Case Based Discussion (CBD)

G5P4A0 hamil 33 – 34 minggu Singleton live head presentation,previous c section 1x (IDT 1,5
yo) Ibu dengan permasalahan : Kelainan Jantung Severe Mitral Stenosis, Pulmonary
Hipertensi, Severe Atrial Fibrilasi Preterm Labor (ST 2)

Oleh:

Razi Maulana

PPDS OBGYN T2B

Penguji:

Dr. Munizar, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
SEPTEMBER 2018
Resume Pasien
Identitas
Nama : Ny. Lawati
Umur : 40 tahun
No. Rekam Medik : 1-15-86-28
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Idi Cut

Anamnesis

Tgl 1 Februari 2018

KU : Sesak nafas, nyeri dada
RPS : Rujukan RS Idi dengan keuahan sesak nafas.
Pasien kiriman RS Idi dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengaku hamil 8 bulan. HPHT
: 15-06-2017, TTP : 22-03-2018 hamil 33 – 34 minggu, pasien ANC di bidan, diduga mengalami
penyakit TBC, dan dirujuk ke RS Idi Cut. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit paru
ataupun penyakit jantung sebelumnya. Saat dirawat di RS Idi, pasien mengaku tidak pernah di
ronsen maupun diperiksa rekam jantung. Karena sesak dirasakan tambah parah, pasien dirujuk ke
RSUDZA pada hari rawatan ke 3.

Pasien dirawat di RSUDZA 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama, dan dikatakan
mengalami gagal jantung, pasien dirawat di ICCU selama 1 minggu, karena pasien sudah stabil,
pasien diizinkan pulang dengan diberikan beberapa obat-obatan jantung. Namun saat sampai di
rumah pasien pasien mengaku keluhan tidak berkurang, dan masuk kembali ke RSU Idi setelah 10
hari di rumah, kemudian pasien dirujuk kembali ke RSUDZA, karena sesak dan juga mengalami
mules mules pada perut yang menjalan ke pinggang, disertai keluar lendir darah.

Riwayat keluar air-air disangkal, Keputihan disangkal, gerak janin aktif. Pasien mengaku
sesak nafas sejak 1 tahun terakhir, dan memberat sejak hamil ini. pasien mengaku sesak akan
bertambah jika tidur terlentang, dan membaik jika tidur dengan 2 bantal, pasien juga mengaku
sering mengalami batuk-batuk dimalam hari. Dan mengaku lelah saat berjalan bahkan kekamar
mandi. Riwayat gigi berlubang tidak ada, riwayat demam tidak ada. Gangguan BAB dan BAK
disangkal. Riwayat batuk sesekali, kerinat dimalam hari (+)

RPD : Cor Pulmonum, Hipertensi Pulmmonal Berat dan MS berat

RPK : hipertensi, asma, DM, penyakit jantung dan alergi disangkal

Riwayat Haid
usia menarke 13 tahun, haid tidak teratur, lamanya 7 hari, ganti pembalut 3-4 kali perhari, nyeri
haid tidak ada.
Riwayat Menikah
Pasien Menikah 2x, usia 18 tahun dan usia 33 tahun

Riw. Obstetri
1. Laki – laki, 17 thn (suami I)
2. Perempuan, meninggal usia 7 hari (suami I)
3. Perempuan, 7 thn, 3300 gr PV di bidan
4. Perempuan, 1,5 thn, 1500 gr, SC ai letak sungsang, sesak nafas berat
5. Hamil saat ini

Riwayat KB : -

Riwayat Sosial dan Pekerjaan:

Ibu rumah tangga, suami : buruh bangunan
Pemeriksaan Fisik
KU: lemah,
Kesadaran : Compos mentis
BB sebelum hamil: 43 kgBB saat ini : 45 kgBB TB: 150 cm BMI: 20,5 kg/m2
TD 90/75 mmHg, Nadi 125x/menit (irreguler), RR 35 x/menit (nasal canule), SpO2 96 % Suhu
36,9⁰ C
Status generalis
Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Jantung : BJ I-II irreguler, murmur positif, gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler kanan=kiri, wheezing tidak ada, ronkhi basah positif di kedua lapangan
paru
Abdomen : simetris, membesar tidak sesuai usia kehamilan
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)

Status Obstetrikus
Kontraksi : irreguler, DJJ: 148 dpm
L 1 : TFU 25 cm sesuai TBJ : 1850 gr, teraba bagian besar, bulat lunak kesan bokong
L2 : Teraba tahanan memanjang di sebelah kanan kesan punggung kanan
L3 : teraba bagian besar bulat, keras melenting kesan kepala, kepala belum masuk PAP
L4 : konvergen
I : Vulva tampak membengkak, kesan Edema
Io : Portio licin, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+), valsava (-), Nitrazine test (-)
VT : Portio kenyal, posterior, t = 3 cm, bukaan 1 cm, kepala belum masuk PAP

USG
BPD : 86 mm
HC : 278 mm
AC : 268 mm
FL : 64 mm
TBJ : 2010 gr
ICA : 10 cm
Plasenta : implantasi corpus posterior
Kesimpulan: janin tunggal hidup presentasi kepala biometri sesuai usia kehamilan 32 – 33 minggu

CTG
Baseline : 145 dpm
Variabiitas : 2 - 5 dpm
Akselerasi : tidak ada
Deselerasi : tidak ada
His :-
Gerakan janin : > 1x
Kesimpulan : Kategori II

Ekokardiografi
Atrial fibrilasi, ST depresi, hipertrofi ventrikel kanan

Echokardiografi, 24 Januari 2018

CPC DG Hipertensi Pulmmonal Berat dan MS berat

Echokardiografi, 2 Februari 2018

GIANT LA, RA, RV Dilatasi, Global LV Fungsi Baik, EF 51% Global Normokinetik, MS Severe,
MVA 0,5-0,6 cm,MR MOderate, Score 10, Klasifikasi Berat, TR Severe, PR mild, PH severe,
SEC Di LA, RV fungsi menurun.
Diagnosis
G5P4A0 hamil 33 – 34 minggu Janin presentasi kepala tunggal hidup, bekas seksio 1x (IDT
1,5 tahun) Ibu dengan permasalahan : Kelainan Jantung Severe Mitral Stenosis, Pulmonary
Hipertensi, Severe Atrial Fibrilasi Preterm Labor (ST 2)

Penatalaksanaan
Rdx/:
- Observasi Tanda-tanda vital dan kontraksi
- Cek Darah perifer lengkap, GDP & GD 2 Jam PP, CT/BT
- Join Conference dengan bidang Cardiology, Fetomaternal, Anestesiologi, perinatology
o Terminasi akan dilakukan dengan Seksio Sesarea elektif besok pagi dan dilakukan
kontrasepsi mantap tubektomi, 07 /2/2018, kecuali ada keadaan yang
membahayakan ibu dan janin, terminasi akan dilakukan cyto.
o Pilihan anastesi direncanakan spinal dan dipersiapkan pilihan anestesi lain pada
kondisi-kondisi tertentu saat intra operasi
o Analgetik dipersiapkan oleh anestesi
o Perinatologi mempersiapkan perawatan bayi, keadaan bayi diharapkan baik,
mengingat usia kehamilan 34-35 minggu, surfaktan sudah terbentuk.
o Perawatan Post Operasi dipersiapkan, dan direncanakan perawatan ICU

Hasil laboratorium 02 Februari 2018

Keterangan Hasil Normal Satuan
Hematologi Rutin
Hb 11.0 12.0-14.0 g/dl
Ht 30 40-48 %
Leukosit 10.400 5.000-10.000 /uL
Trombosit 224.000 150.000-400.000 /uL
LED 27
CT 8’ 5’-9’ Detik
BT 2’ 0-4’ Detik
SGOT 32 0-31
SGPT 26 0-37
Protein total 6.4 6.3-8.3
Albumin 3.2 3.7-5.2
Globulin 2.6 1.3-3.2
Ureum 22 18-45
Creatinin 0.7 0.5-1.1
Asam urat darah 5.0 3-7
Total kholestrol 198 <200
Gula darah puasa 100 60-110
Gula darah 2 jam PP 120 110-140
Urinalisis
Warna Kuning Kuning muda-tua
 Kejernihan Keruh Jernih

Sedimen +
Sel epitel - Negatif /LPB
Leukosit 1-2 1-5 /LPB
Eritrosit 10-15 1-3 /LPB
Silinder Negatif /LPB
Kristal - Negatif /LPB
Bakteri - Negatif /LPB

Berat Jenis 1.020 1.003-1030

pH 6,5 4.5 – 8.0
Protein - Negatif
Glukosa - Negatif
Keton - Negatif
Darah/ Hb - Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif

Kesan : Laboratorium dalam batas normal

Kesimpulan Hasil join Conference (06 Februari 2018) :

• Terminasi akan dilakukan dengan Seksio Sesarea elektif besok pagi dan dilakukan
kontrasepsi mantap tubektomi, 07 /2/2018, kecuali ada keadaan yang
membahayakan ibu dan janin, terminasi akan dilakukan cyto.
• Pilihan anastesi direncanakan spinal dan dipersiapkan pilihan anestesi lain pada
kondisi-kondisi tertentu saat intra operasi
• Analgetik dipersiapkan oleh anestesi
• Perinatologi mempersiapkan perawatan bayi, keadaan bayi diharapkan baik,
mengingat usia kehamilan 34-35 minggu, surfaktan sudah terbentuk.
• Perawatan Post Operasi dipersiapkan, dan direncanakan perawatan ICU

7 februari 2018, Jam 8.00, pasien dilakukan tindakan SC elektif

Laporan Operasi
• Pasien dalam posisi supine dalam anestesi spinal, dilanjutkan dengan general anestesi
(setelah bayi lahir)
• Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya dengan povidon iodine
• Insisi Pfannenstiel 10 cm
• Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus
• Identifikasi plikavesikouterina, plikavesikouterina disisihkan kebawah
 • Segmen bawah rahim disayat tajam, ditembus tumpul dan dilebarkan secara tajam
kelateral
• Dengan meluksir kepala, Lahir bayi Perempuan 1900 g, PB 43 cm, AS 6/7,
• Air ketuban Cukup
• Implantasi plasenta dinilai, didapatkan plasenta berimplantasi di corpus anterior, dengan
tarikan ringan pada tali pusat, dilahirkan plasenta kesan lengkap.
• Dilakukan tubektomi Pomeroy
• Segmen Bawah Uterus dijahit 1 lapis dengan polisorb no. 1
• Pada eksplorasi, kedua tuba dan ovarium kiri dan kanan dalam batas normal
• Setelah diyakini tidak ada perdarahan, alat dan kasa lengkap
• Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
• Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut no. 2.0.
• Otot dijahit interuptus dengan benang chromic Cat Gut no. 2.0. Fascia dengan jahitan
jelujur dengan polisorb no.1, subcutis di jahit interuptus dengan chromic cut gut no. 2.0.
Kulit dengan jahitan subkutikuler dengan prolene 3.0
• Operasi selesai, perdarahan selama operasi 300 cc, urin jernih 150 cc

Laboratorium 2 jam post SCTPP

Keterangan Hasil Normal Satuan
Hematologi Rutin
Hb 10.8 12.0-14.0 g/dl
Ht 36 40-48 %
Leukosit 11.400 5.000-10.000 /uL
Trombosit 189.000 150.000-400.000 /uL
LED 27
CT 8’ 5’-9’ Detik
BT 3’ 0-4’ Detik
AGDA
pH 7.276 7,35 – 7,45
paCO2 66.20 35-45 mmHg
PaO2 50 80-100 mmHg
Bicarbonat 31.1 22-26 Meq/l
BE 3.4 (-2) – (+2) Meq/l

Kesan Acidosis Metabolik

Follow Up
07/02/ 2018 - 16.00
S/ penurunan kesadaran, perdarahan pervaginam tidak ada
O/
KU : buruk, kes: on ventilator, TD : 95/75 mmHg, HR : 160x/mnt, RR : 24x/mnt, SPO2: 100%
Status generalisata: conjunctiva tidak anemis, ekstremitas edema
Status obstetri: TFU 3 jari dibawah umbilical, lokea rubra
I: wnl
A/P5 Post SC a.i. Ibu dengan permasalahan Kelainan Jantung Severe Mitral Stenosis, Pulmonary
Hipertensi, Severe Atrial Fibrilasi
P/ (IV) Cefriaxone 2 Gram/24 jam
(IV) Ranitidin 125 mg / 12 jam
drip Oksitosin 20 IU dalam 500 CC Rl 20 gtt/I
On Ventilator
Head Up 300C
Drip Heparin 2500 IU /12 jam
Drip Fentanyl
Drip Noepinefrin
Drip midazolam
Inj Lasix 1 amp
Sildenafil 2 x 3,125
Ventolin nebule

07/02/ 2018 23.00

S/ Pasien dalam sedasi milos dan fentanil , perdarahan pervaginam tidak ada
O/
KU : buruk, kes: dalam sedasi (ventilator), TD : 95/65 mmHg, HR : 145x/mnt, RR : 17x/mnt,
T: 32,2 oC SPO2: 100 %
Status generalisata: conjunctiva tidak anemis, ekstremitas edema
Status obstetri: TFU 3 jari dibawah umbilical, lokea rubra
I: wnl
Diuresis : 0,1 CC/KgBB/Jam
A/POD1 a/i P5 Post SC a.i. Ibu dengan permasalahan Kelainan Jantung Severe Mitral Stenosis,
Pulmonary Hipertensi, Severe Atrial Fibrilasi,Oliguria ec Syok Kardiogenik
P/ / (IV) Cefriaxone 2 Gram/24 jam
(IV) Ranitidin 125 mg / 12 jam
drip Oksitosin 20 IU dalam 500 CC Rl 20 gtt/I
On Ventilator
Head Up 300C
Drip Heparin 2500 IU /12 jam
Drip Fentanyl
Drip Noepinefrin
Drip midazolam
Inj Lasix 1 amp
Sildenafil 2 x 3,125
Ventolin nebule
08/07/ 2017 pukul 00.00 wib
Pasien mengalami bradikardi, Inj. SA 2 amp, Inj Adrenalin 2
amp

08/07/ 2017 pukul 02.30 wib

Pasien mengalami bradikardi, dilakukan CPR, inj adrenalin
2 gambaran EKG VT, dilakukan defibrilasi

08/07/ 2017 pukul 02.45 wib

Gelombang EKG  SVT, konfirmasi Sp. An, dilakukan
defibrilasi, inj adrenalin, HR menurun

08/07/ 2017 pukul 04.40 wib

Pasien mengalami bradikardi, Inj SA 2 amp, inj adrenalin
2 amp, CPR 4 siklus,saat diputuskan untuk dilakukan
CPR ke – 5 suami pasien menolak, meminta CPR
dihentikan DNR.

08/07/ 2017 pukul 05.10 wib

Pasien dinyatakan meninggal