Form 11.

1
DATA KEGIATAN PELAYANAN SOSIAL DASAR (PSD)

Provinsi : Periode :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

Jenis Kegiatan Pemanfaat

Nama Waktu
NO Bidang Kegiatan Pelaksanaan
Desa Kegiatan PSD yang
sudah berjalan Usulan PSD 2016 L P
sebelum 2016
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Nagrak Posyandu Kesehatan 2015 20 35

Perpustakaan Desa Pendidikan 2016 213 205

Keterangan :
1 Jelas
2 Jelas
3 Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan
4 Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun berjalan
5 Menyebutkan bidang kegiatan misalnya : Budaya, kesehatan, pendidikan dll
6 Jelas
7 Laki-laki
8 Perempuan
9 Jelas
Periode :

Sumber Dana

APBDES APBD CSR Lainnya

9
√

………………………., TGL/BLN/THN
Disusun Oleh :

(…………………………..)
Pendamping Lokal Desa
Form 11.2
DATA KEGIATAN PELAYANAN SOSIAL DASAR (PSD)

Provinsi : KALTENG
Kabupaten : KOTIM
Kecamatan : CEMPAGA

Jenis Kegiatan Pemanfaat

Sumber Dana
Waktu
NO Nama Desa Bidang Kegiatan Pelaksanaan
Kegiatan PSD yang
sudah berjalan Usulan PSD 2016 L P
sebelum 2016 APBDES APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rubung Buyung Posyandu Pengadaan jaringan Wif Sosial 240 200 √
2 Patai Posyandu Penyaluran Air Bersih Kesehatan 125 130 √
3 Luwuk Ranggan Posyandu Penyaluran Air Bersih Kesehatan 200 240 √
4 Jemaras Posyandu Penyaluran Air Bersih Kesehatan 68 120 √
5 Cempaka Mulia Timur Posyandu Kesehatan Setiap Bulan 15 30 √
6 Cempaka Mulia Barat Posyandu Kesehatan Setiap Bulan 10 30 √
7 Sungai Paring Posyandu Kesehatan Setiap Bulan 15 15 √
8 Luwuk Bunter Posyandu Kesehatan Setiap Bulan 10 15 √

Keterangan :
1 Jelas Disusun Oleh :
2 Jelas
3 Jelas
4 Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan YUSSI MARGARETA, S.Sos
5 Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun berjalan PDP
6 Menyebutkan bidang kegiatan misalnya : Budaya, kesehatan, pendidikan dll
7 Jelas
8 Laki-laki
9 Perempuan
10 Jelas
 Sumber Dana

CSR Lainnya
9

Disusun Oleh :

USSI MARGARETA, S.Sos

PDP
Form 11.3
DATA KEGIATAN PELAYANAN SOSIAL DASAR (PSD)

Provinsi :
Kabupaten :

Jenis Kegiatan
Nama Waktu
NO Nama Desa Bidang Kegiatan Pelaksanaan
Kecamatan Kegiatan PSD yang
sudah berjalan Usulan PSD 2016
sebelum 2016
1 2 3 4 5 6 7
1 Sukamaju Nagrak Posyandu Kesehatan 2015

Perpustakaan Desa Pendidikan 2016

Keterangan :
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan
5 Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun berjalan
6 Menyebutkan bidang kegiatan misalnya : Budaya, kesehatan, pendidikan dll
7 Jelas
8 Laki-laki
9 Perempuan CATATAN : Laporan dibuat per triwulan
10 Jelas
DASAR (PSD)

Periode :

Pemanfaat
Sumber Dana

L P
APBDES APBD CSR Lainnya
8 9 10
20 35 √

213 205 √

………………………., TGL/BLN/THN
Disusun Oleh :

(…………………………..)
TA PSD
Form 11.4
DATA KEGIATAN PELAYANAN SOSIAL DASAR (PSD)

Provinsi :
Kabupaten :

Jenis Kegiatan
NO Kabupaten Kecamatan Desa Bidang Kegiatan
Kegiatan PSD yang
sudah berjalan Usulan PSD 2016
sebelum 2016
1 2 3 4 5 6 7
1 Jaya Sukamaju Nagrak Posyandu Kesehatan

Perpustakaan Desa Pendidikan

Keterangan :
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan
6 Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun berjalan
7 Menyebutkan bidang kegiatan misalnya : Budaya, kesehatan, pendidikan dll
8 Jelas
9 Laki-laki
10 Perempuan
11 Jelas
CATATAN : Laporan dibuat per triwulan
OSIAL DASAR (PSD)

Periode :

Pemanfaat
Sumber Dana
Waktu
Pelaksanaan
L P
APBDES APBD CSR Lainnya
8 9 10 11
2015 20 35 √

2016 213 205 √

………………………., TGL/BLN/THN

Disusun Oleh :

(…………………………..)
TA PSD