PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA KOTA BATAM

DENGAN

VIHARA WIDYA DHARMA

Nomor :35/PKS/RSCM - ADM/IV/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Belas bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas (18-04-
2018), bertanda tangan di bawah ini :

1. RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA KOTA BATAM, dalam hal ini diwakili oleh dr.
ACHOLDER TP SIRAIT, Sp.OG, M.Kes, selaku Direktur Rumah Sakit Charis
Medika Batam Kota Batam yang berkedudukan dan berkantor pusat Jalan R Soeprapto
Komp. Muka Kuning Paradise Blok D No 1 Batu Aji Batam dalam hal ini bertindak
dengan Jabatannya tersebut berdasarkan Surat Akte Notaris No 131 tanggal 29 Januari
2018 dengan demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA“.

2. VIHARA WIDYA DHARMA, dalam hal ini diwakili oleh AGUS MODERN selaku
Ketua yang berkedudukan di Komp. MKI II Blok B1 No. , Batu Aji - Batam dengan
demikian berwenang untuk menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA“.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya

disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama
dalam hal Pemberian Pelayanan Kerohanian / Kunjungan Doa bagi pasien yang mendapatkan
pelayanan Rawat Inap yang beragama Budha pada hari : Rabu dan Sabtu pukul : 10.00 wib,
syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk Memberikan pelayanan Kerohanian
bagi pasien Rawat Inap yang beragama Budha.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
Pelayanan Kerohanian

2. Tujuan perjanjian kerjasama ini untuk memberikan ketenangan secara Batin dan sebagai rasa
syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa pada saat proses kesembuhan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup pelayanan kerohanian oleh PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini meliputi :
1. Kunjungan berdoa 2 X seminggu bagi pasien Rawat Inap
2. Permintaan doa yang Khusus bagi pasien Rawat Inap yang dalam keadaan tidak dapat
menerima keadaan pada saat ini / kritis / sakaratul maut / tahap terminal

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak dan wajib :
a. Melakukan verifikasi terlebih dahulu kepada PIHAK KEDUA yang akan memberikan
pelayanan doa, dengan cara menunjukkan Identitas (KTP/SIM/PASPOR) kepada bagian
pendaftaran atau perawat jaga di Ruang Rawat Inap yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA
b. Memberikan formulir pelayanan doa yang WAJIB diisi oleh PIHAK KEDUA
 c. Memberikan Ucapan Terimakasih / Sagu Hati / Persembahan Kasih kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp. 300.000,- ( Tiga ratus ribu rupiah ) setiap bulannya selama
kerjasama ini berlangsung.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak dan wajib :
a. Mendapatkan informasi yang jelas dari PIHAK PERTAMA tentang identitas pasien
yang meliputi Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama, Bangsa dan Suku sehingga PIHAK
KEDUA dapat menunjuk pemberi pelayanan doa menurut Agama dan Kepercayaan
pasien tersebut
b. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA tentang Siapa Nama Petugas yang
akan memberi Pelayanan Doa jika Petugas Kerohanian yang telah di tunjuk berhalangan
serta memberikan informasi jika Hari dan Waktu kunjungan doa yang telah disepakati
tidak dapat di laksanakan
c. Wajib mengisi formulir pelayanan doa yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerjasama ini berlaku untuk tahun Anggaran bersangkutan, terhitung mulai
diterbitkan kesepakatan ini sampai dengan tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (17-04-2019)

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa tersebut adalah :
" Jika pasien dalam keadaan Terminal / Kritis / Sakaratul Maut maka PIHAK PERTAMA akan
menghubungi PIHAK KEDUA melalui Telpon dan meminta kepada PIHAK KEDUA segera
datang ke Rumah Sakit Charis Medika untuk Memberikan Doa / Sakramen Kematian / dan atau
Menguatkan pasien serta keluarga sehingga pada saat pasien tersebut Meninggal keluarga pasien
menerima dengan ketulusan hati "
Setelah kedua belah pihak membaca semua persyaratan yang telah dituangkan dalam pasal-pasal
tersebut diatas dan menyetujuinya, maka diwajibkan membubuhkan tanda tangannya didalam
surat perjanjian ini yang dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
berkekuatan hukum yang sama untuk masing-masing pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PARISADA HINDU DHARMA DIREKTUR RS. CHARIS MEDIKA
KOTA BATAM KOTA BATAM

AGUS MODERN dr. ACHOLDER TP SIRAIT, Sp.OG, M.Kes

Ketua VIHARA WIDYA DHARMA Direktur