(Diisi oleh Pemantau dan diberikan kepada pelaksana pada hari pemantauan)
3 Berdasarkan maklum balas daripada lokasi berhubung perkara 2.2 dan 2.3 (diisi oleh pemantau)
3.1 Tarikh terima maklum balas :_______________________
3.2 TIDAK PERLU Tindakan Susulan
Tandatangan/Cap Pemantau
.............................................