Format Print

INSPEKSI SANITASI DI TINGKAT PUSKESMAS Kode Nama
INDIKATOR STBM UNTUK PROGRAM SEHATI DESA
RUMAH KECAMATAN
KABUPATEN
LEMBAR INI DIISI UNTUK SEMUA RUMAH YANG ADA DI DESA INI DUSUN
Data untuk tiap-tiap rumah

Total Check
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15
1 Jumlah KK yang tinggal di rumah ini (#)
Informasi Total jumlah orang yang tinggal di rumah ini (#)
Umum 2 a) Jumlah perempuan (#)
b) Jumlah laki-laki (#)
Pilar-pilar Data untuk tiap-tiap rumah

STBM INDIKATOR Total Check
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15
Pilar 1: Stop Buang Air Besar Sembarangan
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, penghuni melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, penghuni mempergunakan jamban lain yang bukan milik sendiri
1 Ada jamban tetapi lubang penampungan tinja terbuka dan tidak aman =X
(jumlah
2 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman total
jamban)
3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman
Pilar 1.1
4 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi
lubang penampungan tinja paling tidak 10 meter dari sumber air
Jika rumah yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa jumlahnya?
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Pemeliharaan Jamban
0 Tidak ada jamban, atau jamban tidak dipergunakan untuk BAB
1 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar
Pilar 1.2
2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja
=X
3 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat
di dalam jamban tersebut
4 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam
jamban, dan (iv) jamban tersebut terawat baik dan aman untuk dipergunakan
Penggunaan Jamban oleh Seluruh Penghuni di Sepanjang Waktu
1 Ada jamban, dan terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan
2 dipergunakan oleh SELURUH penghuni rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan yang
berkebutuhan khusus
Pilar 1.3
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan =X
berkebutuhan khusus, dan (iii) nyaman, aman, tertutup untuk SEMUA pada SETIAP WAKTU
Pilar 1.3
=X
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan
berkebutuhan khusus, (iii) nyaman, aman, tertutup untuk SEMUA pada SETIAP WAKTU, dan (iv) tidak terlihat adanya tinja di dalam
maupun di sekitar rumah.
Pilar 2: Cuci Tangan Pakai Sabun
Indikator 2: Cuci tangan pakai sabun di saat-saat yang tepat
0 Tidak ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban
Pilar 2 2 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air
untuk mencuci tangan
=X
3 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii)
ada sabun untuk untuk mencuci tangan
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii)
4 sabun untuk untuk mencuci tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang
benar
3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

Indikator 3: Pengolahan air minum dan penyimpanan yang aman
0 Air minum tidak diolah, dan penghuni rumah minum air mentah/air yang tidak diolah (lanjutkan ke Pilar 4)
1 Air minum (i) diolah dengan benar
Pilar 3 2 Air minum (i) diolah dengan benar, dan (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan bersih
=X
3 Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan bersih, dan (iii) dan diambil dari wadah dengan cara
yang aman
4 Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan bersih, (iii) diambil dari wadah dengan cara yang
aman, dan (iv) penghuni rumah mengerti berbagai risiko bila minum air yang tidak diolah dengan benar
4: Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
Indikator 4: Pengelolaan sampah padat rumah tangga yang aman
0 Sampah rumah tangga tidak dikelola dengan benar dan terlihat berserakan di sekitar rumah
1 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan dan/atau dibakar di satu tempat
Pilar 4
2 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, dan (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka
=X
3 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, dan (iii) ditimbun dengan tanah
4 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, (iii) ditimbun dengan tanah, dan (iv) tidak terlihat
adanya sampah atau kotoran lain di sekitar rumah
5: Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga
Indicator 5: Pembuangan limbah cair rumah tangga yang aman
0 Limbah cair rumah tangga tidak dikelola dengan baik dan ada genangan air di sekitar rumah
1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat
Pilar 5 2 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, dan (ii) dialirkan melalui saluran air
=X
3 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (ii) dialirkan melalui saluran air, dan (iii) limbah cair mengalir ke tempat
peresapan
4 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, (ii) dialirkan melalui saluran air, (iii) limbah cair mengalir ke tempat
peresapan, dan (iv) tidak ditemukan genangan air di sekitar rumah
Rumah ini memiliki akses ke sumber air aman jenis apa?

a) Air yang disalurkan melalui pipa ke dalam rumah atau sampai di halaman (ü)
b) Air yang disalurkan ke kran umum (ü)
c) Sumur bor (ü)
1
d) Sumur terbuka (ü)
Akses ke e) Sumur yang dilindungi/tertutup (ü)
air bersih =X
f ) Mata air yang dilindungi (ü)
g) Air hujan yang disimpan di sebuah wadah atau tangki yang tertutup (ü)
Rumah ini memiliki akses ke sumber air tidak aman jenis apa?
h) Air yang dikirim dengan truk tangki atau gerobag yang dilengkapi wadah air (ü)
2
i ) Mata air yang tidak dilindungi, sumur yang tidak dilindungi/tertutup, air permukaan dari sungai, reservoar, danau, air hujan yang
disimpan di wadah atau tangki yang terbuka (ü)
Catatan: Berbagai pilihan akses ke air bersih, mirip dan sejenis dengan definisi JMP terkait sumber air minum yang sudah ditingkatkan kualitasnya!
SEKOLAH KECAMATAN
KABUPATEN
LEMBAR INI DIISI PER-SEKOLAH DUSUN
Jumlah untuk sekolah ini

Total Check
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10
Jenis sekolah
a) TK / PAUD
b) Sekolah Dasar (SD) dan sederajat >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
c) Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan sederajat >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
d) Sekolah Menengah Atas (SMA) dan sederajat >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Jumlah Kelas (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Informasi Jumlah siswa
Umum a) Jumlah siswa perempuan (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
b) Jumlah siswa laki-laki (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Total jumlah orang siswa di SEKOLAH (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Jumlah guru dan karyawan
a) Jumlah guru dan karyawan perempuan (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
b) Jumlah guru dan karyawan laki-laki (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Total jumlah orang guru dan karyawan di SEKOLAH (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Pilar-pilar Data untuk tiap toilet yang ada di sekolah ini

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, murid dan guru melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban lain di luar sekolah
(jumlah total
2 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman jamban)
Pilar 1.1 3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman
4 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja paling tidak 10 meter dari sumber air
Jika sekolah yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa jumlahnya?
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2 2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja =X
3 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam jamban tersebut
4 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban tersebut terawat baik dan aman untuk dipergunakan
Pilar 2
Pilar 2
2 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci tangan
3 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk untuk mencuci tangan
4 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk untuk mencuci tangan, dan (iv) siswa, guru dan karyawan
mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar
SARANA KESEHATAN KECAMATAN
KABUPATEN
LEMBAR INI DIISI PER-SARANA KESEHATAN DUSUN
Jumlah untuk sarana kesehatan ini

Total Check
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10
Jenis sarana kesehatan
a) Puskesmas >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
b) Pustu >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Informasi c) Polindes >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
umum d) Posyandu >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Jumlah pegawai yang permanen
a) Jumlah pegawai perempuan (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
b) Jumlah pegawai laki-laki (#) >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Pilar-pilar Data untuk tiap toilet di sarana kesehatan ini

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung mempergunakan jamban lain di luar sarana kesehatan
1 Ada jamban tetapi lubang penampungan tinja terbuka dan tidak aman
=X
2 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman (jumlah total
jamban)
Pilar 1.1
4 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja paling tidak 10 meter
dari sumber air
Jika sarana kesehatan yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa jumlahnya?
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2 2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja
=X
4 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban tersebut terawat baik
dan aman untuk dipergunakan
Pilar 2
=X
4 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk untuk mencuci tangan, dan (iv)
penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar
SARANA IBADAH KECAMATAN
KABUPATEN
LEMBAR INI DIISI PER-SARANA IBADAH DUSUN
Data untuk sarana ibadah ini

Total Check
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10
Jenis sarana ibadah
Informasi a) Mesjid / Musholla >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Umum b) Gereja >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
c) Pura/Kuil/Wihara >> >> >> >> >> >> >> >> >> >>
Pilar-pilar Data untuk tiap toilet di sarana ibadah ini

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, pengunjung mempergunakan jamban lain di luar sarana ibadah
jamban)
Pilar 1.1
4 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja paling tidak 10 meter
dari sumber air
Jika sarana ibadah yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa jumlahnya?
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
=X
4 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban tersebut terawat baik
dan aman untuk dipergunakan
Pilar 2
4 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk untuk mencuci tangan, dan (iv)
penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar
SARANA SANITASI UMUM LAINNYA KECAMATAN
KABUPATEN
LEMBAR INI DIISI UNTUK SEMUA SARANA SANITASI UMUM (TERMASUK MCK) DI DESA INI DUSUN
Pilar-pilar
Data per sarana
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, orang-orang melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban di tempat lain
(jumlah
2 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman total
jamban)
Pilar 1.1
Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang
4 penampungan tinja paling tidak 10 meter dari sumber air
Jika sarana sanitasi umum yang dikunjungi ada jamban, apa jenisnya dan berapa jumlahnya?
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
=X
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam
3 jamban tersebut
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan
4 (iv) jamban tersebut terawat baik dan aman untuk dipergunakan
Pilar 2 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci
2 tangan
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun
3 untuk untuk mencuci tangan
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk
4 untuk mencuci tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar
REKAPITULASI DUSUN KECAMATAN
KABUPATEN
REKAPITULASI DATA STBM RUMAH DUSUN
Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM Rumah

Total Check
FORM #1 FORM #2 FORM #3 FORM #4 FORM #5 FORM #6 FORM #7 FORM #8 FORM #9 FORM #10
Total jumlah orang yang tinggal di rumah ini
2 a) Jumlah perempuan (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM Rumah
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, penghuni melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, penghuni mempergunakan jamban lain yang bukan milik sendiri (#)
1 Ada jamban tetapi lubang penampungan tinja terbuka dan tidak aman (#)
=X
2 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman (#) (jumlah total
jamban)
3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman (#)
Pilar 1.1
Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan
4 tinja paling tidak 10 meter dari sumber air
(#)
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Pemeliharaan Jamban
0 Tidak ada jamban, atau jamban tidak dipergunakan untuk BAB (#)
1 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar (#)
Pilar 1.2 2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja (#)
=X
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam jamban
3 tersebut
(#)
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban (#)
4 tersebut terawat baik dan aman untuk dipergunakan
1 Ada jamban, dan terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar (#)
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH
2 penghuni rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan yang berkebutuhan khusus
(#)
Pilar 1.3
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH =X
3 penghuni rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan yang berkebutuhan khusus, dan (iii) nyaman, aman, tertutup (#)
untuk SEMUA pada SETIAP WAKTU
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH
4 penghuni rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan yang berkebutuhan khusus, (iii) nyaman, aman, tertutup untuk (#)
SEMUA pada SETIAP WAKTU, dan (iv) tidak terlihat adanya tinja di dalam maupun di sekitar rumah.
0 Tidak ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban (#)
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban (#)
Pilar 2 2 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci tangan (#)
=X
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk untuk
3 mencuci tangan
(#)
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk untuk
4 mencuci tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar (#)

0 Air minum tidak diolah, dan penghuni rumah minum air mentah/air yang tidak diolah (#)
1 Air minum (i) diolah dengan benar (#)
Pilar 3
2 Air minum (i) diolah dengan benar, dan (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan bersih (#)
=X
3 Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan bersih, dan (iii) dan diambil dari wadah dengan cara yang aman (#)
Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan bersih, (iii) diambil dari wadah dengan cara yang aman, dan (iv) penghuni
4 rumah mengerti berbagai risiko bila minum air yang tidak diolah dengan benar
(#)

0 Sampah rumah tangga tidak dikelola dengan benar dan terlihat berserakan di sekitar rumah (#)
Pilar 4 1 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan dan/atau dibakar di satu tempat (#)
2 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, dan (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka (#) =X
3 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, dan (iii) ditimbun dengan tanah (#)
Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, (iii) ditimbun dengan tanah, dan (iv) tidak terlihat adanya sampah atau
4 kotoran lain di sekitar rumah (#)

0 Limbah cair rumah tangga tidak dikelola dengan baik dan ada genangan air di sekitar rumah (#)
1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (#)
Pilar 5
2 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, dan (ii) dialirkan melalui saluran air (#)
=X
3 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (ii) dialirkan melalui saluran air, dan (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan (#)
Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, (ii) dialirkan melalui saluran air, (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan, dan (iv) tidak
4 ditemukan genangan air di sekitar rumah
(#)

a) Air yang disalurkan melalui pipa ke dalam rumah atau sampai di halaman (#)
b) Air yang disalurkan ke kran umum (#)
c) Sumur terbuka (#)
1
d) Sumur bor
Akses ke e) Sumur yang dilindungi/tertutup (#)
air bersih =X
f) Mata air yang dilindungi (#)
g) Air hujan yang disimpan di sebuah wadah atau tangki yang tertutup (#)
Rumah ini memiliki akses ke sumber tidak aman jenis apa?
h) Air yang dikirim dengan truk tangki atau gerobag yang dilengkapi wadah air (#)
2
i) Mata air yang tidak dilindungi, sumur yang tidak dilindungi/tertutup, air permukaan dari sungai, reservoar, danau, air hujan yang disimpan di sebuah wadah
atau tangki yang terbuka (#)
REKAPITULASI DATA STBM SEKOLAH
Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM sekolah
Total Check
SEKOLAH #1SEKOLAH #2SEKOLAH #3SEKOLAH #4SEKOLAH #5SEKOLAH #6SEKOLAH #7SEKOLAH #8SEKOLAH #9
SEKOLAH #10
Jenis sekolah
a) TK / PAUD
b) Sekolah Dasar (SD) dan sederajat (#)
c) Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan sederajat (#)
d) Sekolah Menengah Atas (SMA) dan sederajat (#)
Jumlah Kelas (#)
Umum a) Jumlah siswa perempuan (#) (#)
b) Jumlah siswa laki-laki (#) (#)
Total jumlah orang siswa di SEKOLAH (#)
a) Jumlah guru dan karyawan perempuan (#) (#)
b) Jumlah guru dan karyawan laki-laki (#) (#)
Total jumlah orang guru dan karyawan di SEKOLAH (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM sekolah
SEKOLAH #1SEKOLAH #2SEKOLAH #3SEKOLAH #4SEKOLAH #5SEKOLAH #6SEKOLAH #7SEKOLAH #8SEKOLAH #9
SEKOLAH #10
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, murid dan guru melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban lain di luar sekolah (#)
1 Ada jamban tetapi lubang penampungan tinja terbuka dan tidak aman (#) =X
jamban)
Pilar 1.1
4 tinja paling tidak 10 meter dari sumber air (#)
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
=X
3 tersebut (#)
3 mencuci tangan
(#)
Pilar 2
REKAPITULASI DATA STBM SARANA KESEHATAN
Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM sarana kesehatan
Total Check
a) Puskesmas (#)
b) Pustu (#)
Informasi c) Polindes (#)
umum d) Posyandu (#)
a) Jumlah pegawai perempuan (#) (#)
b) Jumlah pegawai laki-laki (#) (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM sarana kesehatan
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung mempergunakan jamban lain di luar sarana kesehatan (#)
jamban)
Pilar 1.1
(#)
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
=X
3 tersebut (#)
=X
3 mencuci tangan
(#)
REKAPITULASI DATA STBM SARANA IBADAH
Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM sarana ibadah
Total Check
Jenis sarana ibadah
Informasi a) Mesjid / Musholla (#)
Umum b) Gereja (#)
c) Pura/Kuil/Wihara (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM sarana ibadah
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka (#)
0-2 Tidak ada jamban, pengunjung mempergunakan jamban lain di luar sarana ibadah (#)
jamban)
Pilar 1.1
(#)
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
=X
3 tersebut
(#)
3 mencuci tangan
(#)
REKAPITULASI DATA STBM SARANA SANITASI UMUM
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM sarana sanitasi umum
Akses ke jamban
0-1 Tidak ada jamban, orang-orang melakukan BAB di tempat terbuka
0-2 Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban di tempat lain
jamban)
Pilar 1.1
a) Cemplung
b) Plengsengan
=X
c) Leher angsa
d) Jenis lain
Penggunaan Jamban
=X
3 tersebut
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban
Pilar 2
3 mencuci tangan
4 mencuci tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara mencuci tangan yang benar
INSPEKSI SANITASI DI TINGKAT PUSKESMAS
INDIKATOR STBM UNTUK PROGRAM SEHATI Kode Nama
REKAPITULASI DESA DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
REKAPITULASI DATA STBM RUMAH

Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN
Total Check
DUSUN #1 DUSUN #2 DUSUN #3 DUSUN #4 DUSUN #5
Total jumlah orang yang tinggal di rumah ini
2 a) Jumlah perempuan (#)
Pilar-pilar
Akses ke jamban
0- Tidak ada jamban, penghuni melakukan BAB di tempat terbuka (#)
1
0- Tidak ada jamban, penghuni mempergunakan jamban lain yang bukan milik sendiri (#)
2
2 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman (#) =X
(jumlah total
3 Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup dan aman, dan (ii) lubang jamban
tertutup rapat dan aman (#) jamban)
Pilar 1.1
Ada jamban, (i) lubang penampungan tinja tertutup rapat dan aman, (ii) lubang
4 jamban tertutup rapat dan aman, dan (iii) dan lokasi lubang penampungan tinja paling (#)
tidak 10 meter dari sumber air
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Pemeliharaan Jamban
2 Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, dan (ii) kondisinya bersih
dan tidak ditemukan tinja (#)
Pilar 1.2
=X
dan tidak ditemukan tinja, dan (iii) tidak ada lalat di dalam jamban tersebut (#)
Ada jamban, yang (i) dipergunakan untuk buang air besar, (ii) kondisinya bersih dan
4 tidak ditemukan tinja, (iii) tidak ada lalat di dalam jamban, dan (iv) jamban tersebut (#)
terawat baik dan aman untuk dipergunakan

1 Ada jamban, dan terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air besar (#)
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air
2 besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH penghuni
rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan
(#)
yang berkebutuhan khusus
Pilar 1.3 Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air
besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH penghuni =X
3 rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan (#)
yang berkebutuhan khusus, dan (iii) nyaman, aman, tertutup untuk SEMUA pada
SETIAP WAKTU
Ada jamban, dan (i) terlihat bahwa jamban tersebut dipergunakan untuk buang air
besar, dan (ii) secara fisik dapat dijangkau dan dipergunakan oleh SELURUH penghuni
4 rumah SETIAP WAKTU saat mereka berada di rumah termasuk yang sudah tua dan (#)
yang berkebutuhan khusus, (iii) nyaman, aman, tertutup untuk SEMUA pada SETIAP
WAKTU, dan (iv) tidak terlihat adanya tinja di dalam maupun di sekitar rumah.

0 Tidak ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
maksimal 10 langkah dari jamban
(#)
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal (#)
10 langkah dari jamban
Pilar 2 2 Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci tangan
(#)
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak =X
3 maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) ada sabun untuk untuk mencuci (#)
tangan
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak
4 maksimal 10 langkah dari jamban, (ii) ada air, dan (iii) sabun untuk untuk mencuci
tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara (#)
mencuci tangan yang benar
0 Air minum tidak diolah, dan penghuni rumah minum air mentah/air yang tidak diolah
(lanjutkan ke Pilar 4)
(#)
1 Air minum (i) diolah dengan benar (#)
Pilar 3 2 Air minum (i) diolah dengan benar, dan (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup
dan bersih (#)
=X
3 Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan
bersih, dan (iii) dan diambil dari wadah dengan cara yang aman (#)
Air minum (i) diolah dengan benar, (ii) disimpan di dalam wadah yang tertutup dan
4 bersih, (iii) diambil dari wadah dengan cara yang aman, dan (iv) penghuni rumah (#)
mengerti berbagai risiko bila minum air yang tidak diolah dengan benar

0 Sampah
rumah
rumah tangga tidak dikelola dengan benar dan terlihat berserakan di sekitar
(#)
1 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan dan/atau dibakar di satu tempat (#)
Pilar 4 2 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, dan (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka (#)
=X
3 Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, dan (#)
(iii) ditimbun dengan tanah
Sampah rumah tangga (i) dikumpulkan, (ii) dimasukkan ke dalam lubang terbuka, (iii)
4 ditimbun dengan tanah, dan (iv) tidak terlihat adanya sampah atau kotoran lain di (#)
sekitar rumah
0 Limbah
rumah
cair rumah tangga tidak dikelola dengan baik dan ada genangan air di sekitar (#)
1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (#)

Pilar 5 2 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, dan (ii) dialirkan melalui
saluran air (#)
=X
3 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (ii) dialirkan melalui saluran
air, dan (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan (#)
Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat, (ii) dialirkan melalui saluran
4 air, (iii) limbah cair mengalir ke tempat peresapan, dan (iv) tidak ditemukan genangan (#)
air di sekitar rumah

a) Air yang disalurkan melalui pipa ke dalam rumah atau sampai di halaman (#)
b) Air yang disalurkan ke kran umum (#)
c) Sumur terbuka (#)
1
d) Sumur bor
e) Sumur yang dilindungi/tertutup (#)
Akses ke
air bersih f) Mata air yang dilindungi (#) =X
g) Air hujan yang disimpan di sebuah wadah atau tangki yang tertutup (#)
Rumah ini memiliki akses ke sumber tidak aman jenis apa?
h) Air yang dikirim dengan truk tangki atau gerobag yang dilengkapi wadah air (#)
2
i) Mata air yang tidak dilindungi, sumur yang tidak dilindungi/tertutup, air permukaan
dari sungai, reservoar, danau, air hujan yang disimpan di sebuah wadah atau tangki (#)
yang terbuka
REKAPITULASI DATA STBM SEKOLAH
Total Check
Jenis sekolah
a) TK / PAUD
b) Sekolah Dasar (SD) dan sederajat (#)
c) Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan sederajat (#)
d) Sekolah Menengah Atas (SMA) dan sederajat (#)
Jumlah Kelas (#)
Umum a) Jumlah siswa perempuan (#) (#)
b) Jumlah siswa laki-laki (#) (#)
Total jumlah orang siswa di SEKOLAH (#)
a) Jumlah guru dan karyawan perempuan (#) (#)
b) Jumlah guru dan karyawan laki-laki (#) (#)
Total jumlah orang guru dan karyawan di SEKOLAH (#)
Pilar-pilar Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN

Akses ke jamban
0- Tidak ada jamban, murid dan guru melakukan BAB di tempat terbuka (#)
1
0- Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban lain di luar sekolah (#)
2
=X
jamban)
tertutup rapat dan aman (#)
Pilar 1.1
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
=X
maksimal 10 langkah dari jamban (#)
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal
10 langkah dari jamban (#)
maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci tangan (#)
tangan
tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara
(#)
REKAPITULASI DATA STBM SARANA KESEHATAN
Total Check
FORM #1 FORM #2 FORM #3 FORM #4 FORM #5
a) Puskesmas (#)
b) Pustu (#)
Informasi c) Polindes (#)
umum d) Posyandu (#)
a) Jumlah pegawai perempuan (#) (#)
b) Jumlah pegawai laki-laki (#) (#)

Akses ke jamban
0- Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka (#)
1
0- Tidak ada jamban, staf dan pasien/pengunjung mempergunakan jamban lain di luar (#)
2 sarana kesehatan
(jumlah total
Pilar 1.1
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Pemeliharaan Jamban
Pilar 1.2
=X
maksimal 10 langkah dari jamban
(#)
1 Ada sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak maksimal (#)
10 langkah dari jamban
maksimal 10 langkah dari jamban, dan (ii) ada air untuk mencuci tangan
(#)
Ada (i) sarana khusus untuk CTPS yang terletak dalam/depan jamban atau jarak =X
tangan
REKAPITULASI DATA STBM SARANA IBADAH
Total Check
Jenis sarana ibadah
Informasi a) Mesjid / Musholla (#)
Umum b) Gereja (#)
c) Pura/Kuil/Wihara (#)

Akses ke jamban
0- Tidak ada jamban, pengunjung melakukan BAB di tempat terbuka (#)
1
0- Tidak ada jamban, pengunjung mempergunakan jamban lain di luar sarana ibadah (#)
2
(jumlah total
tertutup rapat dan aman
(#) jamban)
Pilar 1.1
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
=X
tangan
tangan, dan (iv) penghuni rumah mengerti kapan dan dapat mempraktekkan cara
(#)
REKAPITULASI DATA STBM SARANA SANITASI UMUM
Akses ke jamban
0- Tidak ada jamban, orang-orang melakukan BAB di tempat terbuka (#)
1
0- Tidak ada jamban, murid dan guru mempergunakan jamban di tempat lain (#)
2
(jumlah total
Pilar 1.1
a) Cemplung (#)
b) Plengsengan (#)
=X
c) Leher angsa (#)
d) Jenis lain (#)
Penggunaan Jamban
Pilar 1.2
=X
tangan
Has village been verified 100% STBM? If YES, provide date
Has village been officially recognised as 100% STBM? If YES, provide date
Compatibility Report for Format Print.xls
Run on 07-08-2016 2:23
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 7
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.

Format Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSPEKSI SANITASI DI TINGKAT PUSKESMAS Kode Nama

INDIKATOR STBM UNTUK PROGRAM SEHATI DESA

Data untuk tiap-tiap rumah

Pilar-pilar Data untuk tiap-tiap rumah

3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

Rumah ini memiliki akses ke sumber air aman jenis apa?

INDIKATOR STBM UNTUK PROGRAM SEHATI DESA

LEMBAR INI DIISI PER-SEKOLAH DUSUN

Jumlah untuk sekolah ini

Pilar-pilar Data untuk tiap toilet yang ada di sekolah ini

INDIKATOR STBM UNTUK PROGRAM SEHATI DESA

SARANA KESEHATAN KECAMATAN

LEMBAR INI DIISI PER-SARANA KESEHATAN DUSUN

Jumlah untuk sarana kesehatan ini

Pilar-pilar Data untuk tiap toilet di sarana kesehatan ini

INDIKATOR STBM UNTUK PROGRAM SEHATI DESA

SARANA IBADAH KECAMATAN

LEMBAR INI DIISI PER-SARANA IBADAH DUSUN

Data untuk sarana ibadah ini

Pilar-pilar Data untuk tiap toilet di sarana ibadah ini

INDIKATOR STBM UNTUK PROGRAM SEHATI DESA

SARANA SANITASI UMUM LAINNYA KECAMATAN

INDIKATOR STBM UNTUK PROGRAM SEHATI DESA

REKAPITULASI DUSUN KECAMATAN

REKAPITULASI DATA STBM RUMAH DUSUN

Jumlah total dari tiap-tiap formulir pengumpulan data STBM Rumah

3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

4: Pengelolaan Sampah Rumah Tangga

5: Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga

Rumah ini memiliki akses ke sumber air aman jenis apa?

REKAPITULASI DESA DESA

REKAPITULASI DATA STBM RUMAH

Penggunaan Jamban oleh Seluruh Penghuni di Sepanjang Waktu

Pilar 2: Cuci Tangan Pakai Sabun

1 Air minum (i) diolah dengan benar (#)

4: Pengelolaan Sampah Rumah Tangga

1 Limbah cair rumah tangga (i) dikumpulkan di satu tempat (#)

Rumah ini memiliki akses ke sumber air aman jenis apa?

Pilar-pilar Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN

Pilar-pilar Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN

Pilar-pilar Jumlah total dari tiap formulir rekapitulasi DUSUN

Has village been verified 100% STBM? If YES, provide date

Minor loss of fidelity # of occurrences

Anda mungkin juga menyukai