Askep Kelompok KMB I

ASUHAN KEPERAWATAN TN.
L DENGAN DIAGNOSA
SPINAL CORD INJURY
DI RUANG PERAWATAN LONTARA 3 BAWAH BELAKANG (NEURO)
RS WAHIDIN SUDIROHUSODO
TAHUN 2018
OLEH
KELOMPOK 7
YULINAR SYAM
LENI DIRGAHAYU
IRNA SATRIANI
IKA JULIANTY A
INDAH GITA CAHYANI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
Nama/RM : Tn. L / 814631
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang (Neuro)
Data Pengkajian
Tanggal :21-05-2018 Jam : 09.45 S :36,7 P :36 N :60 SaO2 :98
Cara dengan : TD : 90/50 mmHG
⃝ Brankard ⃝Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya : Tempat Tidur
Datang melalui : TB : 160 cm LLA : 25 cm IMT : 21,25
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Trauma servical
Diagnosis Medis : Fraktur servikal suspect spinal cord injury
Keluhan utama : banyak lendir yang mengganggu di tenggorokan, tidak mampu bergerak,
Riwayat Keluhan utama : Kesadaran menurun
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Bubur, susu
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak

⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakit jantung ⃝ Asma :- ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : - ⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggalsendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :Buruh
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : Tidak
⃝Gangguan pendengaran : Tidak

MATA, TELINGA, HIDUNG
⃝ Gangguan penciuman : Tidak
⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝Drainase: Tidak
⃝Nyeri: Tidak ⃝Lesi: Tidak
Catatan: Normal
⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah
⃝Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : bening
⃝Batuk : Batuk berlendir ⃝Dispnea : Respirasi (36)

RESPIRASI
⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan :
 Batuk berlendir dirasakan saat hari pertama dirawat di rumah sakit,

 klien tidak dapat melakukan batuk efektif
 klien mengeluarkan sputum dalam jumlah banyak
⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

VASKULAR
KARDIO
Catatan : Normal
⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik : 1x per menit
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

INTESTINAL
GASTRO
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
 keluarga klien mengatakan bahwa sejak 4 hari yang lalu

 klien belum pernah Buang Air Besar.
 Bising usus: 1x per menit
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding

NUTRISI
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan : Makanan tiap hari dihabiskan melalui selang NGT (Bubur, Susu dan obat-obatan)
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/
⃝ Frekuensi: ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI
Catatan : Terpasang folley catheter dan didapatkan hematuria pada urine bag. Hematuria
terjadi sejak pasien dirawat di rumah sakit
⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
K= 1 1
1 1
T=
NEUROLOGI
RF= DBN DBN
RP= Negative Negative

Negative Negative
⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

INTEGUMEN
⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : sawo matang ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
Catatan : Normal
Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 1

tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 1
mampu terbata terbatas bergerak
bergerak s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkonti kadang
nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 13
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah
Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri

pencahar
BAB
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri

BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri

BARTEL INDEX (Function
al Status Assassment)
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri

celana, membersihkan, orang lain pada
menyiram jamban pada setiap beberapa
kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3. Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 3. mandiri

roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor 0
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Catatan: keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mandi sejak masuk rumah sakit
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 0

FALL RISK
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak 0

0 sesuai = 15
Total Skor 15
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : - ⃝Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : -
Onset : -
Paliatif : -
NYERI
Kualitas : -
Medikasi : -
Efek nyeri : -
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Ceftriaxone 195 gr/12 jam/ iv Ceftriaxonee Ceftriaxone bekerja dengan

MEDIKASI
termasuk ke dalam menghambat sintesis

kelas antibiotic mucopeptide di dinding sel
bernama bakteri. Beta-laktam bagian
cephalosporin yang dari ceftriaxone mengikat
bekerja dengan carboxypeptidases,
cara mengentikan endopeptidases dan
pertumbuhan transpeptidases dalam
bakteri. membrane sitoplasma
bakteri. Ceftriaxone
menghasilkan pembentukan
dinding sel yang rusak dan
kematian sel. Menghambat
sintesis dinding sel bakteri
dengan berikatan dengan
satu atau lebih ikatan protein
penisilin yang selanjutnya
akan menghambat tahap
transpeptidasi sintesis
peptidogliken dinding sel
bakteri.
Metronidazole 500 g/ iv Obat ini bertujuan Obat bekerja dengan cara

sebagai antibiotik metronidhazole diarbsorbsi
oleh bakteri dan protozoa.
Setelah terarbsorbsi, obat ini
akan direduksi secara non
enzimatik untuk
menghasilkan senyawa
beracun yaitu senyawa
radikal bebas dengan gugus
nitroso. Senyawa tersebut
akan masuk kedalam DNA
bakteri dan terikat secara
kovalen dengan sel bakteri
dan merusak struktur helix
DNA sehingga membunuh sel
bakteri.
Paracetamol 1 g/iv Paracetamol efektif Obat ini menghambat enizm

untuk sklo-oksigenase di dalam
menghilangkan otak (sistem saraf pusat).
nyeri ringan, sakit Efek anti nyeri parasetamol
kepala dan demam. akan muncul akibat
penghambatan perifer dari
pembentukan impuls nyeri.
Paracetamol menurunkan
panas hipotalamus (ssp)
Citicoline 500 mg/12 jam/ iv Obat ini termasuk Obat ini bekerja dengan cara
golongan nootropik meningkatkan senyawa kimia
dan neurotonik- di otak bernama
niurotropik phosphatidylcholine yang
vasodilator perifer penting bagi berjalannya
dan activator fungsi otak. Metabolisme
cerebral. Obat ini glukosa pada otak, aliran
berfungsi untuk darah, dan konsumsi oksigen
mengurangi ke otak diduga juga bisa
jaringan otak saat ditingkatkan dengan
otak cedera pemberian obat ini.
Dexamethason 5 g/oral Obat ini berfungsi Obat ini memiliki efek

untuk mengobati terhadap metabolism dan
kondisi seperti mampu merubah respon
atritis, gangguan imun. Obat ini memiliki efek
darah, hormone, anti inflamasi dengan efek
sistem kekebalan mineralokortikoid yang
tubuh, reaksi alergi, minimal. Obat ini menekan
masalah kulit dan inflamasi dengan cara
mata tertentu, menstabilisasi membrane
masalah leukosit, lisosomal,
pernapasan, mencegah pelepasan asam
gangguan usus, dan hydrolase dari leukosit
kanker sehingga mengurangi adesi
leukosit pada endotel kapiler.
Obat ini juga bekerja dengan
cara menghambat akumulasi
makrofag pada area
inflamasi, mengurangi
permeabilitas kapiler dan
pembentukan edema,
melawan aktifitas histamine
dan pelepasan kinin,
mengurangi proliferasi
fibroblast, deposisi kolagen,
dan pembentukan jaringan
parut.
Esome 40 mg/24 jam/ Obat ini berperan Obat ini dapat digunakan
infus dalam untuk pasien yang
menghambat faktor memerlukan terapi AINS
agresif pada sistem (Anti-Inflamasi Non Steroid)
pencernaan (asam secara berkesinambungan
lambung) sehingga dan terapi pencegahan tukak
sistem pencernaan terkait terapi AINS pada
dapat memperbaiki pasien dengan resiko. Obat
sel epitel. Dengan ini bekerja dengan
begitu , gejala yang menurunkan sekresi asam
timbul dapat lambung dengan
membaik. menghambat H+K+ ATPase
pada sel dinding lambung.
Setelah penghambatan
tersebut terjadi, maka
produksi asam lambung akan
menurun dan memberikan
waktu saluran cerna
menghasilkan faktor
defensive (sekresi mucus dan
pembentukan kembali
jaringan epitel)
Tanggal 21-5-2018
Foto thorak: AP
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil:
- Corakan bronchovaskular dalam batas normal

- TIdak tampak proses spesifik pada kedua paru
- Cor kesan dalam batas normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorak ini
Tgl 22/5/2018 Hasil Rentang normal Interpretasi
WBC 18,78 4,0-10.0 Tinggi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RBC 4,36 4,50-6,50 Rendah
HGB 13,4 13-17 Normal
HCT 40,7 40-54 Normal
MCV 93,3 80-100 Normal
MCH 30,7 27.0-32.0 Normal
MCHC 32,9 32.0-36.0 Normal

RDWcv 12,7 11.0-16.0 Normal
PLT 137 150-500 Rendah
MPV 11,3 6.0-11.0 Tinggi
PCT 0,16 0.150-0.500 Normal
PDW 13,6 11.0-18.0 Normal
Kesan: Leukositosis
Pemeriksaan Hasil
Tgl 22/05/2018
HEMATOLOGI
Anemia
Eritrosit Normositik normokrom anisositosis ovalosit

(positive) benda inklusi (negative),
normoblast(negative)
Leukosit Jumlah meningkat, PMN> Limfosit, granulasi

toksik (positive), hipersegmentasi(positive), sel
muda (negative)
Trombosit Jumlah kesan menurun, morofologi normal.
Kesan: Leukositosis dengan tanda infeksi

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. L

Tanggal Lahir: 04/09/1981
Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang
No. RM : 843498
No. Data Fokus Masalah
1. DS : Ketidakefektifan bersihan jalan

Istri klien mengatakan klien sering napas berhubungan dengan
mengeluarkan lendir obstruksi jalan napas (mukus
berlebihan)
DO:
a. Klien tidak dapat melakukan batuk efektif
b. Klien mengeluarkan sputum dalam jumlah
banyak
c. Sputum klien berwarna bening
d. Klien tampak batuk
e. RR: 36 kali/menit
2. Faktor Risiko: Risiko disfungsi neurovascular

a. Fraktur servikal perifer
b. Klien telah mengalami trauma
c. Kompresi mekanik (terpasang neck collar)
d. Klien tidak pernah bergerak (imobilisasi)
3. DS: Ketidakseimbangan nutrisi
a. Keluarga klien mengatakan klien tidak kurang dari kebutuhan tubuh
mampu menggerakkan tangan dan kakinya berhubungan dengan
(tonus otot menurun ketidakmampuan mencerna
b. Keluarga klien mengatakan klien tidak makan
sadarkan diri
DO:
a. Tonus otot :
1 1
1 1
b. Klien tidak mampu memakan makanan dan
menelan
c. GCS 12 (E3V5M4)
4. DS : Hambatan mobilitas fisik

a. Keluarga klien mengatakan klien tidak berhubungan dengan penurunan
mampu menggerakkan tangan dan kaki kekuatan otot
b. Keluarga klien mengatakan klien
kesulitan membolak-balikkan posisi
DO:
a. Klien tidak mampu melakukan
keterampilan motorik kasar:
menggerakan kedua kaki dan tangan
b. Klien melakukan aktivitas di tempat
tidur
c. Tonus otot :
1 1
1 1
5. DS: Konstipasi berhubungan dengan
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mekanis: gangguan neurologis
BAB sejak 4 hari yang lalu
DO:
a. Bising usus hipoaktif (1 kali permenit)
b. Klien tirah baring
6. DS: Defisit perawatan diri
a. Keluarga klien mengatakan klien tidak
berhubungan dengan gangguan
mampu membersihkan tubuh
b. Keluarga klien mengatakan klien tidak neuromuskular
pernah mandi sejak masuk rumah sakit
DO:
c. GCS 12 (E3V5M4)
d. Nilai bartel index 0 (ketergantungan
berat)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. L

No. RM : 843498
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor pernapasan
jalan napas berhubungan diharapakan klien dapat 1. Monitor kecepatan irama, kedalaman dan
dengan disfungsi mempertahankan status pernapasan sulit bernapas
neuromuskuler dengan criteria : 2. Monitor suara napas tambahan
1. Frekuensi pernapasan normal 3. Monitor saturasi oksigen (SaO2)
2. Dapat mempertahankan kepatenan 4. Auskultasi suara napas
jalan napas 5. Catat perubahan pada saturasi O2
6. Monitor sekresi pernapasan
Pengisapan lendir pada jalan napas

1. Lakukan tindakan cuci tangan
2. Tentukan perlunya suction trachea
3. Informsikan kepada pasien dan keluarga
tentang pentingnya suction
4. Pilih kanul section yang yang diameternya
separuh dari pipa trakeostomy
5. Monitor saturasi oksigen pasien
6. Lakukan suction berkala pada trachea
7. Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah
melakukan section trachea
8. Catat dan monitor warna, jumlah, dan
konsistensi secret
Fisioterapi dada
1. Kenali ada tidaknya kontraindikasi
dilakukannya fisioterapi dada pada pasien
(misalnya: osteoporosis, pneumonia dengan
sputum minimal, kanker paru).
2. Lakukan fisioterapi dada minimal dua jam
setelah makan.
3. Monitor status respirasi dan kardiologi
(misalnya:denyut nadi dan irama nadi, suara,
dan kedalaman napas)
4. Monitor jumlah dan karakteristik sputum.
Terapi Oksigen
1. Bersihkan jalan napas
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
4. Monitor pemberian oksigen
5. Monitor kefektifan penggunaan terapi oksigen
Kolaborasi
Kolaborasi dengan pemberian obat N-ACE
2 Risiko disfungsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor neurologi
neurovascular perifer diharapakan klien dapat 1. monitor tingkat kesadaran
mempertahankan status pernapasan 2. monitor tingkat orientasi
dengan criteria : 3. monitor tanda-tanda vital
1. klien mampu merasakan sensasi 4. monitor refleks batuk dan muntah
pada bagian ekstremitas 5. monitor karakteristik berbicara (kelancaran,
2. tonus otot klien menigkat dari 1 adanya afasia, kesulitan menemukan kata
ke 2
3. klien mampu menggerakkan Manajemen sensasi perifer
ekstremitas 1. monitor sesnasi tumpul, tajam, panas, dan
dingin
2. monitor adanya parastesia (mati rasa
3. instruksikan keluarga untuk memeriksa
adanya kerusakan kulit setiap harinya
Pengaturan posisi: Neurologi

1. gunakan neck colar dengan tepat
2. lakukan ROM pasif pada ekstremitas
3. jangan berikan tekanan pada bagian tubuh
yang terganggu.
3 Ketidakseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan, nutrisi kebutuhan pasien mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
berhubungan dengan faktor dapat seimbang dengan kriteria hasil Pemenuhan asupan nutrisi sesuai diet yang
biologis sebagai berikut: dianjurkan
1) Asupan nutrisi terkit:
2) asupan kalori
3) asupan protein
4) asupan lemak
5) asupan karbohidrat
6) asupan serat
7) asupan vitamin
8) asupan mineral
9) asupan zat besi
10) asupan kalsium
11) asupan natrium
dapat terpenuhi melalui oral dan

parenteral (intravena)
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan tirah baring
4 berhubungan dengan diharapakan klien dapat dengan criteria 1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
gangguan neuromuscular : 2. Tempatkan matras atau kasur terapeutik
Pergerakan dengan benar
 Gerakan otot 3. Hindri menggunakan kain linen kasur yang
 Gerakan sendi teksturnya kasar
4. Gunakan alat ditempat tidur yang melindungi
pasien
5. Balikan pasien sesuai dengan kondisi kulit
6. Monitor kondisi kulit pasin
7. Monitor komplikasi dari tirah baring.
Pengaturan posisi : neurologi

1. Imobilisasi atau topang bagian tubuh yang
terganggu dengan tepat
2. Pertahankan posisi yang tepat saat mengatur
posisi pasien
3. Jika memungkinkan pasang tempat tidur
bertekana udara
4. Pertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
5. Ganti posisi tiap 2 jam sekali dengan teknik
log roll
6. Lakukan ROM pasif
5. Konstipasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk

dengan mekanis: gangguan keperawatan, gejala konstipasi pasien mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
neurologis dapat dikurangi dengan kriteria hasil a. Instruksikan pada pasien/keluarga pada diet
sebagai berikut: tinggi serat dengan cara yang tepat
a. Pola eliminasi dapat terkontrol b. Monitor bising usus
b. Frekuensi eliminasi dapat terkontrol
c. Suara bising usus meningkat
d. Feses lembut dan berbentuk
6. Defisit perwatan diri (mandi) Setelah dilakukan perawatan selama Perawatan diri : Kebersihan
b/d kelemahan 2x24 jam, diperoleh kriteria hasil : 1. Membersihkan telinga
1. Perawatan diri : Mandi 2. Menjaga hidung untuk kemudahan bernafas
2. Mandi dengan bersiram dan bersih
3. Mencuci wajah 3. Membersihkan mulut
4. Mencuci badan bagian atas dan 4. Menyisir rambut
bawah
5. Membersihkan area perineum dan
menegeringkan badan
CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. L
No. RM : 843498
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas: adanya mukus
berlebih
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 21 Mei Pukul 09.45 Pukul : 14.00
2018 Melakukan pengkajian awal secara komprehensif S:
Hari pertama Istri klien mengatakan klien sering mengeluarkan
Dinas Pagi lendir
O:
a. Klien tidak dapat melakukan batuk efektif
b. Klien mengeluarkan sputum dalam jumlah
banyak
c. Sputum klien berwarna bening
d. Klien tampak batuk
e. RR: 36 kali/menit
f. SaO2 : 98%
A: Ketidakefektifan bersihan jala napas (tidak

teratasi)
P:
Intervensi Di lanjutkan
a. Monitoring status pernapasan
b. Terapi Inhalasi (N-ACE 1 ampul/24jam)
c. Pemberian terapi oksigen NRM 10 liter per
menit
d. Monitoring penggunaan terapi oksigen
2 Selasa, 22 Mei Pukul 08.00 Pukul 14.00
2018 1. Pemberian obat terapi inhalasi N-ACE 1
Dinas Pagi ampul melalui nebulizer S:
(Hari kedua) 2. Pemberian terapi oksigen Istri klien mengatakan klien masih sering
mengeluarkan lendir
Pukul 12.00
1. Monitoring status pernapasan O:
2. Monitoring penggunaan terapi oksigen a. Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
mulut
b. Klien tidak dapat melakukan batuk efektif
c. Status pernapasan:
RR: 34
SaO2: 98%
A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas (belum

teratasi)
P:
b. Pemberian terapi oksigen 10 liter per menit.
c. Monitoring penggunaan terapi oksigen
d. Menganjurkan keluarga membantu klien
mengeluarkan lendir
Selasa, 22 Mei Pukul 17.00 Pukul 20.00
2018 a. Monitoring status pernapasan S:
Dinas Sore b. Anjurkan keluarga membantu klien 1. Keluarga klien mengatakan klien masih sering
(Hari kedua) mengeluarkan lendir. mengeluarkan lendir
c. Monitoring pemberian terapi oksigen 10 liter 2. Keluarga klien mengatakan telah membantu
per menit klien mengeluarkan lendir
O:
a. Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
mulut dan dibantu oleh keluarga
b. Oksigen klien terpasang baik
RR: 34
SaO2: 98%

teratasi)
P:
b. Monitoring penggunaan terapi oksigen
Selasa, 22 Mei Pukul 06.00 Pukul 08.00

2018 a. Monitoring status pernapasan
Dinas Malam b. Monitoring pemberian terapi oksigen 10 liter S:
(Hari kedua) per menit Keluarga klien mengatakan klien masih sering
mengeluarkan lendir
O:
a. Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
b. Oksigen klien terpasang baik
RR: 33
SaO2: 98%

teratasi)
P:
b. Terapi Inhalasi (N-ACE 1 ampul/24jam)
c. Pemberian terapi oksigen NRM 10 liter per
menit
d. Monitoring penggunaan terapi oksigen
3 Rabu, 23 Mei Pukul 08.00 Pukul 14.00
2018  Pemberian obat terapi inhalasi N-ACE 1
(Hari ketiga)  Pemberian terapi oksigen Istri klien mengatakan klien masih sering
mengeluarkan lendir
Pukul 12.00
 Monitoring status pernapasan O:
 Monitoring penggunaan terapi oksigen  Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
mulut
 Klien tidak dapat melakukan batuk efektif
 Status pernapasan:
RR: 32
SaO2: 98%

teratasi)
P:
 Monitoring status pernapasan
 Pemberian terapi oksigen 10 liter per menit.
 Monitoring penggunaan terapi oksigen
Rabu, 23 Mei Pukul 17.00 Pukul 20.00

2018  Monitoring status pernapasan
Dinas Sore  Monitoring pemberian terapi oksigen 10 liter S:
(Hari ketiga) per menit Keluarga klien mengatakan klien masih sering
mengeluarkan lendir
O:
 Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
 Oksigen klien terpasang baik
RR: 32
SaO2: 98%

teratasi)
P:
Rabu, 23 Mei Pukul 06.00 Pukul 08.00

Dinas Malam  Monitoring pemberian terapi oksigen 10 liter S:
mengeluarkan lendir
O:
RR: 32
SaO2: 99%

teratasi)
P:
 Terapi Inhalasi (N-ACE 1 ampul/24jam)
 Pemberian terapi oksigen NRM 10 liter per
menit
4 Kamis, 24 Mei Pukul 08.00 Pukul 14.00
2018  Pemberian obat terapi inhalasi N-ACE 1
(Hari ketiga)  Pemberian terapi oksigen Istri klien mengatakan klien masih sering
mengeluarkan lendir
Pukul 12.00
 Monitoring status pernapasan O:
 Monitoring penggunaan terapi oksigen  Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
mulut
 Klien tidak dapat melakukan batuk efektif
RR: 31
SaO2: 99%
teratasi)
P:
 Pemberian terapi oksigen 10 liter per menit.
Kamis, 24 Mei Pukul 17.00 Pukul 20.00

Dinas Sore  Monitoring pemberian terapi oksigen 10 liter S:
mengeluarkan lendir
O:
RR: 34
SaO2: 98%

teratasi)
P:
Kamis, 24 Mei Pukul 06.00 Pukul 08.00
Dinas Malam  Monitoring pemberian terapi oksigen 10 liter S:
mengeluarkan lendir
O:
RR: 33
SaO2: 98%

teratasi)
P:
 Terapi Inhalasi (N-ACE 1 ampul/24jam)
 Pemberian terapi oksigen NRM 10 liter per
menit
Diagnosa Keperawatan: Risiko Disfungsi Neurovaskular Perifer

No Hari,Tanggal, Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 21 Mei Pukul 09 : 45 Pukul 13:00
2018 Implementasi : S:
(Hari ke  Selesai pengkajian awal - Keluarga klien mengatakan, klien tidak
pertama) mampu menggerakkan ekstremitas
O:
- Fraktur servikal
- Trauma
- Kompresi mekanik
A : tidak ada tanda disfungsi neurovaskular perifer
P : intervensi
1. Monitoring tingkat kesadraran
2. Monitoring orientasi
3. Monitoring refleks batuk dan muntah
4. Monitoring sensasi perifer : tumpul, tajam,
panas dan dingin
5. Monitoring karakteristik berbicara
6. Monitoring TTV
7. Mengajarkan ROM Pasif
8. Kolaborasi oba Citicolne 500 mg/12 jam/IV
2 Selasa, 22 Mei Pukul 09 : 00 Pukul 13:00
Dinas Pagi  Monitoring tingkat kesadaran - Keluarga klien mengatakan, klien tidak
(Hari kedua) GCS 13 mampu menggerakkan ekstremitas
 Monitoring orientasi O:
Orientasi baik - GCS 13
 Monitoring refleks batuk dan muntah - Tidak dapat merasakan sensasi perifer bagian
 Monitoring sensasi perifer : tumpul, tajam, ekstremitas
panas dan dingin - Berbicara tidak jelas
Tidak dapat merasakan sensasi perifer pada - TTV
bagian ekstremitas TD : 120/60
 Monitoring karakteristik berbicara N : 85
Berbicara tidak jelas S : 36.5
P : 34
Pukul 12 : 00 A : tidak ada tanda disfungsi neurovaskular perifer
 Monitoring TTV P : Lanjutkan intervensi
 TD : 120/60 - Monitoring TTV
 N : 85 - Mengajarkan ROM Pasif
 S : 36.5 - Pemberian obat Citicolne 500 mg/12 jam/IV
 P : 34
Selasa, 22 Mei Pukul 15 : 30 Pukul 20 : 00
2018  Selesai mengajarkan ROM Pasif S:
Dinas Siang Klien belum mampu menggerakan ekstremitas - Keluarga klien mengatakan, klien tidak
(Hari kedua) Pukul 17 : 00 mampu menggerakkan ekstremitas
 Monitoring TTV O:
 TD : 110/60 - GCS 13
 N : 69 - Tidak dapat merasakan sensasi perifer bagian
 S : 36.50C ekstremitas
 P : 34 - Berbicara tidak jelas
 Pemberian obat citicolin 500 mg / 12 jam/IV P : Lanjutkan intervensi
1. Monitoring TTV
2. Pemberian obat Citicolne 500 mg/12 jam/IV
Selasa, 22 Mei Rabu, 23 Mei 2018 Rabu, 23 Mei 2018
2018 Pukul 07 : 00
Dinas Malam Pukul 05 : 30 Pukul 20 : 00
(Hari kedua)  Monitoring TTV S:
 TD : 112/60 - Keluarga klien mengatakan, klien tidak
 N : 60 mampu menggerakkan ekstremitas
 S : 360C O:
 P : 34 - GCS 13
Pukul 06 : 00 - Tidak dapat merasakan sensasi perifer bagian
Pemberian obat citicolin 500 mg / 12 jam/IV ekstremitas
- Berbicara tidak jelas
P : Lanjutkan intervensi
panas dan dingin
6. Monitoring TTV
3 Rabu, 22 Mei Pukul 09 : 00 Pukul 13:00
Dinas Pagi  Monitoring tingkat kesadaran - Keluarga klien mengatakan, klien telah
(Hari ketiga) GCS 13 mampu menggerakkan ekstremitas atas
 Monitoring orientasi bagian tangan kanan
Orientasi baik O:
 Monitoring refleks batuk dan muntah - GCS 13
 Monitoring sensasi perifer : tumpul, tajam, - dapat merasakan sensasi perifer : sentuhan
panas dan dingin bagian ekstremitas atas bagian tangan kanan
dapat merasakan sensasi perifer : sentuhan - Berbicara tidak jelas
pada bagian ekstremitas atas bagian tangan - TTV
kanan dan kiri TD : 110/65
P : 32
 P : 32
Rabu, 22 Mei Pukul 15 : 30 Pukul 20 : 00

Dinas Siang Klien mampu menggerakan ekstremitas atas - Keluarga klien mengatakan, klien telah
(Hari ketiga) tangan kanan mampu menggerakkan ekstremitas atas
Pukul 17 : 00 bagian tangan kanan
 TD : 115/60 - GCS 13
Pukul 18 : 00 - TTV
 Pemberian obat citicolin 500 mg / 12 jam/IV TD : 115/60
N : 68
S : 37.8
P : 32
- Monitoring TTV
- Pemberian obat Citicolne 500 mg/12 jam/IV
Rabu, 22 Mei Kamis, 24 Mei 2018 Kamis, 24 Mei 2018
2018 Pukul 07 : 00
Dinas Malam Pukul 05 : 30 S:
(Hari ketiga)  Monitoring TTV - Keluarga klien mengatakan, klien telah
 TD : 112/60 mampu menggerakkan ekstremitas atas
 N : 60 bagian tangan kanan
 S : 360C O:
 P : 32 - GCS 13
- TTV
TD : 115/60
N : 68
S : 36
P : 32
panas dan dingin
6. Monitoring TTV
4 Kamis, 24 Mei Pukul 09 : 00 Pukul 13:00
Dinas Pagi  Monitoring tingkat kesadaran - Keluarga klien mengatakan, klien telah
(Hari keempat) GCS 13 mampu menggerakkan ekstremitas atas
 Monitoring orientasi bagian tangan kanan
Orientasi baik O:
 Monitoring refleks batuk dan muntah - GCS 13
 Monitoring sensasi perifer : tumpul, tajam, - dapat merasakan sensasi perifer : sentuhan
panas dan dingin bagian ekstremitas atas bagian tangan kanan
dapat merasakan sensasi perifer : sentuhan - Berbicara tidak jelas
pada bagian ekstremitas atas bagian tangan - TTV
kanan dan kiri TD : 11070
P : 31
 P : 31
Kamis, 24 Mei Pukul 15 : 30 Pukul 20 : 00

Dinas Siang Klien mampu menggerakan ekstremitas atas - Keluarga klien mengatakan, klien telah
(Hari keempat) tangan kanan mampu menggerakkan ekstremitas atas
Pukul 17 : 00 bagian tangan kanan
 TD : 120/70 - GCS 13
Pukul 18 : 00 - TTV
 Pemberian obat citicolin 500 mg / 12 jam/IV TD : 120/70
N : 70
S : 37.8
P : 34
- Monitoring TTV
- Pemberian obat Citicolne 500 mg/12 jam/IV
Kamis, 24 Mei Jum’at 25 Mei 2018 Jum’at 25 Mei 2018
2018 Pukul 07 : 00
Dinas Malam Pukul 05 : 30 S:
(Hari keempat)  Monitoring TTV - Keluarga klien mengatakan, klien telah
 TD : 115/60 mampu menggerakkan ekstremitas atas
 N : 75 bagian tangan kanan
 S : 37.50C O:
 P : 33 - GCS 13
- TTV
TD : 115/60
N : 75
S : 37.5
P : 33
- Monitoring tingkat kesadraran
- Monitoring orientasi
- Monitoring refleks batuk dan muntah
- Monitoring sensasi perifer : tumpul, tajam,
panas dan dingin
- Monitoring karakteristik berbicara
- Monitoring TTV
Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna makanan
Hari,Tanggal,
Jam (WITA)
1. Senin, 21 Mei Pukul 09.45 Pukul 14.00
2018 Melakukan pengkajian terkait nutrisi pasien S:
(Hari pertama)  Keluarga klien mengatakan klien tidak
mampu menggerakkan tangan dan kaki (tonus
otot menurun)
 Keluarga klien mengatakan klien tidak
sadarkan diri
O:
 Tonus otot :
1 1
1 1
 Klien tidak mampu memakan makanan dan
menelan
 GCS 12 (E3V5M4)
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)
P: Intervensi
 Pemenuhan asupan nutrisi sesuai dengan diet
yang dianjurkan
2. Selasa, 22 Mei Pukul 08.00 Pukul 14.00
2018 Pemberian bubur saring melalui NGT S:
(Hari kedua)  Keluarga klien mengatakan klien masih tidak
Dinas Pagi mampu menggerakkan tangan dan kaki (tonus
otot menurun)
 Keluarga klien mengatakan klien sudah sadar
namun belum bisa menggerakkan kaki dan
tangan
O:
 Tonus otot :
1 1
1 1
menelan
 GCS 15 (E6V5M4)
P: Lanjutkan intervensi
Pemenuhan asupan nutrisi sesuai dengan diet yang
dianjurkan
Dinas Siang Pukul 15.00 Pukul 21.00
Pemberian susu melalui NGT S:
 Keluarga klien mengatakan klien masih tidak
Pukul: 19.00 mampu menggerakkan tangan dan kaki (tonus
Pemberian bubur saring melalui NGT otot menurun)
tangan
O:
 Tonus otot :
1 1
1 1
menelan
 GCS 15 (E6V5M4)
dianjurkan
3. Rabu, 23 Mei Pukul 08.00 Pukul 14.00
Hari Keriga  Keluarga klien mengatakan klien masih tidak
Dinas pagi mampu menggerakkan tangan dan kaki (tonus
otot menurun)
tangan
O:
 Tonus otot :
1 1
1 1
menelan
 GCS 15 (E6V5M4)
dianjurkan
Dinas siang Pukul 15.00 Pukul 21.00
tangan
O:
 Tonus otot :
1 1
1 1
menelan
 GCS 15 (E6V5M4)
dianjurkan
4. Kamis, 24 Mei Pukul 08.00 Pukul 14.00
Hari Keempat  Keluarga klien mengatakan klien masih tidak
Dinas pagi mampu menggerakkan tangan dan kaki (tonus
otot menurun)
tangan
O:
 Tonus otot :
1 1
1 1
menelan
 GCS 15 (E6V5M4)
dianjurkan
Dinas siang Pukul 15.00 Pukul 21.00
tangan
O:
 Tonus otot :
1 1
1 1
menelan
 GCS 15 (E6V5M4)
dianjurkan
Diagnosa Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Hari,Tanggal,
Jam (WITA)
2018 Melakukan pengkajian terkait mobilitas fisik S:
mampu menggerakkan tangan dan kaki
 Keluarga klien mengatakan klien kesulitan
membolak-balikkan posisi
O:
 Klien tidak mampu melakukan
keterampilan motorik kasar: menggerakkan
kedua kaki dan tangan
 Klien melakukan aktivitas di tempat tidur
 Tonus otot :
1 1
1 1
A: Hambatan mobilitas fisik (belum teratasi)

P: Intervensi
 Melakukan ROM pasif pada ekstermitas
dan jari-jari
2. Pukul 10.00 Pukul 14.00
Melakukan ROM pasif pada ekstermitas dan jari- S:
jari  Keluarga klien mengatakan klien masih
tidak mampu menggerakkan tangan dan
Selasa, 22 Mei
kaki
2018
 Keluarga klien mengatakan klien masih
(Hari kedua)
Dinas Pagi
O:
 Klien tidak mampu melakukan
keterampilan motorik kasar:
menggerakkan kedua kaki dan tangan
 Tonus otot :
1 1
1 1

Melakukan ROM pasif pada ekstermitas dan jari-
jari
2018 Melakukan ROM pasif pada ekstermitas dan jari- S:
Hari Keriga jari  Keluarga klien mengatakan klien sudah
Dinas pagi mampu menggerakkan tangan kanan
 Keluarga klien mengatakan klien masih
O:
 Tangan kanan sudah mulai dapat
digerakkan
 Tonus otot :
1 2
1 1

jari
2018 Melakukan ROM pasif pada ekstermitas dan jari- S:
Hari Keempat jari  Keluarga klien mengatakan klien sudah
Dinas pagi mampu menggerakkan tangan kanan
 Keluarga klien mengatakan klien kesulitan
membolak-balikkan posisi
O:
 Tangan kanan sudah mulai dapat
digerakkan
 Tonus otot :
1 2
1 1

jari
Diagnosa Keperawatan: Konstipasi berhubungan dengan mekanis: gangguan neurologis

Hari,Tanggal,
Jam (WITA)
2018 Melakukan pengkajian terkait konstipasi S:
pernah BAB sejak 4 hari yang lalu
O:
c. Bising usus hipoaktif (1 kali permenit)
d. Klien tirah baring
A: Konstipasi (belum teratasi)

P: Intervensi
 Pemberian makanan tinggi serat
 Monitoring bising usus
2. Pukul 10.00 Pukul 14.00
Pemberian makanan tinggi serat: jus papaya S:
melalui NGT  Keluarga klien mengatakan klien tidak
belum BAB
Selasa, 22 Mei Pukul 12.00 O:
2018 Monitoring bising usus e. Bising usus hipoaktif (1 kali permenit)
(Hari kedua) f. Klien tirah baring
Dinas Pagi
2018 Pemberian makanan tinggi serat: jus papaya S:
Hari Keriga melalui NGT  Keluarga klien mengatakan klien tidak
Dinas pagi belum BAB
Pukul 12.00 O:
Monitoring bising usus g. Bising usus hipoaktif (1 kali permenit)
h. Klien tirah baring

2018 Pemberian makanan tinggi serat: jus papaya S:
Hari Keempat melalui NGT  Keluarga klien mengatakan klien tidak
Dinas pagi belum BAB
Pukul 12.00 O:
Monitoring bising usus i. Bising usus hipoaktif (1 kali permenit)
j. Klien tirah baring

Diagnosa Keperawatan: Defisit perwatan diri (mandi) b/d kelemahan

Hari,Tanggal,
Jam (WITA)
1 Senin, 21 Mei Pukul 09.45 Pukul : 14.00
2018 Melakukan pengkajian awal secara komprehensif
Hari pertama S:
Dinas Pagi a. Keluarga klien mengatakan klien tidak
mampu membersihkan tubuh
b. Keluarga klien mengatakan klien tidak
pernah mandi sejak masuk rumah sakit
O:
a. GCS 12 (E3V5M4)
b. Nilai bartel index 0 (ketergantungan berat)
A: Defisit perawatan diri (belum teratasi)
P:
Intervensi Di lanjutkan : Memandikan klien
2 Selasa, 22 Mei Pukul 08.00 Pukul : 14.00

2018  Memandikan klien
Dinas Pagi S:
(Hari kedua)  Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu
membersihkan tubuh
 Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui
teknik memandikan klien yang benar
O:
 GCS 12 (E3V5M4)
 Nilai bartel index 0 (ketergantungan berat)
A: Defisit perawatan diri (belum teratas)
P:
Intervensi Di lanjutkan : Mengajarkan keluarga
teknik memandikan klien
3 Rabu, 23 Mei Pukul 08.00 Pukul : 14.00
2018  Mengajarkan keluarga teknik memandikan
Dinas Pagi klien S:
(Hari ketiga)  Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu
membersihkan tubuh
 Keluarga klien mengatakan sudah mulai
memahami teknik memandikan klien yang
benar
O:
 GCS 12 (E3V5M4)
P:
Intervensi Di lanjutkan : Menganjurkan keluarga
memandikan klien secara rutin
4 Kamis, 24 Mei Pukul 08.00 Pukul : 14.00
2018  Menganjurkan keluarga memandikan klien
Dinas Pagi secara rutin S:
(Hari ketiga)  Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu
membersihkan tubuh
 Keluarga klien mengatakan akan memandikan
klien setiap pagi
O:
 GCS 12 (E3V5M4)
P:
Intervensi Di lanjutkan : Menganjurkan keluarga
teknik memandikan klien

Askep Kelompok KMB I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Kelompok KMB I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN TN.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. L / 814631

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang (Neuro)

Tanggal :21-05-2018 Jam : 09.45 S :36,7 P :36 N :60 SaO2 :98

Cara dengan : TD : 90/50 mmHG

⃝ Brankard ⃝Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk

⃝Brankard ⃝ Lainnya : Tempat Tidur

Datang melalui : TB : 160 cm LLA : 25 cm IMT : 21,25

Diagnosa Masuk : Trauma servical

Diagnosis Medis : Fraktur servikal suspect spinal cord injury

Riwayat Keluhan utama : Kesadaran menurun

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Bubur, susu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :

⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda

Riwayat penyakit : Ya/tidak

⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:

⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :

Riwayat operasi : Ya/tidak

Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -

⃝ Penyakit jantung ⃝ Asma :- ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke

⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : - ⃝ Lainnya : -

Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggalsendiri

Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :

Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :Buruh

Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

⃝Gangguan Penglihatan : Tidak

⃝Gangguan pendengaran : Tidak

⃝ Gangguan penciuman : Tidak

⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝Drainase: Tidak

⃝Nyeri: Tidak ⃝Lesi: Tidak

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : bening

⃝Batuk : Batuk berlendir ⃝Dispnea : Respirasi (36)

⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…

 Batuk berlendir dirasakan saat hari pertama dirawat di rumah sakit,

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik : 1x per menit

⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

 keluarga klien mengatakan bahwa sejak 4 hari yang lalu

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi: ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

RF= DBN DBN

RP= Negative Negative

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : sawo matang ⃝teraba panas

⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase