Sop Bab Vii 7.10.1-7.10.3 (Bu Hj. Ijah)

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK
LANJUT
No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/141
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 13 Mei 2016
Halaman : 1/2
Pemerintah UPT
Kabupaten Puskesmas
Cirebon DTP Plumbon
dr. H. Edi Susanto
Nip.19780424 200604 1 017
1. Pengertian Adalah pasien yang telah mendapatkan perawatan dan

pertolongan yang telah dinyatakan sembuh oleh dokter
2. Tujuan Menetapkan langkah-langkah bagi petugas dalam proses
pemulangan pasien dan tindak lanjutnya
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon Nomor
C/VII/SK/2016/539 tentang Penetapan Penanggung Jawab dalam
Pemulangan Pasien
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur 1. Petugas / dokter mengijinkan pasien pulang
2. Petugas / dokter menuliskan boleh pulang di Rekam Medis
3. Jika pasien umum petugas / perawat membuat perincian
pembiayaan dan surat – surat yang dibutuhkan antara lain :
a. Surat kontrol
b. Surat keterangan sakit ( Jika diperlukan )
4. Petugas menyerahkan perincian pembiayaan kepada
keluarga pasien.
5. Petugas mempersilakan keluarga pasien menyelesaikan
administrasi ke bagian administrasi Puskesmas ( kasir ).
6. Lembar bukti pembayaran diserahkan ke petugas / perawat.
7. Jika pasien BPJS, petugas meminta foto copi kartu jaminan
kesehatan, kartu Keluarga / KK dan kartu tanda penduduk /
KTP sebanyak 2 lembar.
8. Petugas meminta tanda tangan pasien / keluarga di lembar
bukti pelayanan.
9. Petugas menyiapkan obat-obatan yang akan dibawah pasien
pulang
10. Petugas memberitahu nama, cara minum obat dan waktu
minum obat.
11. Semua peralatan yang terpasang pada pasien dilepas oleh
petugas / perawat.
12. Petugas / perawat memberikan penjelasan tentang perawatan
selanjutnya di rumah dan menyerahkan surat – surat yang
diperlukan pasien.
6. Unit Terkait  RAWAT INAP
 PONED
 REKAM MEDIS
 KASIR
LANJUT

UPT Puskesmas
No. Revisi :0 dr. H. Edi Susanto
DTP Plumbon
SOP
Halaman : 2/2
7. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon
Telp.(0231) 321632 E-mail : puskesmasplumbon2@gmail.com
CIREBON
45155
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Nomor : A/VII/SK/2016/071
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang

optimal dan sesuai harapan pasien, perlu adanya
kesinambungan pelayanan.
b. bahwa untuk untuk menjamin hasil pelayanan klinis
yang optimal dan kesinambungan pelayanan perlu
ditetapkan kebijakan mengenai penanggung jawab
dalam pemulangan pasien.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b
tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Plumbon tentang Penanggung Jawab
dalam Pemulangan Pasien.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaI No.
75 tahun 2014 tentang Pusat Pelayanan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/PER/VII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON
TENTANG PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN.
KESATU : Menunjuk penanggung jawab dalam pemulangan pasien
adalah tenaga medis
KEDUA : ( Dokter ) yang memberikan dan perawatan kepada pasien
yang bersangkutan.
Tenaga Medis ( dokter ) sebagaimana diktum kesatu
bertugas :
1. Berdasarkan kompetensinya menentukan
proses perawatan di Puskesmas telah selesai
dan pasien diperbolehkan pulang
2. Memberikan resep obat yang harus dibawah
pulang oleh pasien.
3. Menentukan kapan pasien harus kontrol di
Puskesmas
4. Memberikan pendidikan kepada pasien
tentang penyakit termasuk diet dan gaya
hidup yang mempengaruhi penyakit yang
diderita
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Plumbon
Pada tanggal : 02 Januari
2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP

PLUMBON
KABUPATEN CIREBON
EDI SUSANTO
ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG
MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN
No. Revisi :0
SOP
Halaman : 1/1
Pemerintah UPT
Kabupaten Puskesmas
Cirebon DTP Plumbon
dr. H. Edi Susanto
NIP.19780424 200604 1 017
1. Pengertian Keadaan tidak mungkin dilakukan rujukan adalah suatu keadaan

dimana pasien dalam keadaan umum buruk sehingga harapan
hidupnya sangat rendah dan atau pasien / keluarga pasien
menolak dilakukan rujukan
2. Tujuan Menyusun langkah-langkah bagi petugas dalam menangani pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
C/VII/SK/2016/520 tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat.
5. Prosedur 1. Petugas melakukan pemeriksaan pasien
2. Dari hasil pemeriksaan, petugas menyimpulkan pasien masuk
kriteria yang harus dirujuk
3. Petugas memanggil keluarga pasien ke ruang perawatan.
4. Petugas menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi
dan keadaan pasien.
5. Petugas memberikan alternative pilihan rumah sakit tujuan
rujukan yang bisa dipilih pasien atau keluarga pasien.
6. Jika pasien / keluarga menolak untuk dirujuk, petugas meminta
pasien atau keluarga pasien mengisi form penolakan rujukan
atas pasien yang sebenarnya memerlukan tindakan rujukan
7. Karena keadaan pasien yang buruk atau harapan hidup rendah,
petugas memutuskan tidak perlu dirujuk setelah
menginformasikan kondisi pasien tersebut pada keluarganya.
8. Petugas tetap meneruskan pelayanan / perawatan terhadap
pasien tersebut sebagai bantuan hidup dasar sesuai dengan
prosedur di Puskesmas Plumbon
6. Unit Terkait  UGD  RAWAT INAP

Tgl. Mulai
Diberlakukan
TRANSPORTASI RUJUKAN
No. Revisi :0
SOP
Halaman : 1/1
Pemerintah UPT
Kabupaten Puskesmas
Cirebon DTP Plumbon
dr. H. Edi Susanto
NIP.19780424 200604 1 017
1. Pengertian Transportasi rujukan adalah transportasi yang digunakan untuk

melakukan pengiriman pasien ke tempat tujuan rujukan.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk melakukan transportasi
rujukan.
C/VII/SK/2016/071 tentang Sistem Pelayanan Rujukan.
5. Prosedur 1. Petugas menentukan alat transportasi rujukan berdasarkan
kondisi pasien dan ketersediaan mobil ambulans Puskesmas.
2. Jika pasien stabil dan tidak dalam kondisi gawat darurat,
petugas bisa menggunakan mobil ambulans atau kendaraan
pribadi berdasarkan kesepakatan petugas dan pasien.
3. Jika pasien dalam kondisi gawat darurat, petugas
menggunakan mobil ambulans sebagai transportasi rujukan dan
didampingi petugas yang berkompeten.
4. Jika pasien dalam kondisi gawat darurat, ambulans Puskesmas
tidak ada, petugas menghubungi rumah sakit yang dituju untuk
mengirimkan ambulans.
6. Unit Terkait 1. Supir AMBULANCE
2. Unit BP-Umum
3. Unit KIA / KB
4. PONED
5. RAWAT INAP

Tgl. Mulai
Diberlakukan
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
KRITERIA PASIEN YANG DIRUJUK
Agar dalam melakukan rujukan pasien memperhatikan kriteria pasien yang boleh
dilakukan rujukan, yaitu :
1. Hasil pemeriksaan fisik tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis tidak mampu
diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap.
4. Apabila telah diobati ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan disarana kesehatan yang lebih mampu / tinggi.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas DTP Koordinator Rawat Inap
Plumbon
dr. HIJRAH Hj. IJAH HADIJAH, S.Kep., Ners

NIP. 19770817 200502 2 003 NIP. 19780424 200604 1 017
RUJUKAN
No. Revisi :0
SOP
Halaman : 1/2
Pemerintah UPT
Kabupaten Puskesmas
Cirebon DTP Plumbon
dr. H. Edi Susanto
NIP.19780424 200604 1 017
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah tindakan untuk mempersiapkan

pasien, keluarga pasien, petugas, kendaraan, surat, alat, bahan,
dan obat-obatan sebelum melakukan rujukan.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan persiapan sebelum
merujuk pasien
C/VII/SK/2016/071 tentang Sistem Pelayanan Rujukan.
4. Referensi Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat. Pedoman Pelaksanaan
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan.
5. Prosedur 1. Petugas menemukan kasus yang perlu dirujuk.
2. Petugas memberikan tindakan pra-rujukan sesuai kasus.
3. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk
kepada pasien dan atau keluarga pasien.
4. Petugas menyampaikan rencana rujukan kepada pasien dan
atau keluarga pasien.
5. Petugas dengan meminta pertimbangan pasien atau keluarga
pasien memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
6. Petugas menghubungi fasilitas rujukan yang dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi
pasien, dan memastikan unit pelayanan tujuan dapat
menerima pasien.
7. Petugas membuat surat rujukan, berisi identitas pasien, alasan
rujukan, tindakan dan obat-obatan yang telah diberikan
kepada pasien.
8. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien
menandatangani surat persetujuan rujukan.
9. Jika pasien umum petugas membuat rincian biaya selama
perawatan di Puskesmas dan menyerahkan kepada pasien /
keluarga untuk membayar di bagian administrasi Puskesmas /
kasir.
10. Setelah melakukan pembayaran, petugas meminta kepada
pasien / keluarga pasien menyerahkan lembar bukti
pembayaran.
11. Jika pasien BPJS, petugas meminta foto copy kartu jaminan
kesehatan, kartu keluarga / KK, kartu tanda penduduk / KTP
sebanyak 2 lembar dan menandatangani lembar bukti
pelayanan.
RUJUKAN

UPT Puskesmas
DTP Plumbon
SOP
Halaman : 2/2
12. Petugas mempersiapkan kendaraan atau mobil ambulans

dalam kondisi baik, kelengkapan alat, bahan dan obat yang
diperlukan.
13. Petugas yang kompeten mendampingi pasien.
14. Petugas meminta keluarga pasien untuk ikut mengantar pasien
ke tempat rujukan.
15. Petugas mengingatkan keluarga pasien untuk membawa uang
yang cukup untuk membeli obat-obatan dan bahan yang
mungkin diperlukan ditempat rujukan.
16. Pada kasus yang kemungkianan memerlukan donor darah,
petugas meminta keluarga pasien mempersiapkan calon
pendonor darah sesuai golongan darah pasien
6. Unit Terkait 1. RAWAT INAP
2. PONED
3. UGD
4. RAWAT JALAN
5. Administrasi Puskesmas / Kasir
6. AMBULANCE

Tgl. Mulai
Diberlakukan
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Nomor :…………………………….
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin :………….Tahun / Bulan* L / P*
Alamat :…………………………………………………………….
Bukti diri / No. KTP :…………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan
PENOLAKAN RUJUKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :……………………………………………………..
Terhadap diri saya sendiri*/anak*/ suami* / istri* / ayah* / ibu* / saudara* saya, dengan :
Nama :…………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin :…………..Tahun / Bulan * L / P*
Alamat :…………………………………………………………….
No. Rekam Medis :…………………………………………………………….
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko
serta kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan
rujukan ke Rumah Sakit……………………………………………………………….
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya saya sendiri tetap menolak untuk dirujuk
ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi sesuai anjuran dokter.
Cirebon, …………………………..
Dokter / Petugas Yang membuat pernyataan
(…………………………) (…………………..................)
Keterangan : ( * ) Lingkari Salah Satu

DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Nomor :…………………………………….
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin :………….Tahun / Bulan* L / P*
Alamat :…………………………………………………………….
Bukti diri / No. KTP :…………………………………………………………….
Wali dari pasien :
Nama :…………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin :…………..Tahun / Bulan* L / P*
Alamat :…………………………………………………………….
No. Rekam Medis :…………………………………………………………….
Berdasarkan penjelasan dokter / perawat / bidan tentang kondisi pasien, saya
menyetujui tindakan rujukan ke Rumah Sakit……………………………………………….,
untuk mendapatkan penanganan dan tindakan medis lebih lanjut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Cirebon, …………………………..
Dokter / Petugas Yang membuat pernyataan
(…………………………) (…………………..................)
Keterangan : ( * ) Lingkari salah satu

RUJUKAN
No. Dokumen : C/VII/DT/2016/123
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK
Halaman :1/2
Unit :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menemukan kasus yang
perlu dirujuk ?
2 Apakah petugas memberikan tindakan pra-
rujukan sesuai kasus?
3 Apakah petugas menjelaskan kondisi pasien
dan alasan dirujuk kepada pasien dan atau
keluarga pasien?
4 Apakah petugas menyampaikan rencana
rujukan kepada pasien dan atau keluarga
pasien?
5 Apakah petugas dengan meminta
pertimbangan pasien atau keluarga pasien
memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan?
6 Apakah petugas menghubungi fasilitas
rujukan yang dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi
pasien, dan memastikan unit pelayanan
tujuan dapat menerima pasien?
7 Apakah petugas membuat surat rujukan,
berisi identitas pasien, alasan rujukan,
tindakan dan obat-obatan yang telah diberikan
kepada pasien?
8 Apakah Petugas meminta pasien atau
keluarga pasien menandatangani surat
persetujuan rujukan?
9 Apakah jika pasien umum petugas membuat
rincian biaya selama perawatan di Puskesmas
dan menyerahkan kepada pasien / keluarga
untuk membayar di bagian administrasi
Puskesmas / kasir?
10 Apakah setelah melakukan pembayaran,
petugas meminta kepada pasien / keluarga
pasien menyerahkan lembar bukti
pembayaran?
11 Apakah jika pasien BPJS, petugas meminta
foto copy kartu jaminan kesehatan, kartu
keluarga / KK, kartu tanda penduduk / KTP
sebanyak 2 lembar dan menandatangani
lembar bukti pelayanan?
RUJUKAN
No. Dokumen : C/VII/DT/2016/123
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK
Halaman : 2/2
12 Apakah petugas mempersiapkan kendaraan

atau mobil ambulans dalam kondisi baik,
kelengkapan alat, bahan dan obat yang
diperlukan?
13 Apakah petugas yang kompeten mendampingi
pasien?
14 Apakah petugas meminta keluarga pasien
untuk ikut mengantar pasien ke tempat
rujukan?
15 Apakah petugas mengingatkan keluarga
pasien untuk membawa uang yang cukup
untuk membeli obat-obatan dan bahan yang
mungkin diperlukan ditempat rujukan?
16 Apakah pada kasus yang kemungkianan
memerlukan donor darah, petugas meminta
keluarga pasien mempersiapkan calon
pendonor darah sesuai golongan darah
pasien?
CR = [ YA / ( YA + TIDAK )] X 100% =
LANJUT
No.
: A/VII/DT/2016/141
Dokumen
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal
: 01 April 2016
Terbit
Halaman :1/1
Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas / dokter mengijinkan pasien
pulang?
2 Apakah petugas / dokter menuliskan boleh
pulang di Rekam Medis?
3 Apakah jika pasien umum petugas / perawat
membuat perincian pembiayaan dan surat –
surat yang dibutuhkan antara lain :
a. Surat kontrol
b. Surat keterangan sakit ( Jika
diperlukan )?
4 Apakah surat perincian pembiayaan
diserahkan kepada keluarga pasien?
5 Apakah perawat menganjurkan keluarga
pasien menyelesaikan administrasi ke bagian
administrasi ( kasir )?
6 Apakah lembar bukti pembayaran diserahkan
ke petugas / perawat?
7 Apakah jika pasien BPJS, petugas meminta
foto copy kartu jaminan kesehatan, kartu
Keluarga / KK dan kartu tanda penduduk /
KTP sebanyak 2 lembar?
8 Apakah petugas meminta tanda tangan
pasien / keluarga di lembar bukti pelayanan?
9 Apakah petugas menyiapkan obat-obatan
yang akan dibawah pasien pulang?
10 Apakah setelah melakukan pembayaran,
petugas meminta kepada pasien / keluarga
pasien menyerahkan lembar bukti
pembayaran?
11 Apakah semua peralatan yang terpasang
pada pasien dilepas oleh petugas / perawat?
12 Petugas / perawat memberikan penjelasan
tentang perawatan selanjutnya di rumah dan
menyerahkan surat – surat yang diperlukan
pasien?
CR = [ YA / ( YA + TIDAK )] X 100% =
TRANSPORTASI RUJUKAN
No.
: A/VII/DT/2016/051
Dokumen
No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal
: 01 April 2016
Terbit
Halaman :1/1
Unit :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menentukan alat transportasi
rujukan berdasarkan kondisi pasien dan
ketersediaan mobil ambulans Puskesmas?
2 Apakah jika pasien stabil dan tidak dalam
kondisi gawat darurat, petugas bisa
menggunakan mobil ambulans atau
kendaraan pribadi berdasarkan kesepakatan
petugas dan pasien?
3 Apakah jika pasien dalam kondisi gawat
darurat, petugas menggunakan mobil
ambulans sebagai transportasi rujukan dan
didampingi petugas yang berkompeten?
4 Apakah jika pasien dalam kondisi gawat
darurat, ambulans Puskesmas tidak ada,
petugas menghubungi rumah sakit yang
ditujuh untuk mengirimkan ambulans?
CR = [ YA / ( YA + TIDAK )] X 100% =
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT LAYANAN

UNIT PONED ( BERSALIN )
A. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN :

1. Pasien sudah mendapat izin pulang dari dokter
2. Pasien sudah dapat menolong dirinya sendiri dan bayinya.
3. Pasien dan keluarga mengetahui tanda-tanda bahaya.
4. Administrasi sudah selesai.
5. Pasien sudah mendapat edukasi dari petugas.
6. Pasien sudah mendapat obat untuk pulang.
7. Pasien sudah dijemput oleh keluarga.
B. TINDAK LANJUT LAYANAN :
1. Memberikan surat kontrol
2. Home care
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon Koordinator Rawat Inap
dr. HIJRAH Hj. IJAH HADIJAH, S.Kep., Ners

NIP. 19770817 200502 2 003 NIP. 19780424 200604 1 017
TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK
DARI SARANA KESEHATAN YANG
MERUJUK BALIK
No. Revisi :0
SOP
Halaman : 1/2
Pemerintah UPT
Kabupaten Puskesmas
Cirebon DTP Plumbon
dr. H. Edi Susanto
NIP.19780424 200604 1 017
1. Pengertian Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang
merujuk balik adalah suatu proses pelayanan yang dilakukan oleh
petugas setelah mendapatkan surat rujukan balik dari sarana
kesehatan atau faskes lanjutan yang memberikan rujuk balik ke
Puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah melaksanakan
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang
merujuk balik
C/VII/SK/2016/076 tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Layanan
5. Prosedur 1. Pasien daftar diloket pendaftaran
2. Pasien di periksa di poli tujuan
3. Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan
4. Petugas melakukan identifikasi permasalahan
5. Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan umpan balik dari faskes lanjutan
6. Petugas melakukan pencatatan ke dalam Rekam Medis
pasien
7. Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam dokumen
rujuk balik
6. Unit Terkait  Poli Umum
 Poli KIA-KB
 Poli Gigi
 Poli MTBS
 PONED
 RAWAT INAP
 Rekam Medik
TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN
BALIK DARI SARANA KESEHATAN YANG
MERUJUK BALIK
UPT Puskesmas
dr. H. Edi Susanto
DTP Plumbon No. Revisi :0
SOP
Halaman : 2/2

Tgl. Mulai
Diberlakukan
EVALUASI TERHADAP PROSEDUR
PENYAMPAIAN INFORMASI
No. Revisi :0
SOP
Halaman : 1/2
Pemerintah UPT
Kabupaten Puskesmas
Cirebon DTP Plumbon
dr. H. Edi Susanto
NIP.19780424 200604 1 017
1. Pengertian Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi adalah

penilaian terhadap kejelasan informasi petugas pelayanan klinis
yang diterima oleh pasien selama pelayanan klinis
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap
prosedur penyampaian infomasi ke pasien pada saat pelayanan
klinis
C/VII/SK/2016/533 tentang Pendidikan dan Penyuluhan Pada
Pasien
3. Prosedur 1. Petugas menyiapkan instrument evaluasi kejelasan informasi
yang disampaikan
2. Petugas menentukan sasaran kegiatan, yaitu pasien yang
diberikan pendidikan kesehatan
3. Petugas membagikan instrument evaluasi kepada petugas di
tiap-tiap poli
4. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana asuhan
5. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan informasi yang kurang dimengerti
6. Petugas meminta pasien yang diberi informasi mengulangi
informasi yang diberikan
7. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap penyampaian
informasi
8. Petugas mengakhiri penjelasan
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan
10. Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi kepada
penanggungjawab pelayanan klinis
11. Penanggungjawab pelayanan klinis merekap hasil evaluasi
12. Penanggungjawab layanan klinis melaporkan hasil kepada
kepala Puskesmas
4. Unit Terkait  Semua unit pelayanan
EVALUASI TERHADAP PROSEDUR
PENYAMPAIAN INFORMASI

UPT Puskesmas
DTP Plumbon
SOP
Halaman : 2/2

Tgl. Mulai
Diberlakukan
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor :…………………………….
Perihal : Rujukan pasien Umum*/BPJS*/Jamkesmas*/KIS*
Kepada Yth,
Dokter……………………………………..
Di-
………………………………………. ……
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan lebih lanjut pada penderita :
Nama :………………L / P*
Umur :………………Tahun / Bulan*
Alamat : Desa………………………………………RT/RW:……./…….
Kecamatan……………..………Kabupaten………………….
Anamnesa :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Diagnosa Klinis :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Terapi atau Tindakan :…………………………………………………………………….
Yang diberikan …………………………………………………………………….
Alasan Dirujuk :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Mohon Kesediaan Dokter Untuk Mengirim Surat Balasan Rujukan Kepada

Kami, Apabila Penderita Ini Telah Sembuh Atau Keluar Dari Perawatan Dokter
Demikian , atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Petugas Yang Menerima Rujukan, Petugas Yang Mengirim Rujukan
---------------------------------------------- ----------------------------------------------
NIP. NIP.
Ket : (*) Lingkari Salah Satu

DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
PANDUAN PENDIDIKAN PADA PASIEN

BAB I
DEFINISI
Pendidikan kepada pasien / keluarga pasien merupakan salah satu cara untuk
meningkatkan outcome klinis yang optimal, namun perlu ada kerja sama antara
petugas kesehatan dan pasien / keluarga. Pendidikan yang efektif diawali dengan
Assessment kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Assessment ini
menjelaskan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga bagaimana
pembelajaran dapat dilaksanakan denga baik. Pembelajaran akan lebih efektif ketika
disesuaikan dengan keyakinan, pilihan pembelajaran yang tepat, agama, nilai budaya,
dan kemampuan membaca serta bahasa. Demikian juga ketika ditemukan hal yang
dibutuhkan dalam proses pelayanan pasien. Pendidikan termasuk baik kebutuhan
pengetahuan pasien selama proses pemberian pelayanan maupun kebutuhan pasien
setelah pulang untuk dirujuk ke pelayanan kesehatan lain atau pulang ke rumah.
Pasien dan keluarganya harus mengetahui hal-hal yang terkait dengan penyakit
yang dideritanya seperti : penyebab penyakit, cara penularannya (bila penyakit
menular), cara pencegahannya, proses pengobatan yang tepat dan sebagainya.
Apabila pasien dan keluarganya memahami penyakit yang dideritanya diharapkan
akan membantu mempercepat proses penyembuhan dan tidak akan terserang oleh
penyakit yang sama.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pendidikan di Puskesmas Plumbon pada intinya tidak terlepas dari pasien,
keluarga pasien dan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan. Sasaran yang
termasuk dalam ruang lingkup pendidikan ini adalah :
a. Penderita ( pasien ) pada berbagai tingkat penyakit.
b. Kelompok atau individu yang sehat seperti keluarga pasien yang mengantar
atau yang menemani pasien.
c. Petugas puskesmas, yang secara fungsional dapat dibedakan menjadi
petugas medis, paramedis, dan non medis. Sedangkan secara structural
dapat dibedakan menjadi pimpinan, tenaga administrasi dan tenaga teknis.
Adapun fungsi dan strukturnya semua petugas mempunyai kewajiban untuk
melakukan promosi kesehatan untuk pengunjung puskesmas baik pasien
maupun keluarga, disamping tugas pokok mereka.
Oleh sebab itu sebelum mereka melakukan promosi kesehatan kepada
pasien dan keluarga, mereka harus dibekali kemampuan promosi kesehatan.
BAB III
TATALAKSANA
a. Informasi yang disampaikan mencakup penyakit, penggunaan obat, peralatan
medis, aspek etika di puskesmas dan Pola Hidup Bersih dan Sehat.
b. Berdasarkan sasaran promosi kesehatan, jenis kegiatan pendidikan pasien dan
keluarga dapat dilakukan dengan cara :
1. Individu ( bedside conseling ). Promosi kesehatan secara individu dilakukan
dalam bentuk konseling. Konseling dilakukan oleh dokter, dokter gigi,
perawat, perawat gigi, ahli gizi, sanitarian terhadap pasien atau keluarga
pasien yang mempunyai masalah kesehatan khusus, atau penyakit yang
dideritanya.
2. Kelompok. Metode penyuluhan kelompok seperti ceramah dan diskusi
kelompok terutama ditujukan kepada individu sehat dan dilakukan di luar
gedung pada saat petugas lapangan turun melakukan Posyandu, posyandu
Usila, survey / skrining penyakit dan lain-lain.
3. Massa. Bagi seluruh pengunjung Puskesmas, baik pasien maupun keluarga
dan tamu puskesmas, maka pendidikan kesehatannya adalah dengan
menggunakan metode penyuluhan massa seperti poster atau sepanduk
yang dipajang baik di dalam maupun di luar gedung Puskesmas Plumbon
c. Jenis informasi yang disampaikan :
 Penyakit
 Penggunaan obat
 Peralatan medik
 Aspek etika di Puskesmas
 PHBS
BAB IV
DOKUMENTASI
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
BUKTI PELAKSANAAN PENDIDIKAN / PENYULUHAN

PASIEN ATAU KELUARGA
NAMA /
NAMA
NO TANGGAL KELUARGA MATERI PARAF
PETUGAS
PASIEN
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
HASIL EVALUASI KEEFEKTIFAN PENYAMPAIAN PENYULUHAN / PENDIDIKAN

PADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN
BULAN :…………………………. s/d…………………………….20…….
JUMLAH JUMLAH
BULAN ELEMEN PENILAIAN
(YA) (TIDAK)
Apakah bahasa yang digunakan pada saat
penyuluhan jelas ?
Apakah materi penyuluhan yang diberikan cukup ?
Apakah penjelasan yang diberikan bisa dimengerti?
Apakah media penyuluhan yang ada di rasa cukup?
penyuluhan jelas ?
penyuluhan jelas ?
penyuluhan jelas ?
PROSENTASE JAWABAN ( YA ) = ________ X 100 % = ………%
TOTAL TOTAL
ELEMEN PENILAIAN
( YA ) (TIDAK)
Apakah bahasa yang digunakan pada saat penyuluhan jelas ?
Dari evaluasi penyampaian informasi kepada pasien bulan ……………………. s/d

……………………… didapat hasil prosentase jawaban ( YA ) sebesar………%, berarti
penyampian informasi cukup baik.
Dari 4 elemen yang ditanyakan nilai terendah pada
………………………………………… , sedang elemen dengan nilai tertinggi
pada…………………………………………………..
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
PENILAIAN KEEFEKTIFAN PENYULUHAN
NAMA NAMA PASIEN ELEMEN YANG

TANGGAL YA TIDAK
PETUGAS / KELUARGA DINILAI
Apakah bahasa
yang digunakan
pada saat
penyuluhan jelas ?
Apakah materi
penyuluhan yang
diberikan cukup ?
Apakah penjelasan
yang diberikan bisa
dimengerti?
Apakah media
penyuluhan yang
ada di rasa cukup?

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Plumbon KM.12 Telp. Kecamatan Plumbon
CIREBON
45155
PENILAIAN KEEFEKTIFAN PENYULUHAN
NAMA NAMA PASIEN ELEMEN YANG

TANGGAL YA TIDAK
PETUGAS / KELUARGA DINILAI
Apakah bahasa
yang digunakan
pada saat
penyuluhan jelas ?
Apakah materi
penyuluhan yang
diberikan cukup ?
Apakah penjelasan
yang diberikan bisa
dimengerti?
Apakah media
penyuluhan yang
ada di rasa cukup?
DINAS KESEHATAN
CIREBON
45155
DAFTAR TILIK PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Nama Pasien :…………………………L / P
Umur :………………………………
Alamat :………………………………
Nomor RM. :………………………………
KETERSEDIAAN
NO KELENGKAPAN / TINDAKAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Konseling Rujukan
2 Informed Consent ( Persetujuan )
3 Informed Consent ( Penolakan )
4 Surat Rujukan dan Rujukan Balik
5 Pasien Sudah dilakukan Stabilisasi
6 Jenis Pembiayaan
7 Administrasi Pasien :
 KTP
 KK
 BUKU NIKAH
 PARTOGRAF
8 Alat Paket Rujukan
9 Obat-obatan
10 Komunikasi ke Tempat Tujuan Telp / SMS :
Rujukan 081222774174
(0231) 8801616
11 Supir Rujukan
12 Nakes Pendamping Nama :
13 Lain-lain : ( sebutkan )
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Catatan :
Isi pada kolom Ya / Tidak dengan tanda √ sesuai keadaan
Perawat Yang Merujuk
(………………………….)

Sop Bab Vii 7.10.1-7.10.3 (Bu Hj. Ijah)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Bab Vii 7.10.1-7.10.3 (Bu Hj. Ijah)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK

1. Pengertian Adalah pasien yang telah mendapatkan perawatan dan

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/141

7. Rekaman Historis Perubahan

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis yang

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP

1. Pengertian Keadaan tidak mungkin dilakukan rujukan adalah suatu keadaan

7. Rekaman Historis Perubahan

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/145

1. Pengertian Transportasi rujukan adalah transportasi yang digunakan untuk

7. Rekaman Historis Perubahan

KRITERIA PASIEN YANG DIRUJUK

dr. HIJRAH Hj. IJAH HADIJAH, S.Kep., Ners

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/123

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah tindakan untuk mempersiapkan

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/123

12. Petugas mempersiapkan kendaraan atau mobil ambulans

7. Rekaman Historis Perubahan

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Keterangan : ( * ) Lingkari Salah Satu

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Keterangan : ( * ) Lingkari salah satu

No. Dokumen : C/VII/DT/2016/123

No. Dokumen : C/VII/DT/2016/123

12 Apakah petugas mempersiapkan kendaraan

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT LAYANAN

A. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN :

dr. HIJRAH Hj. IJAH HADIJAH, S.Kep., Ners

7. Rekaman Historis Perubahan

1. Pengertian Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi adalah

No. Dokumen : C/VII/SOP/2016/144

5. Rekaman Historis Perubahan

SURAT RUJUKAN PASIEN

Perihal : Rujukan pasien Umum*/BPJS*/Jamkesmas*/KIS*

Mohon Kesediaan Dokter Untuk Mengirim Surat Balasan Rujukan Kepada

Demikian , atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Petugas Yang Menerima Rujukan, Petugas Yang Mengirim Rujukan

Ket : (*) Lingkari Salah Satu

PANDUAN PENDIDIKAN PADA PASIEN

BUKTI PELAKSANAAN PENDIDIKAN / PENYULUHAN

HASIL EVALUASI KEEFEKTIFAN PENYAMPAIAN PENYULUHAN / PENDIDIKAN

PROSENTASE JAWABAN ( YA ) = ________ X 100 % = ………%

Dari evaluasi penyampaian informasi kepada pasien bulan ……………………. s/d

PENILAIAN KEEFEKTIFAN PENYULUHAN

NAMA NAMA PASIEN ELEMEN YANG

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

PENILAIAN KEEFEKTIFAN PENYULUHAN

NAMA NAMA PASIEN ELEMEN YANG

DAFTAR TILIK PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien :…………………………L / P

Nomor RM. :………………………………

Perawat Yang Merujuk

Anda mungkin juga menyukai

Perihal : Rujukan pasien Umum/BPJS/Jamkesmas/KIS