PENEMUAN

DAN
DIAGNOSIS
KASUS TB
Sumber: WHO TB Global
Report, 2015
Estimasi Prevalen dan Insiden Tahun 2013 berdasarkan
Hasil Survey Prevalensi TB Tahun 2013-2014

Nasional Regional Regional Regional KTI

Sumatera Jawa Bali
prevalens kasus TB 759 913 593 842
terkonfirmasi bakteriologis per 100.000
(usia > 15 tahun, paru) pddk
prevalens kasus TB (semua 660 per 794 516 732

Sumber: SPTB, 2014 – Kemenkes RI

umur, semua tipe) 100.000
pddk
prevalens kasus TB absolut 1.600.000 441.370 782.100 376.530
(semua umur, semua tipe)
insidens kasus TB (semua 403 517 336 477
umur, semua tipe) per 100.000
pddk

insidens kasus TB absolut 1.000.000 275.856 488.813 235.331

(semua umur, semua tipe)

Hasil SPTB 2013-2014 Estimasi WHO Ekstrapolasi data

Milestone menuju eliminasi TB
– Visi: Indonesia bebas TB
– Tujuan: Eliminasi TB di Indonesia tahun 2035

Peluncuran Strategi TOSS-TB :

• Peta jalan Eliminasi TB
2016 • Penemuan intensif, aktif, massif
• Kemitraan dan mobilisasi sosial

Target dampak pada 2020: Target dampak pada 2025:

• 20% penurunan insiden TB • 50% penurunan insiden TB
2020 • 40% penurunan kematian TB 2025 • 70% penurunan kematian TB
dibandingkan tahun 2014 dibandingkan tahun 2014

Target dampak pada 2030: Target dampak pada 2035:

• 80% penurunan insiden TB
2030 • 90% penurunan kematian TB
dibandingkan tahun 2014
• 90% penurunan insiden TB
2035 • 95% penurunan kematian TB
dibandingkan tahun 2014
Sumber:
Subdit TB Kemenkes RI, 2016. Kebijakan Program Penanggulangan TB
Pola perilaku pencarian
pengobatan pasien TB
RS dan Puskes Dokter Praktek
Wilayah
BP4 mas Swasta

Sumatera 44% 43% 12%

KTI 31% 51% 16%

Jawa 49% 21% 29%

Survei Prevalensi tahun 2004

- TB merupakan penyakit menular
langsung yang disebabkan oleh kuman
M. Tuberculosis

- Sifat kuman TB:

 Ukuran <5 mikron
 Tahan terhadap suhu rendah
 Peka terhadap suhu panas, sinar
matahari dan ultraviolet

- Sumber penularan: droplet nuclei

 Bicara: 0-210 partikel
 Batuk: 0-3500 partikel
 Bersin: 4500-1 jt partikel
 Perjalanan Alamiah TB
Terpajan
- Jumlah kasus TB Konsentrasi kuman
Lokasi Terpajan (ventilasi, kepadatan, dalam ruangan) Lama kontak

Infeksi
Reaksi daya tahan tubuh akan terjadi 6-14 minggu setelah
Hasil tuberkulin tes menjadi positif
infeksi
Status imunitas pasien: - Usia saat terinfeksi
- Malnutrisi - Konsentrasi dan jumlah kuman
- DM yang terhirup
- HIV Sakit TB
Sembuh Kronis/TB RO Meninggal

• Jaminan
Ketersediaan OAT
Sistem pengelolaan Yg bermutu
dan ketersediaan
OAT yang efektif
• Komitmen politis
1
• Diagnosa yang
berkualitas
4 2 Penemuan kasus melalui
pemeriksaan bakteriologis
yang terjamin mutunya

Sistem RR yang 5 3 Pengobatan sesuai standar

mampu Directly Observed dikuti supervisi dan
memberikan Treatment Short-course dukungan bagi pasien
penilaian
• Pencatatan Baku • Pengobatan
terhadap hasil
pengobatan Monitoring dan jangka pendek dgn
pasien evaluasi pengawasan langsung 8
Strategi Penemuan Pasien TB

- Penemuan yang terarah  ditujukan pada kelompok populasi terdampak TB

dan rentan
- Penjaringan terduga TB di fasilitas kesehatan didukung dengan promosi secara
aktif oleh petugas kesehatan
- Pelibatan semua fasilitas dimaksudkan untuk mempercepat penemuan dan
mengurangi keterlambatan diagnosis
- Penemuan secara aktif dapat dilakukan pada:
- Kelompok khusus yang rentan atau beresiko tinggi
- Kelompok yang rentan karena berada di lingkungan yang beresiko tinggi
- Anak dibawah umur 5 tahun yang kontak dengan pasien TB
- Kontak erat dengan pasien TB dan pasien TB resisten obat
Penemuan kasus TB (courtesy of Subdit TB, Kemenkes RI)

Penemuan pasif dengan jejaring layanan TB (PPM)

Intensif : HIV, DM, PAL, MTBS,
Mandatory
notification DPM IDI
RS Swasta Lab Swasta
Apotik
Klinik IAI
RSU Daerah
RS Paru

Puskesmas Dikes Kab/kota

Cakupan 60% BPPM Labkesda

Cakupan 40%
Penemuan aktif berbasis keluarga dan masyarakat

Kader,
• Investigasi kontak : 10 – 15 orang
posyandu, pos • Penemuan di tempat khusus : asrama, lapas, rutan,
TB desa, pengungsi, tempat kerja, sekolah
Chase survey • Penemuan di masyarakat : penemuan massal
Penemuan intensif melalui kolaborasi layanan
(TB-HIV, TB-DM, PAL, TB-KIA, dll)

FKTP & FKTRL

Poli
Interna/Endokrin

KIA Klinik VCT

Poli umum
Poli Rawat inap
TB/Paru
Identifikasi terduga TB

- Perlu diingat! Gejala tersebut dapat dijumpai

pada penyakit paru lain selain TB

- Prinsip penanggulangan di daerah endemis

TB  semua pasien dengan gejala tersebut
perlu disingkirkan terlebih dahulu
kemungkinan TB dengan pemeriksaan
bakteriologis yang berkualitas (sesuai alur
diagnosis)

- Jangan lupakan investigasi kontak

 TB yang disebabkan oleh
kuman M.TB yang masih
TB Sensitif Obat
sensitif terhadap OAT
yang saat ini digunakan
Terduga TB
TB yang disebabkan oleh
kuman M.TB yang sudah
TB Resisten Obat
resisten terhadap OAT
yang saat ini digunakan
 Kriteria Suspek TB MDR :
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 2
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
- Pasien memiliki riwayat
5. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 1 minum OAT
6. Pasien TB kambuh pengobatan kategori 1 atau kategori 2 sebelumnya

7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat (loss to follow-up) - Pasien dengan resiko
kontak dengan pasien
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB TB RO
RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT
1 2 3 4
Prinsip Diagnosis TB

 Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan
pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud
adalah pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.

 Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis

TB, sedangkan pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan
pemeriksaan mikroskopis

 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks

saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru,
sehingga dapat menyebabkan terjadi overdiagnosis ataupun underdiagnosis.

 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis.

 Pemeriksaan bakteriologis

Kultur

Tes cepat molekuler Mikroskopis BTA

XPERT MTB/RIF FOR THE DIAGNOSIS OF
PULMONARY TB AND RIFAMPICIN RESISTANCE
IN ADULTS

1. TCM dapat digunakan

untuk penegakan diagnosis
pada kasus MDR TB dan
TB-HIV
2. TCM dapat digunakan
untuk penegakan diagnosis
semua kasus TB tergantung
pada sumber daya yang
tersedia di negara tersebut
3. TCM dapat digunakan
sebagai tes lanjutan pada
kasus BTA negatif
XPERT MTB/RIF FOR THE DIAGNOSIS OF
PULMONARY TB AND RIFAMPICIN RESISTANCE
IN ADULTS
Pengumpulan spesimen sputum: spesifikasi kontainer

– Kapasitas 30-50mL
– Berbahan tembus pandang
– Bagian sisi dan dindingnya
mudah diberi label
– Material sekali pakai dan mudah
dibakar
– Tahan bocor dengan tutup ulir
– Bermulut lebar
 Pengumpulan sputum: keselamatan

– Dahakbahan yang infeksius, saat berdahak aerosol/percikan dapat

menulari orang yang ada disekitarnya,
– Tempat berdahak harus berada ditempat yang jauh dari kerumunan
orang, misalnya didepan ruang pendaftaran,ruang pemeriksaan ,ruang
obat dll.
– Perhatikan arah angin pada saat berdahak, agar droplet/ percikan dahak
tidak mengenai petugas Instruksikan pasien untuk menutup mulutnya
ketika batuk
– Jangan mengumpulkan sputum di dalam laboratorium
– Kumpulkan sputum di tempat yang sepi, jauh dari keramaian, dan berventilasi baik, sesuai
panduan program TB nasional
– Jangan berdiri di depan pasien ketika pasien mengeluarkan sputum
Pengumpulan sputum: edukasi dan instruksi untuk
pasien

– Spesimen terbaik harus berasal dari paru-paru

– Saliva atau sekret dari hidung tidak dapat digunakan
– Spesimen sebaiknya tidak mengandung makanan atau partikel
lain karena dapat mengganggu proses pemeriksaan
 Kualitas spesimen yang optimal

Purulen Mukoid
(Images courtesy of A. Van Deun)
Kualitas spesimen suboptimal

Saliva Berwarna darah

(Images courtesy of A. Van Deun)
Kualitas spesimen: garis besar

Memperoleh sputum dengan kualitas baik dan jumlah

yang cukup merupakan aspek kritis untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan yang akurat

Untuk hasil terbaik, kumpulkan 1-4 mL sputum

purulen/mukoid
 Interpretasi Hasil Pemeriksaan
Mikroskopis
Bakteriologis
BTA Tidak ditemukan
BTA Negatif BTA dalam 100 Berdasarkan skala International Union
lapang pandang Against TB and Lung Disease (IUATLD)

1-9 BTA dalam

Scanty 100 lapang
pandang

10-99 BTA /100

1+
lp
BTA Positif

2+ 1-10 BTA/1 lp

3+ >10 BTA/1 LP
 Interpretasi Hasil Pemeriksaan
Bakteriologis
Tes Cepat Rifampisin
Molekuler Resistance TB RO
detected
Rifampicin
M.Tb Detected Resistance not TB Sensitif Obat
detected
Ulangi
Rifampicin
M.TB Not Pemeriksaan
indeterminate
Detected dahak
TB Anak
Indonesia dalam Global TB
report 2014
 Mengapa TB anak penting ?
-Morbidity / beban penyakit
Estimasi kontribusi TB Anak secara global : 8-12% dari seluru kasus TB
Sekitar 1 juta anak dengan TB setiap tahun
Jenkins HE et.al. Lancet 2014

- Mortality / penyebab kematian

TB adalah penyakit yang umum walau kadang tidak menjadi perhatian namun menjadi salah
satu penyebab kematian utama pada anak di daerah endemis TB
Graham S et.al. Lancet 2014

- Pengendalian Epidemi
Anak berusia >10 tahun, memiiliki tipe penyakit TB dewasa, oleh sebab itu sangat infeksius
dan berkontribusi pada transmisi penyakit

TB pada anak dapat disembuhkan !

 Penemuan Pasien TB anak

1. PASIF
– Pada anak dengan gejala dan tanda klinis TB yang datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan
– Penemuan secara intensif : kolaborasi TB HIV, diabetes mellitus, status imun
yang rendah dan malnutrisi, keganasan, penyakit kronis, manajemen terpadu
balita sakit (MTBS), dsb
2. AKTIF
– Penemuan secara aktif berbasis keluarga dan masyarakat melalui investigasi
anak yang kontak erat dengan pasien TB menular.
 Gejala Sistemik TB Anak
– Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya atau terjadi gagal
tumbuh (failure to thrive) meskipun telah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik
dalam waktu 1-2 bulan.
– Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan
demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak
tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak apabila
tidak disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain.
– Batuk lama ≥2 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau
intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat
disingkirkan. Batuk tidak membaik dengan pemberian antibiotika atau obat asma
(sesuai indikasi).
– Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat
Diagnosis TB Anak

Penegakan diagnosis TB pada anak didasarkan pada 4 hal, yaitu:

– Konfirmasi bakteriologis TB
– Gejala klinis yang khas TB
– Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin positif atau kontak erat dengan
pasien TB)
– Gambaran foto toraks sugestif TB.
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
 Batuk ≥ 2 minggu
 Demam ≥ 2 minggu
 BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
 Malaise ≥ 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/tes
cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto rontgen toraks Tidak ada akses foto rontgen
dan/atau uji tuberkulin*) toraks dan uji tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor < 6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin

ATAU DAN
kontak TB kontak TB
paru dewasa paru dewasa
(+) (-)
TB anak
terkonfirmasi Berkontak Tidak ada/ tidak
bakteriologis dengan jelas berkontak
TB anak
pasien TB dengan pasien
klinis
paru dewasa TB paru dewasa

Observasi gejala selama 2 minggu,

Terapi OAT**)

Menetap Menghilang
Sistem Skoring TB Anak
Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak jelas - Laporan BTA (+)
keluarga, BTA (-)
/ BTA tidak
jelas/ tidak tahu
Uji tuberkulin Negatif - - Positif (≥10 mm
(Mantoux) atau ≥5 mm
pada
imunokomprom
ais)
Berat Badan/ Keadaan - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk -
Gizi BB/U<80% atau BB/TB<70%
atau BB/U<60%

Demam yang tidak - ≥2 minggu - -

diketahui
penyebabnya
Batuk kronik - ≥3 minggu - -
Pembesaran kelenjar limfe - ≥1 cm, lebih dari 1 - -
kolli, aksila, KGB, tidak nyeri
inguinal

Pembengkakan - Ada pembengkakan - -

tulang/sendi panggul,
lutut, falang
Foto toraks Normal/ Gambaran sugestif - -
kelainan (mendukung) TB
tidak jelas

Skor Total
Parameter Sistem Skoring

– Kontak dengan pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada bukti tertulis hasil
laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa diperoleh dari TB 01 atau dari
hasil laboratorium.
– Penentuan status gizi:
– Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat pasien datang (moment opname).
– Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status gizi untuk anak usia ≤ 6
tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes 2016, sedangkan untuk anak usia > 6 tahun
merujuk pada standar WHO 2005 yaitu grafik IMT/U.
– Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.
Catatan penggunaan alur diagnosis TB anak:

Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke

fasilitas pelayanan kesehatan rujukan:
1. Foto toraks menunjukan gambaran efusi pleura atau milier
atau kavitas
2. Gibbus, koksitis
3. Tanda bahaya:
– Kejang, kaku kuduk
– Penurunan kesadaran
– Kegawatan lain, misalnya sesak napas
Kampanye Strategi TOSS TB