DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN

PROGRAM TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Tahun 2015
I. PENDAHULUAN
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengetahui
pelaksanaan program kerja maka dilakukan evaluasi pelaksanaan program kerja tahun 2015
sebagai tersebut berikut ini.

II. WAKTU EVALUASI

Evaluasi pelaksanaan program secara keseluruhan dilakukan pada akhir tahun 2015 dan
dilaporkan kepada Karumkit untuk selanjutkan akan di laporkan kepada Dandenkesyah Malang.

III. KEGIATAN

Kegiatan dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama periode
tahun 2015 adalah sebagai mana tertera pada table berikut:

No Kegiatan Indikator pencapaian

1 2
1 Rapat Mutu dan
Keselamatan Pasien
bersama manajemen
2 Rapat untuk penyusunan
program kerja TMKPRS
3 Sosialisasi Program kerja
3
Rapat Mutu dan keselamatan pasien terselenggara secara
berkala 1 bulan sekali bersama jajaran manajemen ( 100%)
Rapat untuk penyusunan program kerja PMKP terselenggara 1
kali dihadiri seluruh TMKPRS ( 100%)
Dilaksanakan bulan februari terselenggara 100%

4 Pelatihan Keselamatan Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

pasien sakit terlaksana(100%)
Sebelum dilakukan pelatihan anggota TMKPRS yang ditunjuk
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh KARS

5 Pelatihan pengumpul data
mutu unit kerja
6 Seleksi prioritas mutu
rumah sakit
7 Penyusunan Panduan
Praktik Klinis
Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit terlaksana(100%)
Sebelum dilakukan pelatihan anggota TMKPRS yang ditunjuk
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh KARS
Seleksi prioritas mutu rumah sakit (100%)
Rapat Penyusunan Panduan praktik klinis dilaksanakan 1 kali
(100%)

8 Rapat Penyusunan Clinical Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form
Pathways dan Pembuatan ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya (100%)
form ceklist clinical Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway
pathways beserta panduan pelaksanaannya selama 1 bulan (100%)
pengisiannya

9 Sosialisasi Clinical Sosialisasi Clinical Pathways dilaksanakan 1 kali (100%)

Pathways
10 Uji coba pengumpulan
data form check list clinical
pathway selama 1 bulan
11 Evaluasi hasil uji coba
12 Seleksi dan Penyusunan
profil indikator klinis,
manajemen, unit kerja dan
indikator SKP
13 Pelaksanaan Panduan
Praktik Klinis
dilaksanakan Juni dan juli terlaksana 100%
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan,dilakukan setiap 3 bulan sekali (kurun waktu
tertentu) oleh TMKPRS (100%)
Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen,
unit kerja dan indikator SKP
10 Indikator Area Klinis (100%)
5 Indikator International Library (100%)
9 Indikator Area Manajemen (100%)
6 Indikator Sasaran keselamatan pasien (100%)
14 Indikator Unit Kerja (100%)
Pelaporan pelaksanaan panduan praktik klinis dilakukan oleh
Komite Medis kepada TMKPRS setiap 3 bulan sekali (100%)

14 Pelaksanaan Clinical Terlaksana kegiatan evaluasi pelaksanaan Clinical pathway

Pathways dan PPK dengan hasil evaluasinya atas 5 penyakit prioritas :
(100%)
Ketuban Pecah Dini Pro SC
Hernia Inguinalis Lateralis Repornibilis
Appendicitis Akut Tanpa Komplikasi
Thypoid Fever
Asma Bronchiale pada Anak

15 Pengumpulan data Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit kerja
indikator klinis, terlaksana (100%)
manajemen dan unit kerja
16 Pengumpulan indikator Pengumpulan indikator SKP terlaksana 100 %
SKP
17 Validasi data Terlaksananya kegiatan validasi data untuk data yang
memenuhi prioritas (100%)
18 Analisis data oleh Analisa data oleh penanggung jawab terlaksana (100%)
penanggung jawab
19 Analisis data oleh TMKPRS Analisa data oleh TMKPRS terlaksana (100%)
20 Publikasi data Terlaksananya kegiatan publikasi data untuk data yang
memenuhi prioritas (100%) setelah tervalidasi
21 Rapat penyusunan Rapat penyusunan program manajemen risiko terlaksana
program manajemen risiko (100%)
22 Pelaporan insiden Pelaporan insiden keselamatan pasien di unit terkait
keselamatan pasien dilaksanakan secara rutin dan terlaksana maksimal (100%)
23 Identifikasi risiko unit kerja Identifikasi risiko unit kerja terlaksana penuh (100%)
24 FMEA 1 kali dalam setahun (100%)
25 Pelaporan ke Karumkit Pelaporan ke Karumkit dilaksanakan tiap 3 bulan berjalan
konsisten (100%)
26 Rapat evaluasi dan usulan Rapat evaluasi dan usulan dilaksanakan tiap 3 bulan berjalan
perbaikan konsisten (100%)
27 Pelaporan ke Pelaporan ke Dandenkesyah dilaksanakan tiap 1 Tahun
Dandenkesyah Malang berjalan konsisten (100%)
IV. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015

No Kegiatan Target % Yang sudah dilaksanakan Kendala yang dihadapi Rencana Tindak lanjut
Pencapaian Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7
1 Rapat Mutu dan 100 % 81,8 % (11 x - Rapat Pebruari, Maret,April, - Waktu Tidak mencukupi jika - Jika Waktu tidak
digabung mencukupi, maka
Keselamatan Pasien pertemuan) Mei, Juni, Juli,Agustus
- Kesibukan Pimpinan dan diadakan terpisah dari
bersama manajemen September, Oktober, staf manajemen rapat staf
November, Desember (11 kali
pertemuan)
2 Rapat untuk 100 % 100 % (1 x - Rapat dilaksanakan Januari - Tidak ditemukan kendala - Kontrol konsistensi
penyusunan program pertemuan) untuk periode
kerja TMKPRS selanjutnya

3 Sosialisasi Program 100% 100% (1 kali - Dilaksanakan bulan februari - Tidak ditemukan kendala - Kontrol untuk
kerja februari) periode selanjutnya

4 Pelatihan keselamatan 100% 100 % (1 x - Pelatihan bulan September - Waktu belum terjadwal - Pengembangan
pasien rumah sakit pertemuan) secara rutin untuk jenis pelatihan
- Kurangnya tenaga ahli lainnya dengan
dalam peningkatan mutu mengundang dari
dan keselamatan pasien KARS
5 Pelatihan pengumpul 100% 100 % (1 x - Pelatihan bulan Desember - Tidak ditemukan kendala - Kontrol konsistensi
data pertemuan) untuk periode
selanjutnya
6 Rapat seleksi prioritas 100 % 100 % (1 x - Rapat dilaksanakan Februari - Tidak ditemukan kendala - Seleksi dilakukan tiap
mutu rumah sakit pertemuan) akhir tahun
7 Penyusunan Panduan 100% 100 % (1 x - dilaksanakan Mei - Tidak ditemukan kendala - Lanjutkan
Praktik Klinis pertemuan) pemantauan

8 Rapat Penyusunan 100% 100% (1 x - Rapat dilaksanakan Mei - Tidak ditemukan kendala - Lanjutkan
Clinical Pathways dan pertemuan) pemantauan
Pembuatan form ceklist
clinical pathways
beserta panduan
pengisiannya

9 Sosialisasi Clinical 100% 100 % (1x - dilaksanakan September - Tidak ditemukan kendala - Peningkatan
Pathways pertemuan) Sosialisasi ke unit
terkait
10 Uji coba pengumpulan 100 % 100 % (2 x - dilaksanakan Juni dan juli - Tidak ditemukan kendala - Pemantauan
data form check list pertemuan) dilakukan berkala
clinical pathway selama
1 bulan

11 Evaluasi hasil uji coba 100 % 100 % (1x - Evaluasi dilaksanakan Agustus - Tidak ditemukan kendala - Lanjutkan
pertemuan) pemantauan

12 Seleksi dan Penyusunan 100% 100 % (1x - dilaksanakan Maret - Tidak ditemukan kendala - Pilih topik lain untuk
profil indikator klinis, pertemuan) periode berikutnya
manajemen, unit kerja
dan indikator SKP

13 Pelaksanaan Panduan 100% 100 % - dilaksanakan Mei - Desember - Tidak ditemukan kendala - Pilih topik lain untuk
Praktik Klinis (Mei- periode berikutnya
Desember)
14 Pelaksanaan Clinical 100% 25 % - dilaksanakan Oktober - - Kepatuhan dokter dalam - Merencanakan rapat
Pathways (Oktober- Desember pengisian clinical pathway koordinasi dengan
Desember) Komite medis terkait
Pelaksanaan
pengisian CP
15 Pengumpulan data 100% 80 % (Juli- - dilaksanakan Juli - Desember - Kepatuhan tim - Merencanakan
indikator klinis, Desember) pengumpul data masih pelatihan tim
manajemen dan unit kurang pengumpul data
- Anggota TMKPRS sendiri - Pilih topik lain untuk
kerja
baru mengikuti pelatihan periode berikutnya
pengumpul data bulan
desember
16 Pengumpulan indikator 100 % 60 % (Mei- - dilaksanakan Mei - Desember - Kepatuhan unit dalam - Penekanan ulang
SKP Desember) pengisian form masih secara kontinu baik
kurang lewat rapat atau apel

17 Validasi data 100% 100 % - Rencana dilaksanakan Oktober - Tidak ditemukan kendala - Validasi data
(dilaksanakan dilakukan dengan
1 X) format sesuai
dengan panduan
18 Analisis data oleh 100% 100 % - dilaksanakan Agustus – - Tidak ditemukan kendala - Penekanan ulang
penanggung jawab (dilaksanakan Desember kepada unit kerja
Agustus-
Desember)
19 Analisis data oleh 100% 100 % - dilaksanakan September dan - Tidak ditemukan kendala - Penekanan ulang
TMKPRS (dilaksanakan Desember kepada unit kerja
2 X) untuk melaporkan
tepat waktu
-
20 Publikasi data 100% 50 % - dilaksanakan Desember - pengumpulan data masih - Evaluasi dalam
(dilaksanakan belum maksimal analisa data
1 X) - Data belum tentu valid
dan benar
21 Rapat penyusunan 100% 100 % - dilaksanakan Maret - Tidak ditemukan kendala - Peningkatan evaluasi
program manajemen (dilaksanakan panduan
risiko 1 X)

22 Pelaporan insiden 100 % 80 % - dilaksanakan Maret - Desember - Kurangnya kepatuhan - Penekanan ulang
keselamatan pasien (dilaksanakan unit dalam pengisian form kepada unit kerja
Maret- IKP untuk melaporkan
Desember) tepat waktu
23 Identifikasi risiko unit 100 % 50 % - dilaksanakan Maret - adanya unit terkait yang - Penekanan ulang
kerja (dilaksanakan belum identifikasi resiko kepada unit kerja
1 X) untuk identifikasi
resiko
24 FMEA 100% 100% (1X) - Dilaksanakan april - -

25 Pelaporan ke Karumkit 100% 100 % - dilaksanakan Desember - Tidak ditemukan kendala - Mempertahankan
(dilaksanakan pencapaian
desember)
26 Rapat evaluasi dan 100% 100 % - dilaksanakan - Tidak ditemukan kendala - Mempertahankan
usulan perbaikan (dilaksanakan Maret,juni,september,Desemb pencapaian
3 X tiap 3 er
bulan)
27 Pelaporan ke 100% 100 % - Dilaksanakan Desember - Tidak ditemukan kendala - Mempertahankan
Dandenkesyah (dilaksanakan pencapaian
1 X tiap 1
tahun)
V. PENUTUP
Demikian Laporan pelaksanan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember tahun 2015 disusun, untuk dapat dijadikan bahan
evaluasi dan pertimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada
masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun berikutnya,
segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar
tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama
dari berbagai pihak.

Jember,
Mengetahui,
Karumkit Tk. III Baladhika Husada, Ketua TMKPRS

dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B.MARS dr. Crystalia

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367 III/c NIP 197910262008122002
 PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TAHUN 2015

BULAN
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat TMKPRS
2 Rapat untuk penyusunan program kerja TMKPRS

3 Sosialisasi program kerja

4 Pelatihan Keselamatan pasien Rumah Sakit

5 Pelatihan pengumpul data mutu unit kerja

6 Rapat seleksi prioritas mutu rumah sakit
7 Penyusunan Panduan Praktik Klinis
8 Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form
ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya
9 Sosialisasi Clinical Pathways
10 Uji coba pengumpulan data form check list clinical
pathway selama 1 bulan
11 Evaluasi hasil uji coba
12 Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen,
unit kerja dan indikator SKP
13 Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis
14 Pelaksanaan Clinical Pathways
15 Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit
kerja
16 Pengumpulan indikator SKP
17 Validasi data
18 Analisis data oleh penanggung jawab
19 Analisis data oleh TMKPRS

20 Publikasi data
21 Rapat penyusunan program manajemen risiko
22 Pelaporan insiden keselamatan pasien
23 Identifikasi risiko unit kerja
24 Pelaksanaan FMEA
25 Pelaporan ke Karumkit
26 Rapat evaluasi dan usulan perbaikan
27 Pelaporan ke Dandenkesyah