STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : NASRIYANI BR SEMBIRING
No rekam medik : 131975
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : kristen
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal masuk RS : 30-1-2018
2. ANAMNESA
- Keluhan Utama : Sesak Napas, bengkak di bagian leher
- Telaah : seorang perempuan usia 30 tahun datang di antar oleh ke
keluarganya ke igd rsu kaban jahe dengan keluhan sesak napas, dibagian leher
bengkak , berat badan menurun , sering berkeringat, tremor, gelisah, mudah lelah,
susah tidur, sering gugup, mual (+), pusing (+), muntah (-).
- Riwayat penyakit terdahulu : (-)
- Riwayat penggunaan obat : (-)
- Riwayat penyakit keluarga : (-)
- Riwayat habiturasi : (-)
3. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Tampak Lemas
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 120/80
- Nadi : 70 x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu tubuh : 360c

Status Generalisata
a. Kepala : bentuk : Dalam batas normal
Rambut : Hitam
Muka : Dalam batas normal
b. Mata : Konjungtiva Anemis : (+ / +)
Sklera ikterik : (- / -)
 Oedem : (- / -)
c. Telinga : Nyeri tekan tragus : (- / - )
: Serumen : (- / - )
d. Hidung : Devisiasi Septum :(-/-)
: Secret :(-/-)
e. Mata : Bibir kering : ( + / +)
Bibir pucat :(-/-)
Lidah kotor : (- / - )
f. Leher : peningkatan JVP :(+/+)
: pembesaran KGB :(+/+)
: pembesaran Tiroid :(+/+)
g. Thorax
- Paru : inspeksi : dada simetris tidak tampak kelainan
Palpasi : Fremitus vocal normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikular
- jantung : inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus tidak teraba
Perkusi : batas jantung relaktif
Atas
Kiri Normal
Kanan
Auskultasi : gallop ( - ), murmur ( - )
- Abdomen : inspeksi : Datar
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus Normal
- Ektremitas : Superior : Akral Hangat
Inferior : Akral Hangat
4. Anjuran
- Darah rutin
- T3 T4 TSH
- Rfr
- Gds
- EKG
- Foto Thorak
Hasil Pemeriksaan Lab T3, T4, TSH
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
FUNGSI TYROID
T3 Total 3,78* ng / ml 0,6- 1,52
T4 Total 18,69* Ug / dl 4,7-9,3
TSH < 0,05* UlU / ml 0,25- 5,0

TSH, T4 (FT4), or T3 : Hyperthyroidisme

5. RESUME
seorang perempuan usia 30 tahun datang di antar oleh ke keluarganya ke igd rsu
kaban jahe dengan keluhan sesak napas, dibagian leher bengkak , berat badan
menurun , sering berkeringat, tremor, gelisah, mudah lelah, susah tidur, sering gugup,
mual (+), pusing (+), muntah (-).

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan

- Keadaan Umum : Tampak Lemas
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign : TD : 120 / 80
N : 70 x / menit
RR : 22 x/ menit
T : 360C
Status Generalisata :
Tampak Lemas, Mual ( + )
Kepala pusing (+)
6. Diagnosa Banding : - Hypertiroidisme
- Goiter ( gondok )
- Toxic nodular goiter
 - Goiter, Diffuse Toxic
- Tyroid Papillary Carsinoma

7. Diagnosa Kerja : Hypertiroidisme

8. Penatalaksanaan
- Non farmakologi : Bedrest
Diet M II
- Farmakologi : Ivf asering
Injk Ranitidin 1 ampul / 12 jam
Injk furosemid 1 ampul / 12 jam
Amiodem100 mg 2X1
Digoxin 2X1
Concor 2,5 mg 1X1
Tyrozol 20 mg 3X1
Alprazolam 0,5 mg 1X1
Xarelto 1X1
 Hari / Keluhan Vital Sign Terapi Anjuran / Px
Tanggal penunjang
31-1-2018 - Jantung Td : 130 / 90 - ivf asnet Cek lab T3,
berdebar N : 84 X /m - injk ranitidin T4, TSH
- Dada kiri RR: 24 X/ m 1 ampul
terasa sakit T : 360 - injk
- Mual furosemid 1
- Gelisah ampul
- Batuk kering - digoxin 2x1
- amiodem 100
mg 2x1
- concor 2,5
mg 1x1
- tyrozol 20
mg 3x1
- alprazolam
0,5 mg 1x1
- xarelto 1x1

1-2-2018 - Pusing (+) Td : 130 / 90

- ivf asnet Menungu hasil
- Batuk kering N : 80 X /m - injk ranitidin T3,T4.TSH
(+) RR: 20 X/ m 1 ampul
- Sesak (+) T : 360 - injk
- Mual (+) furosemid 1
- Nafsu makan ampul
kurang - digoxin 2x1
- amiodem 100
mg 2x1
- concor 2,5
mg 1x1
- tyrozol 20
mg 3x1
- alprazolam
0,5 mg 1x1
- xarelto 1x1
2-2-2018 - Tampak lemas Td : 100 / 70 - Tyrozol 20
- Pusing (+) N : 60 X /m mg 3X1
- Batuk kering RR: 22 X/ m - digoxcin
(+) T : 360 1x1
- Sesak (+) - amiodem
- Mual (+) 200 mg 2x1
- xarelto 1x1
- Omz 1x1
- Betahistin
3x1
- ericaf 2x1/2