3. Bersihkan dengan norma
saline.
 4. Berikan perawatan luka yang
diperlukan.
5. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka.
6. Reposisi kan klien minimal
setiap 2 jam.
7. Dorong cairan yang sesuai.

3. Rabu, 09.00 Resiko Infeksi 5. Melakukan perawatan luka Rabu, 4 April 2018 jam 12.00 WIB
04 April WIB berhubungan yang tepat.
2018 dengan prosedur 6. Mengganti luka tusukan S :
invasif infus klien yang baru. - Klien mengatakan makannya sudah
7. Menganjurkan klien lebih banyak dari kemaren
menghabiskan diit dari - Klien mengatakan luka post
rumah sakit. operasi nya terasa lebih nyaman
setelah diganti perbannya..

O:

- Luka post operasi laparatomi

tampak bersih, tidak ada pus dan
darah.
- Klien terpasang infus asering 20
tpm di tangan kiri sejak tanggal 4
April 2018.
 - Diit klien habis 2/3 porsi.

Kriteria hasil :

Kemerahan (4)

Nyeri (4)

Gejala-gejala gastrointestinal (4)

(muntah-muntah)

Hilang nafsu makan (4)

A : Masalah Teratasi.

P : Pertahankan Intervensi untuk

discharge planing supaya klien tetap
rutin melakukan cuci tangan untuk
mencegah terjadinya infeksi.

1. Rabu, 15.00 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri Rabu, 2 April 2018 jam 19.00 WIB
4 April WIB berhubungan secara komprehensif. S :
2018 dengan prosedur 2. Observasi reaksi non verbal - Klien mengatakan sakit perutnya
bedah (laparatomi) dari ketidaknyamanan.
3. Menganjurkan klien nafas
dalam.
4. Menganjurkan klien istirahat
untuk mengurangi nyeri.
5. Memberikan injeksi ketorolac O :
30 mg intra vena.
berkuang banyak setelah
menggunakan gurita,perut kadang- Lilis
kadang saja terasa panas dengan
skala 2(0-10) dan terasa lebih sakit
bila untuk bergerak.
- P = laparatomi, Q = panas, R =
luka post op, S = skala nyeri 2, T =
kadang-kadang.
- Wajah klien tampak rileks.
- TD : 110/70 mmHg
P : 18 x/m N : 80 x/m S:36,6oc
- Klien tampak melakukan nafas
dalam.
- Injeksi ketorolac 30 mg masuk
secara intra vena sesuai program.
Kriteria hasil :
Nyeri yang dilaporkan (4)
Ekspresi nyeri wajah (4)
Mual (4)
A : Masalah Teratasi.
P :Pertahankan intervensi, discharge
planning penggunaan teknik non
 farmakologi untuk mengatasi apabila
nyeri masih ada.

2. Rabu, 15.30 Kerusakan 3. Menganjurkan klien untuk Rabu, 4 April 2018 jam 16.00 WIB
04 April WIB integritas kulit berubah posisi setiap 2 jam
2018 berhubungan sekali. S:
dengan prosedur 4. Menganjurkan klien untuk - Klien mengatakan akan merubah
bedah banyak minum. posisinya setiap 2 jam sekali.
Lilis
O:

- Klien minum air putih sebanyak 1

gelas..
- Infus asering menetes lancar 20
tpm.

Kriteria hasil :

Suhu kulit (4)

Hidrasi (4)

Integritas kulit (4)

A :Masalah Teratasi.
P :Lanjutkan intervensi.

Pertahankan intervensi, discharge

planning untuk menjaga balutan
luka tetap kering.