Format Askep Rawat Jalan

Puskesmas Pronojiwo

Identitas Klien
Nama :
No. Register :
Umur :
Pekerjaan :
Tanggal Pengkajian :
Pendidikan :
Diagnosa medis :
Keluhan Utama
-
-
-
Riwayat Kesehatan Dahulu
-
-
-

Riwayat Kesehatan Sekarang

-
-
-

Riwayat Kesehatan Keluarga

-
-
Pola Kebiasaan Sehari-hari
-
-
-
Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD:………..mmHg Suhu:………0C
Nadi:……..x/menit RR:………x/menit
b. Kesadaran =……….
c. Berat badan =……..kg
Tinggi badan =…….cm
d. Kulit
Sianosis,( )ya ( )tidak
e. Mata
Konjungtiva, ( ) pucat ( )merah muda
Edema Palpebra,( )ada ( )tidak ada
f. Hidung
Pernafasan Cuping hidung( )Ada ( )Tidak ada
Mukosa, ( )Merah Muda ( )Merah
Konka, ( )Ada pembesaran ( )Tidak ada pembesaran
Polip,( )ada ( )tidak
Kepatenan………
g. Bibir
Sianosis, ( )ya ( )tidak
Cavum oris, ( )lesi ( )tidak
Paring:warna,( )merah muda ( )merah
Pembesaran, ( )ya ( )tidak
Pergerakan uvula……..
h. Leher
Bentuk, ( )simetris ( )tidak simetris
Peningkatan vena jugularis ( )Ada …….cmH20 ( )tidak ada
i. Dada
ANTERIOR
Bentuk,( ) simetris ( )tidak simetris
Perbandingan AP:L…………….
Retraksi intercosta, ( )ada ( )tidak ada
Penggunaan otot nafas tambahan,( )ada ( )tidak ada
Taktil premitus………..
Ekspansi paru………..
Bunyi paru,( )vesikuler ( )bronkovesikuler
( )bronkotrakeal
PMI,( )normal ( )bergeser di …….
Perkusi,( ) resonan ( )dullness ( )hiperresonan
POSTERIOR
Bentuk vertebra, ( )normal ( )ada kelainan
Simetris,( )ya ( )tidak
Retraksi intercosta, ( )ada ( )tidak ada
Penggunaan otot nafas tambahan,( )ada ( )tidak ada
Bunyi paru, ( ) vesikuler ( )Broncovesikuler ( )trakeabronkial
Perkusi,( ) resonan ( )dullness ( )hiperresonan
j. Ekstremitas atas
Edema, ( ) ada ( )tidak ada
CRT, ( )>3 detik ( )<3>
Clubbing finger, ( )ada ( )tidak ada
Lain-lain :
Akral, ( )hangat ( )dingin
k.ekstremitas bawah
Edema, ( ) ada ( )tidak ada
CRT, ( )>3 detik ( )<3>
Akral, ( )hangat ( )dingin
Lain-lain :
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah keperawatan Intervensi paraf

1. Actual/potensial:

Sehubungan dengan:

2. Actual/potensial

Sehubungan dengan:

Perawat Jaga

……………………………………….

NIP.