KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

SATUAN BRIMOB

PERMOHONAN IZIN KAWIN

ANGGOTA SATBRIMOB POLDA KALSEL

NAMA : AGUS SUSANTO

PANGKAT / NRP : BHARATU / 94080197

JABATAN : TA UNIT 1 SUB 1 DETASEMEN A

PELOPOR

KESATUAN : SATUAN BRIMOB POLDA KALSEL

Banjarbaru, 2018
 Kepada

Yth. KEPALA SATUAN BRIMOB

POLDA KALSEL

Di

Banjarbaru

Perihal : Permohonan izin kawin

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
I. a. Nama : AGUS SUSANTO
b. Tempat / tgl. Lahir : Tajau Pecah / 04 Agustus 1994
c. Pekerjaan : Polri
d. Pangkat / NRP /NIP : BHARATU / 94080197
e. Jabatan : TA UNIT 1 Sub 1 Detasemen A Pelopor
f. Kesatuan : Satuan Brimob Polda Kalsel
g. Agama : Islam
h. Status : Jejaka
i. Alamat : Jl. A Yani Km.31, Asrama Brimob, Rt.001 Rw.001, Kel. Guntung
Payung, Kec.Landasan Ulin, Banjarbaru
j. Bapak / Wali :
1) Nama : MADI
2) Pekerjaan : Wiaraswasta
3) Agama : Islam
4) Alamat : Desa Gunung Mas, RT/004 RW/002 Kec. Batu Ampar Kab.Tanah Laut
k. Ibu :
1) Nama : SUKINI
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Agama : Islam
4) Alamat : Desa Gunung Mas, RT/004 RW/002 Kec. Batu Ampar Kab.Tanah Laut
Setelah mengetahui dan memahami Peraturan KaPolri Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan Rujukan bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara
Republik Indonesia , mohon ijin untuk kawin dengan :
a. Nama : LAILI LATIFAH
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kintapura, 02 Juni 1994
c. Pekerjaan : Bidan
d. Pangkat / NRP / NIP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Agama : Islam
h. Status : Belum kawin
i. Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab. Tanah
Laut
j. Bapak / Wali :
1) Nama : H. KASPUL ANWAR
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : Islam
4) Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab. Tanah
Laut
 k. Ibu
1) Nama : IDA RAKHMAWATI
2) Pekerjaan : Ibu Ruamah Tangga
3) Agama : Islam
4) Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab. Tanah
Laut

/ II. Perkawinan .....

II Perkawinan akan dilangsungkan

Di : Desa Gunung Mas, RT 004/002 Kec. Batu Ampar Kab.Tanah Laut

Pada tanggal :

III Surat – surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan

MENGETAHUI Banjarbaru, 2018

KETUA RT 001 KELURAHAN
GUNTUNG PAYUNG Yang memohon ijin kawin

BONDAN, S.E. AGUS SUSANTO

BHARATU NRP 94080197

MENGETAHUI MENGETAHUI
LURAH GUNTUNG PAYUNG KANIT 1 SUB 1 DETASEMEN A PELOPOR

NANANG YULIANTO,S.Ap.
IPDA NRP 76070262

MENGETAHUI MENGETAHUI
CAMAT LANDASAN ULIN KEPALA SUB 1 DETASEMEN A PELOPOR

AUNUR ROZAQ, S.Sos

AKP NRP 77110061

MENGETAHUI
KEPALA DETASEMEN A PELOPOR

SUGIANTO MARWEKI,S.IK,M.Si
 MENGETAHUI
KEPALA SATUAN BRIMOB POLDA KALSEL

RACHMAT HENDRAWAN,S.IK.MM
KOMBES POL NRP 71090444

SURAT KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. N a m a : LAILI LATIFAH
b. Tempat /Tgl. lahir : Kintapura / 2 Juni 1994
c. P e k e r j a a n : Bidan
d. Pangkat/NRP/NIP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

h. Bapak :
1) Nama Bapak / Wali : H. KASPUL ANWAR
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : Islam
4) Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

i. Ibu :
1) Nama Ibu / wali : IDA RAKHMAWATI
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Agama : Islam
4) Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa dan bangsa serta
tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan dilingkungan Polri.

3. Menyatakan sebagai berikut :

a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari :
1) N a m a : AGUS SUSANTO
2) Tempat/Tgl. Lahir : Tajau Pecah / 4 agustus 1994
3) Pekerjaan : Polri
4) Pangkat/NRP/NIP : Bharatu / 94080197
5) Jabatan : TA Unit 1 Sub Detasemen 1 Den A Pelopor
6) Kesatuan : Satuan Brimob Polda Kalsel
7) Alamat : Jl. A Yani Km.31, Asrama Brimob, Rt.01 Rw.01, Kel. Guntung
Payung,
Kec.Landasan Ulin, Banjarbaru

8) Bapak /Wali :
a) N a m a : MADI
b) Pekerjaan : Wiraswasta
c) A g a m a : Islam
d) A l a m a t : Ds. Gunung Mas RT. 004/002 Kec. Batu Ampar Kab. Tanah Laut

a) Nama : SUKINI
b) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c) Agama : Islam
d) Alamat : Ds. Gunung Mas RT. 004/002 Kec. Batu Ampar Kab. Tanah Laut

/ b. Sanggup .....

b. Sanggup menerima dengan suka rela segala akibat sebagai Istri.

Tanah Laut, 2018

MENGETAHUI
KETUA RT 003 CALON ISTERI

LAILI LATIFAH

MENGETAHUI MENGETAHUI
LURAH DESA KINTAPURA CAMAT KINTAP
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. N a m a : AGUS SUASANTO
b. Tempat/Tgl. lahir : Tajau Pecah / 4 Agustus 1994
c. P e k e r j a a n : Polri
d. Pangkat / NRP / NIP : Bharatu / 94080197
e. Jabatan : TA Unit 1 Sub Detasemen 1 Den A Pelopor
f. Kesatuan : Satuan Brimob Polda Kalsel
g. A l a m a t : Jl. A Yani Km.31 Asrama Brimob, Rt.001 Rw.001, Kel. Guntung
Payung
Kec.Landasan Ulin, Banjarbaru

h. Bapak :
1) Nama Bapak / Wali : MADI
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Agama : Islam
4) Alamat : Desa Gunung Mas RT. 004/002 Kec. Batu Ampar Kab. Tanah Laut

I. Ibu :
1) Nama Ibu / wali : SUKINI
2) Pekerjaan : Ibu Rumaah Tangga
3) Agama : Islam
4) Alamat : Ds. Gunung Mas RT. 004/002 Kec. Batu Ampar Kab. Tanah Laut

2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa dan bangsa serta
tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan dilingkungan Polri.

3. Menyatakan sebagai berikut :

a. Sanggup dan bersedia menjadi suami dari :
1) N a m a : LAILI LATIFAH
2) Tempat/Tgl. Lahir : Kintapura / 2 Juni 1994
3) Pekerjaan : Bidan
4) Pangkat/NRP/NIP : -
5) Jabatan : -
6) Kesatuan : -
7) Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab. Tanah Laut

8) Bapak
a) N a m a : H. KASPUL ANWAR
b) Pekerjaan : PNS
c) A g a m a : Islam
d) A l a m a t : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap
Kab.Tanah
Laut

9) Ibu :
a) N a m a : IDA RAKHMAWATI
b) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c) A g a m a : Islam
d) A l a m a t : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut
 / b. Sanggup .....

b. Sanggup menerima dengan suka rela segala akibat sebagai suami.

Banjarbaru, 2018
MENGETAHUI
KETUA RT 001 KELURAHAN CALON SUAMI
GUNTUNG PAYUNG

BONDAN, S.E AGUS SUSANTO

BHARATU NRP 94080197

MENGETAHUI MENGETAHUI
LURAH GUNTUNG PAYUNG CAMAT LANDASAN ULIN
 SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON SUAMI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : MADI
b. Tempat/Tgl. lahir : Banjarnegara / 26 Maret 1969
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Agama : Islam
e. Bangsa : Indonesia
f. Alamat : Desa Gunung Mas RT/004 RW/002 Kec. Batu Ampar Kab.
Tanah Laut
Sebagai orang tua / wali dari :
a. Nama : AGUS SUSANTO
b. Tempat/Tgl. Lahir : Tajau Pecah / 4 Agustus 1994
c. Pekerjaan : Polri
d. Pangkat/NRP/NIP : BHARATU / 94080197
e. Jabatan : TA UNIT 1 Sub 1 Detasemen A Pelopor
f. Kesatuan : Satuan Brimob Polda Kalsel
g. Alamat : Jl. A Yani Km.31, Asrama Brimob, Rt.001 Rw.001, Kel.
Guntung Payung, Kec.Landasan Ulin, Banjarbaru
2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak kawin dengan :
a. N a m a : LAILI LATIFAH
b. Tempat/Tgl. lahir : Kintapura / 2 Juni 1994
c. Pekerjaan : Bidan
d. Pangkat/NRP/NIP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut
h. Bapak :
 1) Nama : H. KASPUL ANWAR
2) Agama : Islam
3) Pekerjaan : PNS
4) Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut
i. Ibu :
1) N a m a : IDA RAKHMAWATI
2) A g a m a : Islam
3) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4) Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

3 Perkawinan akan dilangsungkan di : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut
Pada tanggal :

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Tanah Laut, 2018
MENGETAHUI
KETUA RT 004 ORANG TUA/WALI CALON SUAMI

MADI
RAKHMADI HAK
MENGETAHUI MENGETAHUI
KEPALA DESA GUNUNG MAS CAMAT BATU AMPAR

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : H. KASPUL ANWAR
b. Tempat/Tgl. lahir : Kurau / 09 September 1969
c. Pekerjaan : PNS
d. Agama : Islam
e. Bangsa : Indonesia
f. Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut
Sebagai orang tua / wali dari :
a. Nama : LAILI LATIFAH
b. Tempat/Tgl. Lahir : Kintapura / 2 Juni 1994
c. Pekerjaan : Bidan
d. Pangkat/NRP/NIP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura Kec. Kintap Kab.
 Tanah Laut
2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak kawin dengan :
a. N a m a : AGUS SUSANTO
b. Tempat/Tgl. lahir : Tajau Pecah / 4 Agustus 1994
c. Pekerjaan : Polri
d. Pangkat/NRP/NIP : BHARATU / 94080197
e. Jabatan : TA UNIT 1 Sub 1 Detasemen A Pelopor
f. Kesatuan : Satuan Brimob Polda Kalsel
g. Alamat : Jl. A Yani Km.31, Asrama Brimob, Rt.001 Rw.001, Kel.
Guntung
Payung, Kec.Landasan Ulin, Banjarbaru
h. Bapak
1) N a m a : MADI
2) A g a m a : Islam
3) Pekerjaan : Wiraswasta
4) Alamat : Desa Gunung Mas RT/004 RW/002 Kec. Batu Ampar Kab.
Tanah
Laut
i. Ibu
1) N a m a : SUKINI
2) A g a m a : Islam
3) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4) Alamat : Desa Gunung Mas RT/004 RW/002 Kec. Batu Ampar Kab.
Tanah
Laut

3. Perkawinan akan dilangsungkan di : Desa Gunung Mas RT/004 RW/002 Kec. Batu Ampar Kab.
Tanah Laut
Pada tanggal :

Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Tanah Laut, 2018
MENGETAHUI
KETUA RT 003 ORANG TUA/WALI CALON ISTRI

H. KASPUL ANWAR
MENGETAHUI MENGETAHUI
LURAH KINTAPURA CAMAT KINTAP

SURAT PERSETUJUAN DARI KANIT

---------------------------------------------------Yang bertanda tangan dibawah ini saya : -------------------------------------------
-----

---------------------------------------------------------- NANANG YULIANTO , S.AP -----------------------------------------------------

-----

Pangkat IPDA NRP 76070262 Kanit 1 Unit 1 Sub 1 Dentasemen A Pelopor Sat Brimob Polda Kalsel
menerangkan sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------

--------- Berdasarkan Peraturan KaPolri Nomor 9 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pengajuan Perkawinan,
Perceraian dan Rujukan bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, Sehubungan dengan
surat permohonan ijin kawin Anggota Sat Brimob Polda Kalsel: -------------------------------------------------------------------
---

Nama : AGUS SUSANTO

Pangkat/ NRP : Bharatu / 94080197
Jabatan : TA UNIT 1 Sub 1 Detasemen A Pelopor
Kesatuan : Satuan Brimob Polda Kalsel

--------- Bersama ini dengan hormat saya menyatakan setuju dan tidak keberatan nama tersebut diatas untuk
melangsungkan pernikahan / perkawinan dengan seorang perempuan :--------------------------------------------------------
---

Nama : LAILI LATIFAH

Tempat , Tanggal lahir : Kintapura / 2 Juni 1994
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

---------- Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya --------------------
--

Banjarbaru, 2018

Yang membuat persetujuan

KANIT 1 SUBDEN 1 DEN A POR

NANANG YULIANTO, S.AP

IPDA NRP 76070262

MENGETAHUI
KASUBDEN 1 DETASEMEN A PELOPOR

AUNUR ROZAQ, S.Sos

AKP NRP 77110061
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAILI LATIFAH

Tempat / Tanggal lahir : Kintapura / 2 Juni 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

Anak Kandung dari :

Nama : H. KASPUL ANWAR

Tempat / Tanggal lahir : Kurau / 9 September 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab. Tanah
Laut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengikuti calon suami dimana saja bertugas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Tanah Laut, r 2018

Orang tua Calon Istri

H. KASPULANWAR LAILI LATIFAH

 SURAT BUKTI MENGHADAP

Pada hari ini, tanggal tersebut dibawah ini :

Nama : AGUS SUSANTO
Pangkat / NRP : Bharatu / 94080197
Jabatan : TA UNIT 1 Sub 1 Detasemen A Pelopor
Kesatauan : Satuan Brimob Polda Kalsel

Beserta Calon istri :

Nama : LAILI LATIFAH
Tempat, Tanggal lahir : Kintapura / 2 Juni 1994
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

Telah menghadap, dan kepadanya telah diberikan arahan / bimbingan sehubungan dengan akan
dilaksanakannya pernikahan guna memberikan bekal pengetahuan memasuki mahligai rumah tangga

.
Hari…………………………tanggal…………………………2018
Menghadap pada
KANIT 1 SUB 1 DETASEMEN A PELOPOR

NANANG YULIANTO, S. AP
IPDA NRP 76070262
 Hari…………………………tanggal…………………………2018
Menghadap pada
KEPALA SUB 1 DETASEMEN A PELOPOR

AUNUR ROZAQ, S.Sos

AKP NRP 77110061

Hari…………………………tanggal…………………………2018
Menghadap pada
KEPALA DETASEMEN A PELOPOR

SUGIANTO MARWEKI,S.IK,M.Si
AKBP NRP 76040927

Hari…………………………tanggal…………………………2018
Menghadap pada
KEPALA SATUAN BRIMOB POLDA KALSEL

RACHMAT HENDRAWAN,S..IK.MM
KOMBES POL NRP 71090444
KOMBES POL NRP 68070619

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MADI
Tempat, Tanggal lahir : Banjarnegara / 26 Maret 1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Gunung Mas RT/004 RW/002 Kec. Batu Ampar Kab.
Tanah Laut
Sebagai orang Tua / Wali dari anak saya :
 Nama : AGUS SUSANTO
Tempat, Tanggal lahir : Tajau Pecah, 04 Agustus 1994
Pekerjaan : Polri
Agama : Islam
Alamat : Jl. A Yani Km.31, Asrama Brimob, Rt.001 Rw.001, Kel.
Guntung Payung, Kec.Landasan Ulin, Banjarbaru

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, anak saya tersebut diatas sampai saat ini belum
pernah menikah dan berstatus jejaka.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan
bahwa pernyataan ini palsu, maka saya bersedia menanggung segala akibatnya, dan tidak akan melibatkan
orang lain serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tanah Laut, 2018

Yang membuat pernyataan

MADI
Saksi – saksi :

1.………………………………… ……..( ……………………… )

2………………………………………… ( ……………………... )

DIBENARKAN OLEH

MENGETAHUI MENGETAHUI
KETUA RT 004 KEPALA DESA GUNUNG MAS
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. KASPUL ANWAR

Tempat, Tanggal lahir : Kurau, 09 September 1969
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

Sebagai orang Tua / Wali dari anak saya :

Nama : LAILI LATIFAH

Tempat, Tanggal lahir : Kintapura, 02 Juni 1994
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, anak saya tersebut diatas sampai saat ini belum
pernah menikah dan berstatus Perawan.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan
bahwa pernyataan ini palsu, maka saya bersedia menanggung segala akibatnya, dan tidak akan melibatkan
orang lain serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tanah Laut, 2018

Yang membuat pernyataan

H. KASPUL ANWAR

Saksi – saksi :

1. ………………………………… ( ……………………… )

2. ………………………………… ( ……………………... )

DIBENARKAN OLEH

MENGETAHUI MENGETAHUI
KETUA RT 003 LURAH DESA KINTAPURA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
SATUAN BRIMOB

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Setelah pelaksanaan sidang perkawinan oleh BP-4 Sat Brimob Polda Kalsel terhadap kami berdua,
pada hari………........…… tanggal …….....………….. yang dihadiri pula oleh perwakilan orang tua / wali, dengan
ini :
1. Calon Suami :
a. Nama : AGUS SUSANTO
b. Pangkat/ NRP : Bharatu / 94080197
c. Jabatan : TA UNIT 1 Sub 1 Detasemen A Pelopor
d. Kesatuan : Sat Brimob Polda Kalsel
e. Status : Perjaka
f. Agama : Islam
g. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
h. Tempat Tinggal : Jl. A Yani Km.31, Asrama Brimob, Rt.001 Rw.001, Kel.
Guntung Payung, Kec.Landasan Ulin, Banjarbaru
2. Calon Isteri :
a. Nama : LAILI LATIFAH
b. Tempat, Tanggal Lahir : Kintapura, 02 Juni 1994
c. Pekerjaan : -
d. Status : Perawan
e. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
f. Agama : Islam
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Tempat Tinggal : Jl. A Yani , RT/003 RW/001 Desa Kintapura , Kec. Kintap Kab.
Tanah Laut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami berdua sepakat untuk menjadi pasangan suami-isteri guna membentuk keluarga / rumah
tangga yang harmonis, bahagia dan sejahtera untuk selama-lamanya, atas dasar pilihan /
kemauan kami sendiri, tidak ada pihak ketiga yang mempengaruhi, memaksa dan tidak terpaksa
karena sesuatu hal yang di luar kemauan kami.
 2. Kami berdua akan melaksanakan tugas dan kewajiban dan tanggung jawab kami sebagai suami-
isteri.
3. Kami berdua selalu menghormati dan menjunjung tinggi harkat dan martabat serta tugas dan
tanggung jawab masing-masing.
4. Dan apabila di kemudian hari ternyata kami berdua salah satu seorang diantara kami melanggar
pernyataan ini, kami sanggup diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Banjarbaru, 2018
CALON ISTERI CALON SUAMI

LAILI LATIFAH AGUS SUSANTO

BHARATU NRP 94080197

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOOR JANNAH

Tempat, Tanggal lahir : Banjarmasin, 21 Maret 1964
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kelayan B, Gg. Balai Desa, Rt 11 No 58, Kel. Kelayan
Timur,
Kec. Banjarmasin Selatan, Kota Banjarmasin

Memberi Kuasa Kepada :

Nama : NOOR HIDAYAT

Tempat, Tanggal lahir : Banjarmasin, 19 Juni 1984
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. T. Mantuil, Komp. BMB Kenari IX, Kec. Banjarmasin
Selatan, Kota Banjarmasin

Untuk menjadi wali dalam melaksanakan siding perkawinan ( BP-4 ) sebagai persyaratan kelengkapan
perkawinan Anak saya :

Nama : GANDHE BRATHA HAK

 Tempat, Tanggal lahir : Tanah Laut, 12 Februari 1995
Pekerjaan : Polri
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kelayan B, Gg. Balai Desa, Rt 11 No 58, Kel. Kelayan
Timur,
Kec. Banjarmasin Selatan, Kota Banjarmasin

Dengan seorang Perempuan :

Nama : ARUM WIDYA ASTUTI

Tempat, Tanggal lahir : Pelaihari, 14 Juli 1995
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Karang Jawa RT 002/001, Kel. Karang Taruna,
Kec.Pelaihari, Kab.Tanah Laut, Prov. Kalimantan Selatan

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Banjarmasin, 2018
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NOOR HIDAYAT NOOR JANNAH

MENGETAHUI MENGETAHUI
KETUA RT 09 KETUA RT 011

MENGETAHUI MENGETAHUI
LURAH BASIRIH SELATAN CAMAT BANJARMASIN SELATAN