BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien

Nama : An. BR

Usia : 6 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Banyuwangi

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Periksa : 19 Februari 2017

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Post Kecelakaan Lalu Lintas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien habis kecelakaan 1 hari yang lalu menggunakan sepeda pancal dan

ditabrak oleh pengendara yang menggunakan sepeda motor. Pada saat kejadian,

kaki pasien tertabrak terlebih dahulu dan pasien masih dalam keadaan sadar. Tidak

terdapat luka maupun darah pada kaki pasien. Pada kaki kiri tampak bengkak,

terlihat ada pergeseran, dan terlihat patah. Pasien juga merasa nyeri pada kaki kiri

dan kaki kirinya tidak dapat digerakkan. Setelah kejadian, pasien langsung dibawa

21
 22

ke sangkal putung. Pasien juga mengeluhkan semalaman tidak bias tidur

dikarenakan rasa nyeri pada kaki kirinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa

 Pasien tidak memiliki riwayat trauma

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

Riwayat Kebiasaan

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir cukup

bulan dengan berat badan 3 kg. Pasien meminum ASI sampai usia 2 tahun yang

dilanjutkan dengan meminum susu formula sampai sekarang dan menjalani

imunisasi lengkap. Setiap hari pasien makan 3x sehari.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-

obatan.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Status Generalis

Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : Composmentis (GCS 456)

Tanda vital : 110/70 mmHg, Nadi 100x/m reguler, isi cukup

RR 20 x/m, T 36,0C

Status antropometri : BB = 15 kg

Status gizi : Kesan normal

 23

3.3.2 Head to Toe Examination

1. Kulit

Sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat(-), spider nevi (-),

petechie (-), eritem (-), venektasi (-), bulla (-)

2. Kepala

Mesocephal (+), hematome (-), jejas (-), perdarahan (-)

3. Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (3/3), reflek cahaya

(+/+), radang (-/-), eksoftalmus/endoftalmus (-/-), strabismus (-/-), Brill

hematoma (-/-)

4. Hidung

Pernafasan cuping hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-), deformitas hidung

(-), hiperpigmentasi (-), saddle nose (-)

5. Mulut

Mukosa bibir pucat (-), sianosis bibir (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-)

lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), papil lidah atrofi (-)

6. Telinga

Otorrhea (-), pendengaran berkurang (-), nyeri tekan mastoid (-), cuping teling

dbn, serumen (-), Battle sign (-)

7. Tenggorokan

Pembesaran tonsil (-), pharing hiperemis (-), edema laring (-)

8. Leher

Lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-),

deviasi trakea (-), tortikolis (-)

 24

9. Thorax : normochest, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi

intercostae (-), massa (-), krepitasi (-), tampak luka bakar dengan eritema

seluruh permukaan, nyeri (-), bulla (-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas kiri atas : ICS II parasternalis sinistra

Batas kanan atas : ICS II para sternalis dekstra

Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra

Batas kanan bawah : ICS IV para sternalis dekstra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bunyi

jantung tambahan (-), HR: 98x/menit

Pulmo

Statis (depan dan belakang)

Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, terdapat luka bakar,

eritema (+), bulla (-)

Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-), stridor (-)

Dinamis (depan dan belakang)

Inspeksi : pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri, irama

regular, otot bantu nafas (-), pola nafas abnormal (-)

 25

Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

10. Abdomen

 Inspeksi

Datar/sejajar dinding dada, venektasi (-), massa (-), bekas jahitan (-),

 Palpasi

Supel, nyeri epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor baik, massa

(-), ascites(-), nyeri ketok ginjal (-/-)

 Perkusi

Timpani seluruh lapangan perut

 Auskultasi

Bising usus (+) normal.

11. Sistem Collumna Vertebralis :

 Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

 Palpasi : nyeri tekan (+)

12. Ekstremitas

Akral dingin Oedem

- - - -

- - - -
 26

Eritema Bulla

- + - -

- + - -

13. Sistem genitalia : nyeri tekan suprapubik (-), sirkum (+), VU kosong

14. Status Lokalis: Regio Femoralis S

L : deformitas (+), luka terbuka (-), odem (+)

F : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
M : gerak aktif (-), gerak pasif (-), ROM Menurun

3.4 Pemeriksaan Laboratorium (19.02.2017)

Jenis Tes Hasil Tes Hasil Tes Normal

Darah Lengkap

Hemoglobin 12,3 13,2-18

Eritrosit 4,96 x 103 4,4-5,9 103

MCV 74,0 80-100

MCH 24,8 26-34

MCHC 33,5 32-36

Leukosit 15,6 x 103 3,8-10,6 x 103

Limfosit 18,6 20-40

Mix 7,8 0,8-10,8

Neutrofil 73,6 73,7-89,7

Trombosit 361 x 103 150-440 x 103

Hematokrit/PCV 36,7 40-52

Imunologi-Serologi
 27

Hbs Ag (Rapid test) - -

Golongan darah: O

Pemeriksaan Radiologi

Kesimpulan : tampak fraktur tranversal pada 1/3 distal Femur S

3.5 Diagnosis Kerja: Close Fraktur Femur Distal Sinistra

3.6 Diagnosa Banding:

Dislokasi Femur Sinistra

 28

3.7 Planning terapi

Medikamentosa

IV Line RL 14 tpm

Inj. Antrain 3x1/2 amp (1 amp: 1 ml, Na metamizole 500 mg)

Inj. Ceftriaxone 2x1/2 g

Non Medikamentosa

ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

Observasi tensi, nadi, pernafasan, suhu, dan volum drain yang keluar. Bila HB

< 10 gr/dl Transfusi Whole blood

Rawat Luka setiap 3 hari sekali

Mobilisasi duduk aktif

3.8 Resume

Sehari yang lalu pasien mengendarai sepeda pancal di daerah jalanan

rumahnya dan tiba-tiba tertabrak oleh sepeda motor. Paha kiri terasa sangat nyeri

sehingga tida bisa digerakkan. Tidak terdapat luka dan perdarahan di paha kiri dan

bagian tubuh lainnya. Saat kejadian pasien tidak pingsan. Satu jam kemudian pasien

dibawa ke dukun patah tulang karena merasa tulang pahanya patah. Namun keluhan

tidak berkurang dan terasa semakin sakit sehingga menyebabkan pasien tidak bisa

tidur semalaman. Keesokan harinya pasien dibawa ke RSUD Blambangan karena

keluhan tidak berkurang.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan, memberikan data keadaan yang tampak

lemah, 110/70 mmHg, Nadi 100x/m reguler, isi cukup, RR 20x/m, 36,0C. Regio
 29

Femoralis Sinistra : look deformitas (+), luka terbuka (-), odem (+) feel nyeri tekan

(+), krepitasi (+) move gerak aktif (-), gerak pasif (-), ROM Menurun

Pemeriksaan Radiologi X-foto Femur Sinistra : didapatkan fraktur

transversal os.femur sinistra 1/3 distal.

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

Nyeri pada paha Ku : lemah, WDx: close Medikamentosa

kiri (+) composmentis, fraktur femur 1. Resusitasi Cairan:
Deformitas distal sinistra IVFD RL 14 tpm
pada paha kiri TD : 110/70 mmHg, 2. Injeksi iv Antrain 3x1/2
(+) DDx : dislokasi amp
Bengkak pada N : 100x/m, femur sinistra 3. Injeksi iv Ceftriaxone
paha kiri (+) 2x500 mg
Luka robek (-) RR : 20x/m,
Non Medikamentosa
S : 36,00C
1. Pasang Nasal Canule
O2 2 lpm
2. Pemasangan balut dan
Status lokalis bidai
femoralis sinistra : 3. Konsultasi dokter
spesialis Orthopedi
look 4. Jawaban: tindakan orif
deformitas (+), luka femur sinistra
terbuka (-), odem (+) 5. Konsultasi dokter
feel spesialis Anastesi
nyeri tekan (+), 6. KIE keluarga untuk
krepitasi (+) mengurangi
move pergerakan pada kaki
19/2/2017 gerak aktif (-), gerak kiri pasien
pasif (-), ROM
menurun

Pemeriksaan
penunjang:

Leu:
15,6x10^3/L()

Limfosit: 18,6 %()

Nutrofil: 73,61%()

MCV: 74,0 ()

MCH: 24,8 ()

Hb: 12,3 ()

PCV: 36,7 ()

Radiologi: tampak
fraktur tranversal
 30

pada 1/3 distal

Femur Sinistra
Nyeri pada paha KU:Cukup, compos WDx: close Medikamentosa
kiri (+) mentis fraktur femur 1. Resusitasi Cairan:
Deformitas distal sinistra IVFD D5 ¼ NS 15
pada paha kiri TD : 110/70 mmHg, tpm
(+) 2. Injeksi iv Antrain
Bengkak pada N : 68x/m, 3x1/2 amp
paha kiri (+) 3. Injeksi iv Ceftriaxone
Luka robek (-) RR : 26x/m, 2x500 mg
S : 36,10C
Non Medikamentosa
1. Penggantian balut
Status lokalis bidai
femoralis sinistra : 2. Persiapan operasi
20/2/2017 3. KIE keluarga tentang
look operasi yang akan
deformitas (+), luka dilakukan
terbuka (-), odem (+)
feel
nyeri tekan (+),
krepitasi (+)
move
gerak aktif (-), gerak
pasif (-), ROM
menurun

Balut bidai
terpasang
Nyeri pada paha Ku : Cukup WDx: close Medikamentosa:
kiri (+) fraktur femur
Deformitas TD : 110/80 mmHg distal sinistra 1. Resusitasi Cairan:
pada paha kiri IVFD D5 ¼ NS 15
(+) N : 70x/m tpm
Bengkak pada 2. Injeksi iv Antrain
paha kiri (+) T : 36,20C 3x1/2 amp
Luka robek (-) 3. Injeksi iv Ceftriaxone
RR: 22x/m 2x500 mg

Nonmedikamentosa:
Status lokalis
21/2/2016 femoralis sinistra : 1. Persiapan operasi:
 Puasa makan
look
deformitas (+), luka pukul 24.00 WIB
terbuka (-), odem (+)  Boleh minum air
feel putih pukul
nyeri tekan (+), 24.00-02.00
krepitasi (+) WIB
move  Puasa total pukul
gerak aktif (-), gerak 02.00 sampai
pasif (-), ROM operasi
menurun 2. KIE keluarga pasien
mengenai persiapan
Balut bidai operasi
terpasang
 31

Nyeri pada paha Ku : cukup, compos WDx: close Preoperasi:

kiri (+) mentis fraktur femur
Deformitas distal sinistra 1. IVFD PZ 20 tpm
pada paha kiri TD : 110/72 mmHg, 2. Injeksi iv Ceftriaxone
(+) 500 mg
Bengkak pada N :90x/m, 3. Injeksi iv Antrain ½
paha kiri (+) amp
Luka robek (-) RR:20x/m
Operasi pukul 10.00 WIB
Pasien siap T : 36,10C
operasi
Postoperasi:
Status lokalis 1. Injeksi iv Ceftriaxone
22/2/2017 femoralis sinistra : 500 mg
2. Injeksi iv Antrain ½
look
amp
deformitas (+), luka
3. Mulai makan dan
terbuka (-), odem (+)
minum pukul 15.00
feel
WIB
nyeri tekan (+),
4. KIE keluarga untuk
krepitasi (+)
melakukan
move
pergerakan minimal
gerak aktif (-), gerak
pasif (-), ROM
menurun

Balut bidai
terpasang
Nyeri luka Ku : cukup, Post orif femur KRS
operasi (+) composmentis, sinistra et causa
close fraktur Terapi pulang:
TD : 110/70 mmHg distal femur
sinistra 1. PO Cefadroxil tab
N :86x/m 3x200 mg
2. PO Ibuprofen tab
RR: 20x/m 3x200 mg

T : 36,70C KIE keluarga pasien untuk

mobilisasi kaki kiri tapi
Luka opersi tertutup tidak digunakan untuk
menopang berat badan
Bebat luka (+)

23/2/2017 Pergerakan kaki kiri Kontrol ke poli Orthopedi

(+) tiga hari kedepan

Hasil Radiologi post

operasi:
32