LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB4)

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan :

No Kegiatan
1 2

Kunjungan Puskesmas
1 Jumlah Kunjungan Puskesmas
2 Jumlah Kunjungan dengan kartu sehat
3 Jumlah kunjungan rawat jalan
Kegiatan Perawatan Kesehatan Masyarakat
1 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat yang dibina
2 Jumlah Panti/kelompok khusus yang dibina
Kegiatan Pelayanan JPKM
1 Jumlah kunjungan Peserta PT. Askes
2 Jumlah kunjungan peserta Askes lainnya
Kesehatan sekolah
1 Jumlah SD, Madrasah ibtidaiyah, kls I dgn keg penjaringan kesehatan
2 Jumlah SLTP, Madrasah Tsanawiyah kls I dgn keg.penjaringan kesehatan
3 Jumlah SLTA dan Madrasah Aliyah kls I dgn keg. penjaringan kesehatan

Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesling (sarana air bersih, pembungan
4 sampah, jamban dan air limbah)

5 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah

6 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja
7 Jumlah taman kanak-kanak (TK) melaksanakan kesehatan Anak Pra Sekolah
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1 Frekuensi penyuluhan dalam wilayah puskesmas untuk kelompok potensial
2 Frekuensi penyuluhan kelompok dalam Puskesmas

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Petugas PKM

(…………………………..) (………………………..)
Nip. Nip.
(…………………………..) (………………………..)
Nip. Nip.
SMAS (LB4)

Jumlah
3

……..)
……..)