TINJAUAN TEORITIS TENTANG

ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH
NS. MASRAN, S.KEP

RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA

BATAM
2018
 Tinjauan Teoritis Tentang Asuhan Keperawatan

Menurut Wolf dan Weitzelbahwa proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau
tindakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam
rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin.
Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan berurutan, terus-menerus, saling berkaitan dan
dinamis (Nursalam)
Proses keperawatan harus saling berkeseninambungan dan berkaitan satu sama lainnya
dari pengkajian, perumusan diagnose keperawatan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam)
Menurut Potter dan Perry, pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase dari pengkajian meliputi : pengumpulan
data dan analisa data
A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatannya juga hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Nursalam)
1) Data biografi
a) Identitas Klien
Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa, tanggal masuk RS, tanggal
pengkajian, no medrec, diagnosa medis, alamat klien. (Donna L.
Wong)
b) Identitas Penanggung jawab
Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan, pekerjaan,
hubungan dengan klien dan alamat.
2) Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
 Untuk mendapatkan alasan utama individu mencari bantuan
profesional kesehatan. (Donna L. Wong 2003:10). Merupakan
keluhan klien pada saat masuk RS, klien yang mengalami post op
uretroplasty tidak melakukan pergerakan, lemah, nyeri dan tidak
dapat melakukan sebagian aktivitas sehari-hari.Selain itu
mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien membutuhkan
pertolongan sehingga klien dibawa ke RS dan menceritakan kapan
klien mengalami apendiksitis.
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Mengungkapkan keluhan yang paling sering dirasakan oleh klien
saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST.metode ini
meliputi hal-hal :
P : Provokatif / paliatif, yaitu apa yang membuat terjadinya
timbulnya keluhan, hal-hal apa yang memperingan dan
memperberat keadaan atau keluhan klien tersebut yang
dikemabangkan dari keluhan utama.
Q : Quality/ Quantity, seberapa berat keluhan terasa, bagaimana
rasanya, berapa sering terjadinya
R : Regional/ Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau
ditemukan, apakah juga penyebaran ke area lain, daerah atau area
penyebarannya.
S : Severity of Scale, intensitas keluhan dinyatakan dengan
keluhan ringan, sedang, dan berat.
T : Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan,
berapa sering dirasakan atau terjadi, apakah secara bertahap,
apakah keluhan berulang-ulang, bila berulang dalam selang waktu
berawal lama hal itu untuk menetukan waktu dan durasi.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Untuk mendapatkan profil pengakit,cedera atau operasi yang
dialami individu sebelumnya.
1. Penyakit, operasi atau cidera sebelumnya
 Awitan, gejala, perjalanan, terminasi
 Kekambuhan komplikasi
  Insiden penyakit pada anggota keluarga lain atau
komunitas
 Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya
 Kejadian dan sifat cidera
2. Alergi
 Hay fever, asma, atau eksema
 Reaksi tak umum terhadap makanan, obat, binatang,
tanaman atau produk rumah tangga.
3. Obat-obatan
 Nama, dosis, jadwal, durasi dan alasan pemberian
4. Kebiasaan
 Pola perilaku
Menggigit kuku, menghisap ibu jari, pika, ritual, seperti
„selimut pengaman“ , gerakan tidak umum
(membenturkan kepala, memanjat) , tempat tantrum
 Aktivasi kehidupan sehari-hari
Jam tidur dan bangun, durasi tidur malam/siang, usia toilet
training, pola defekasi dan berkemih, tipe latihan
 Penggunaan/penyalahgunaan obat, alkohol, kopi (kafein)
atau tembakau
 Disposisi umum, respon terhadap frustasi (Donna L.
Wong)
 Riwayat Medis Keluarga
Untuk mengidentifikasi adanya sifat genetik atau penyakit
yang memiliki kecendrungan familial ; untuk mengkaji
kebiasaan keluarga dan terpapar penyakit menular yang
dapat mempengaruhi anggota keluarga. (Donna L. Wong)

3) Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
terhadap berbagai sistem tubuh. Untuk mendapatkan informasi tentang
masalah kesehatan yang potensial (Donna L. Wong)
1. Keadaan umum
 Keadaan umum meliputi penampilan umum, postur tubuh, gaya
wicara, mimic wajah
2. Tanda-tanda vital
Bertujuan untuk mengetahui keadaan tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu tubuh,
3. Kulit
Kaji kedalaman, luas luka bakar, Kaji keadaan kulit mengenai
tekstur, kelembaban, turgor, warna dan fungsi perabaan, pruritus,
perubahan warna lain, jerawat, erupsi, kering berlebih, selain itu
perlu dikaji apakah ada sianosis.
4. Kepala
kaji cedera lain seperti memar pada kepala, periksa kebersihan dan
keutuhan rambut.
5. Mata
Periksa mata untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan, kaji
reflek cahaya, edema kelopak mata.
6. Hidung
Perdarahan hidung (epitaksis), kaji cairan yang keluar dari
hidung,ada tidaknya sumbatan.
7. Telinga
Kaji ada tidaknya sakit telinga, rabas, bukti kehilangan
pendengaran.
8. Mulut
Pernafasan mulut, perdarahan gusi, kaedaan gigi, jumlah gigi, kaji
kelembaban mukosa, warna mukosa bibir.
9. Tenggorokan
Sakit tenggorokan, kaji adanya kemerahan atau edema, kaji ada
tidaknya kesulitan dalam menelan, tersedak, serak atau
ketidakteraturan suara lain.
10. Leher
Kaji nyeri, keterbatasan gerak, kekakuan, kesulitan menahan
kepala lurus, pembesaran tiroid, pembesaran nodus atau massa lain.
11. Dada
 Kaji kesimetrisan bentuk dada, pembesaran payudara, pembesaran
nodus axila (untuk wanita remaja, tanyakan tentang pemeriksaan
payudara).

12. Kardiovaskuler
Kaji warna konjungtiva, ada tidaknya sianosis, warna bibir, adanya
peningkatan tekanan vena jugularis, kaji bunyi jantung pada dada,
pengukuran tekanan darah, dan frekuensi nadi.
13. Adbomen
Kaji bentuk adbomen, keeadaan luka, kaji tanda-tanda infeksi, kaji
SBU, perkusi area abdomen.
14. Punggung dan bokong
Kaji bentuk punggung dan bokong, kaji ekstremitas : CRT, turgor
kulit, kekuatan otot, refleks bisep, trisep, refleks patela, dan
achiles.
15. Genitalia
Kaji kebersihan genitalia, kebiasaan BAK
16. Anus
Kaji BAB dan keadaan di area anus.
17. Sistem persyarafan
Kaji adanya penurunan sensasi sensori, nyeri penurunan refleks,
nyeri kepala, fungsi syaraf kranial dan fungsi serebral, kejang,
tremor.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari
Mengungkapkan pola aktivitas klien sebelum sakit dan sesudah sakit. Yang meliputi
nutrisi, eliminasi, personal hygene, istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup.
 Data Psikologis
Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap penyakitnya, hal ini
diakibatkan karena proses penyakit yang lama dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur
tingakan yang akan dilakukan. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping,
perasaan negatif tentang tubuh serta konsep diri klien
 Data Sosial
Perlu dikaji tentang keyakinan klien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan
agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, bagaiman
 aktifitas klien selama menjalani perawatan di rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong
atau pemberi motivasi untuk kesembuhan.

 Riwayat seksual
Untuk mendapatkan informasi tentang masalah dan atau aktivitas orang muda dan
adanya data yang berhubungan dengan aktivitas seksual orang dewasa yang mempengaruhi
anak. (Donna L. Wong :14)

 Data Spiritual

Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi
sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya. Biasanya klien
akan ikut serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari interaksi sosial terutama jika
sudah terjadi komplikasi fisik seperti anemia, ulkus, gangren dan gangguan penglihatan.
5) Data penunjang
 Laboratorium
 Terapi
B. Analisa Data

Setelah data terkumpul, data harus ditentukan validitasnya. Setiap data yang
didapat, kemudian dianalisis sesuai dengan masalah. Menentukan validitas data
membantu menghindari kesalahan dalam intrepetasi data.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :
1) Actual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
2) Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak di lakukan
intervensi.
3) Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan
masalah keperawatan kemungkinan.
 4) Wellness : keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga,atau masyarakat dalam
transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
5) Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan
resiko tinggi yang diperkirakanmuncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu

3. Intervensi
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari
status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan
(Gordon,1994). Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan
terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan
perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat
memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai
hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas
tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi
oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup
kebutuhan klien jangka panjang.

4. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik.Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan.Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam
mencapai tujuan yang telah titetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit dan pemulihan kesehatan. (Erb, Olivieri, Kozier)
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya
sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan,
evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data
perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi
dan apakah perilaku yang diobservasi sudah sesuai.Diagnosa juga perlu dievaluasi dalam hal
keakuratan dan kelengkapannya.Tujuan dan intervensi dievaluasi untuk menentukan apakah
tujuan tersebut dapat dicapai secara efektif atau tidak. (Erb, Olivieri, Kozier)