No Pertanyaan

1 Nama Anda Nama suami

2 Usia Usia suami
3 Pekerjaan Pekerjaan suami
4 Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir Suami
5 Alamat
6 Tanggal menikah
7 Penghasilan a. ≤2.500.000/bulan b. >2.500.000/bulan
8 Status a. UMUM b. BPJS

11 Anak terakhir Anak ke-…. Jenis Kelamin: Usia:

12 Berapa usia anda saat kehamilan terakhir?
13 Kepada siapa anda memeriksakan kehamilan? B. Dokter C. Dokter D. Bukan tenaga
A. Bidan
Umum Kandungan kesehatan
14 Berapa kali anda periksa hamil pada Trimester
Pertama (3 bulan pertama) kehamilan?
Jika Tidak, Apa Alasannya?

15 Berapa kali anda periksa hamil pada Trimester

Kedua (3 bulan kedua) kehamilan?
Jika Tidak, Apa Alasannya?

16 Berapa kali anda periksa hamil pada Trimester

Ketiga (3 bulan terakhir) kehamilan?
Jika Tidak, Apa Alasannya?

17 Siapakah yang menolong persalinan anda? B. Dokter C. Dokter D. Bukan tenaga

A. Bidan
Umum Kandungan kesehatan
19 Normal atau Operasi Caesar?
20 Apakah selama kehamilan anda pernah pindah
tempat tinggal?

21 Menurut pengetahuan anda, berapa kali

seharusnya ibu hamil memeriksakan diri ke
bidan/dokter?
21 Berapa kali anda pernah mengikuti kelas ibu
hamil?
22 Apakah anda pernah mendapatkan informasi
dari kader maupun tenaga kesehatan tentang
pentingnya memeriksakan kehamilan?
23 Saat usia kehamilan berapa bulan sebaiknya
anda memeriksakan kehamilan?

24 Dalam lingkungan keluarga anda, siapakah

yang mengambil keputusan apabila ada suatu
masalah?
25 Berapa Tekanan Darah Anda terakhir saat <140/90 ≥140/90 ≥ 160/110
kehamilan terakhir?
Apabila Tekanan darah tinggi, sejak kapan? A. Sebelum B. setelah usia kehamilan > 20
hamil minggu
Apakah saat Tekanan darah Anda Tinggi, diikuti A. Ya B. Tidak
dengan adanya protein di dalam kencing Anda?