FK UNSRI PALEMBANG RM.

R 1
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

ANAMNESIS Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

Alamat : Palembang Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 12-03-2018 Dokter muda : Tri Wulandari
Usamah Haidar

I. ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA
Kelemahan sesisi tangan dan kaki sebelah kanan.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak ± 4 bulan SMRS, penderita mengalami kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan yang
terjadi secara tiba-tiba saat penderita sedang beraktivitas. Kelemahan anggota gerak kanan disertai
dengan mulut mencong ke kiri dan gangguan bicara (bicara pelo). Penderita tidak mengalami
penurunan kesadaran, gangguan menelan tidak ada, muntah ada sebanyak 3 kali, kejang tidak ada
dan nyeri kepala ada. Gangguan sensibilitas berupa rasa baal dan kesemutan tidak ada. Gangguan
penderita untuk memahami isi pikiran orang lain baik secara lisan, tulisan dan isyarat tidak ada.
Gangguan penderita untuk menyampaikan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat tidak ada.
Penderita kemudian dibawa ke IGD RSUP dr. Mohammad Hoesin dan dirawat selama 7 hari,
kemudian penderita dikonsulkan ke divisi Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi. Penderita berbaring
di atas kasur dan dalam beraktivitas membutuhkan bantuan orang lain. Menurut keluarga penderita,
sejak sakit penderita tampak lebih pendiam dan kurang berinteraksi dengan keluarga. Buang air
kecil biasa via pampers, buang air besar biasa via pampers.
Sejak ± 3 hari yang lalu pasien masih mengeluh lemah pada tangan dan kaki kanan,
sehingga pasien memutuskan untuk kontrol ulang ke poli neurologi dan rehabilitasi medik.

3. RIWAYAT PENYAKIT / OPERASI DAHULU

Penderita mengalami hipertensi ± sejak 2-3 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat.
Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat stroke sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat diabetes
melitus, kolesterol, asam urat, dan penyakit ginjal sebelumnya tidak dialami penderita. Riwayat
trauma kepala tidak ada.

4. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

Hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini. Riwayat hipertensi, DM, penyakit
jantung tidak ada.

5. RIWAYAT PEKERJAAN
Penderita tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga.

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien memiliki 4 anak. Kedua anaknya telah
menikah, kedua anak lainnya masih bersekolah dan menjadi tanggungan. Suami pasien bekerja
sebagai buruh.
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 2
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : E4V5M6 (GCS 15)
Tinggi Badan/ Berat Badan : 163cm/55kg BMI: 20,70
Cara berjalan/Gait
- Antalgik gait : tidak ada
- Hemiparese gait : ada
- Steppage gait : tidak ada
- Parkinson gait : tidak ada
- Tredelenburg gait : tidak ada
- Waddle gait : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

Bahasa/ bicara
Komunikasi verbal : normal
Komunikasi non verbal : normal

Tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mm/Hg
Nadi : 88x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,6o C

Kulit : normal
Status Psikis
Sikap : kooperatif Orientasi : waktu, tempat, orang baik
Ekspresi wajah : wajar Perhatian : penuh perhatian
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 3
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

B. Saraf - saraf otak

Nervus Kanan Kiri

I. N. Olfaktorius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
II. N. Opticus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
III. N. Occulomotorius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
IV. N. Trochlearis Baik ke segala arah Baik ke segala arah
V. N. Trigeminus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
VI. N. Abducens Baik ke segala arah Baik ke segala arah
VII. N. Fasialis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
VIII. N. Vestibulocochlearis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
IX. N. Glossopharyngeus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
X. N. Vagus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
XI. N. Accesorius Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
XII. N. Hypoglossus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

C. Kepala
Bentuk : normocephali
Ukuran : normal
Posisi
- Mata : simetris
- Hidung : simetris
- Telinga : simetris
- Mulut : simetris
- Wajah : simetris Gerakan abnormal : tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik
Nama : Noncik Binti Romzan
D. Leher
Inspeksi
Palpasi
Luas Gerak Sendi
Ante /retrofleksi(n 65/50)
Laterofleksi (D/S)(n 40/40)
Rotasi (D/S) (n 45/45)
Tes Provokasi
Lhermitte test/ Spurling
Distraksi test
E. Thorax
Bentuk
Pemeriksaan Ekspansi Thoraks
Paru-paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
RM.R 4
No.Rek.Med : 224223
Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan
: simetris, struma (-), posisi trakea di tengah
: tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-),
tumor (-), JVP 5-2cmH2O
: 65/50
: 40/40
: 45/45
: tidak dilakukan Test Valsava: tidak dilakukan
: tidak dilakukan Test Nafziger: tidak dilakukan
: simetris
: Ekspirasi & Inspirasi Maksimum (tidak dilakukan)
: statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
: stem fremitus kanan=kiri, pelebaran sela iga (-)
: sonor di kedua lapangan paru
: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
: iktus kordis tidak terlihat
: iktus kordis tidak teraba
: batas jantung dalam batas normal
: BJ I & II (+) normal, HR 88x/menit, reguler, murmur
(-), gallop (-)
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 5
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun/Perempuan

F. Abdomen
- Inspeksi : datar
- Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
G. Trunkus
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Deformitas : tidak ada
- Lordosis : tidak ada
- Scoliosis : tidak ada
- Gibbus : tidak ada
- Hairy spot : tidak ada
- Pelvic tilt : tidak ada
Palpasi
- Spasme otot-otot para vertebrae: tidak ada
- Nyeri tekan (lokasi) : tidak ada
Luas gerak sendi lumbosakral
- Ante/retro fleksi (95/35) : tidak dilakukan
- Laterofleksi (D/S) (40/40) : tidak dilakukan
- Rotasi (D/S) (35/35) : tidak dilakukan
H. Test provokasi :
- Valsava test : tidak dilakukan
- Tes Laseque : tidak dilakukan
- Baragard dan Sicard : tidak dilakukan
- Niffziger test : tidak dilakukan
- Test SLR : tidak dilakukan
- Test: O’Connell : tidak dilakukan
- FNST : tidak dilakukan
- Test Patrick : -/-
 FK UNSRI PALEMBANG RM.R 6
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK /
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

- Test Kontra Patrick : -/-

- Tes gaernslen : tidak dilakukan
- Test Thomas : tidak dilakukan
- Test Ober’s : tidak dilakukan
- Nachalasknee flexion test : tidak dilakukan
- Yeoman’s hyprextension : tidak dilakukan
- Mc.Bride sitting test : tidak dilakukan
- Mc. Bridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan
- Test schober : tidak dilakukan

I. Anggota Gerak Atas

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
- Nodus herbenden : tidak ada tidak ada

Palpasi :-
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 7
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK /
NEUROLOGI Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

- Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Kurang/terbatas Luas
Kekuatan
Abduksi lengan 3 5
Fleksi siku 3 5
Ekstensi siku 3 5
Ekstensi wrist 3 5
Fleksi jari-jari tangan 3 5
Abduksi jari tangan 3 5
Tonus Hipertoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biseps Meningkat Normal
Refleks tendon triseps Meningkat Normal
Refleks Patologis
Hoffman Tidak ada Tidak ada
Tromner Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Normal
Proprioseptik Normal
Vegetatif Tidak ada kelainan

Penilaian fungsi tangan Kanan Kiri

- Anatomical normal normal
- Grips menurun normal
- Spread menurun normal
- Palmar abduct menurun normal
- Pinch menurun normal
- Lumbrical menurun normal
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 8
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK / LGS

Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 1025667

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun/Perempuan

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Abduksi Bahu 00-900 00-1800 00-1200 00-1800
Adduksi Bahu 1800-1200 1800-00 1800-1300 1800-00
Fleksi bahu 00-900 00-1800 00-1200 00-1800
Extensi bahu 00-400 00-600 00-500 00-600
Endorotasi bahu (f0) 900-700 900-00 900-800 900-00
Eksorotasi bahu (f0) 00-700 00-900 00-800 00-900
Endorotasi bahu (f90) 900-700 900-00 900-800 900-800
Eksorotasi bahu (f90) 00-500 00-900 00-600 00-900
Fleksi siku 00-1200 00-1500 00-1300 00-1500
Ekstensi siku 1500-900 1500-00 1500-1200 1500-00
Ekstensi pergelangan tangan 00-600 00-700 00-600 00-700
Fleksi pergelangan tangan 00-600 00-800 00-600 00-800
Supinasi 00-700 00-900 00-700 00-900
Pronasi 00-700 00-900 00-700 00-900
Fleksi jari-jari tangan 00-700 00-900 00-700 00-900
Test Provokasi kanan kiri
- Yergason test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Apley scratch test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Moseley test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Adson maneuver : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Tinel test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Phalen test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Prayer test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Finkelstein : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Promet test : tidak dilakukan tidak dilakukan
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 9
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

a. Anggota Gerak Bawah

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan (lokasi) : tidak ada tidak ada
- Diskrepansi : tidak ada tidak ada
Neurologi
Motorik Kanan Kiri
Gerakan Kurang/terbatas Luas
Kekuatan
Fleksi paha 3 5
Ekstensi paha 3 5
Ekstensi lutut 3 5
Fleksi lutut 3 5
Dorsofleksi pergelangan kaki 3 5
Motorik Kanan Kiri
Dorsofleksi ibu jari kaki 3 5
Plantar fleksi pergelangan kaki 3 5
Tonus Hipertoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella Normal Normal
Refleks tendo Achilles Normal Normal
Refleks Patologi
Babinsky Tidak ada Tidak ada
Chaddock Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Normal
Proprioseptik Normal
Vegetatif Tidak ada kelainan
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 10
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi Paha 00-900 00-1200 00-1200 00-1200
Ekstensi Paha 450-300 450-00 450-00 450-00
Endorotasi Paha 00-150 00-350 00-350 00-350
Adduksi Paha 00-200 00-300 00-300 00-300
Abduksi Paha 00-300 00-450 00-450 00-450
Fleksi Lutut 00-900 00-1200 00-1200 00-1200
Ekstensi Lutut 00-900 00-1200 00-1200 00-1200
Dorsofleksi pergelangan kaki 00-150 00-200 00-200 00-200
Plantar fleksi pergelangan kaki 00-350 00-500 00-500 00-500
Inversi kaki 00-50 00-100 00-100 00-100
Eversi kaki 00-50 00-100 00-100 00-100

Test Provokasi Sendi Lutut Kanan Kiri

Stres test : (-) (-)
Drawer’s test : (-) (-)
Test Tunel pada sendi lutut : (-) (-)
Test Homan : (-) (-)
Test lain-lain : (-) (-)
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 11
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan refleks – refleks primitive pada anak –anak dengan gangguan SSP

Righting reaction : tidak dilakukan

Reaksi keseimbangan : tidak dilakukan
Pemeriksaan lainnya : tidak dilakukan

Bowel test / Bladder test

- Sensorik peri anal : tidak dilakukan
- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan
- BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan
Fungsi luhur
- Afasia : tidak ada
- Apraksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Alexia : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Radiologis :
Kesan:
Multiple infark lacunar pada kapsula eksterna kanan-kiri, lobus temporal kiri.
Aging atrofi serebri.
B. Laboratorium :
Tidak dilakukan
C. Lain –lain CT – Scan / MRI :
CT Scan: SDA
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 12
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

EVALUASI / DIAGNOSIS
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

V. RESUME
Seorang perempuan berusia 76 tahun datang ke RSMH dengan keluhan kelemahan sesisi tubuh
sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba saat penderita sedang beraktivitas sejak ±4 bulan yang lalu.
Penderita mengalami hemiparese dekstra tipe spastik disertai parese N. VII dan N. XII dekstra, tidak
mengalami penurunan kesadaran, gangguan menelan tidak ada, muntah ada sebanyak 3 kali, kejang
tidak ada dan nyeri kepala ada. Gangguan sensibilitas berupa rasa baal dan kesemutan pada sisi yang
lemah tidak ada. Gangguan penderita untuk memahami isi pikiran orang lain dan menyampaikan isi
pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat tidak ada. Aktivitas sehari-hari seperti makan, minum,
dan berjalan penderita mengalami kesulitan. BAB dan BAK penderita menggunakan pempers.
Penderita dirawat di RSMH selama 7 hari.
Sejak ± 3 hari yang lalu, penderita masih mengeluh lemah pada tangan dan kaki kanan, sehingga
pasien memutuskan untuk kontrol ulang ke poli neurologi dan rehabilitasi medik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, sensorium compos
mentis, TD=140/90 mmHg, HR=88x/m, RR=20x/m, T=36,60C. Pada pemeriksaan regional thoraks
dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan motorik ekstremitas superior dan inferior
didapatkan kekuatan otot anggota gerak kanan menurun yaitu 3 dan peningkatan tonus otot pada sisi
kanan. Selain itu terdapat keterbatasan pada luas gerak sendi serta terjadi penurunan fungsi tangan
meliputi grips, spread, palmar abduction, pinch, dan lumbrikal.
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 13
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PROGRAM REHABILITASI
Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun / Perempuan

VI. EVALUASI

NO Level ICF Kondisi saat ini Sasaran

1 Struktur dan fungsi tubuh Pasien menderita Meningkatkan kekuatan sisi
hemiparese dekstra. tubuh kanan.
2 Aktivitas Mengganggu aktivitas Meningkatkan kemampuan
pekerjaan (mengangkat aktivitas agar pasien dapat
benda berat) bekerja seperti biasa
3 Partisipasi Keterbatasan dalam Pasien dapat bersosialisasi
beraktifitas sosialisasi dengan lingkungan secara
dengan lingkungan seperti nyaman serta dapat bermain
bermain dengan cucu. kembali dengan cucu.

Catatn : ICF International Clasification of Function ( WHO 2002 )

DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis Klinik : - Hemiparese dekstra tipe spastik
- Parese N.VII dekstra tipe sentral
- Parese N. XII dekstra tipe sentral
Diagnosis Topis : Kapsula eksterna kanan-kiri, lobus temporal kiri.
Diagnosis Etiologis : Sequale CVD Non Hemoragic
Diagnosis Fungsional : Impairment : Kelemahan anggota gerak sisi kanan.
Disability : Gangguan dalam melakukan aktivitas berat.
Handicap : Tidak ada kelainan.

VII . PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Tidak ada

XI. TERAPI MEDIKA MENTOSA

Tidak Ada
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 14
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

TERAPI
PROGNOSA / FOLLOW UP Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun/Perempuan

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi
Terapi panas : IRR ekstremitas superior s/d inferior dekstra.
PEMERIKSAAN FISIK
Terapi dingin : - Ruang : No.Rek.Med :
Nama : Umur : L / P
Stimulasi listrik : -
Terapi latihan : Peningkatan kekuatan otot ekstremitas superior dan inferior dekstra,
stretching statik ekstremitas superior dan inferior dekstra, balancing,
coordinating, gait training.
Okupasi terapi
Mmmm ROM excercise : Latihan ROM aktif dan pasif ekstremitas superior dan inferior dekstra.
ADL excercise : Latihan memegang benda, makan sendiri, perawatan diri.
Ortotik prostetik
Ortotic : tidak ada
Prostetic : tidak ada
Alat bantu ambulasi : tidak ada
Terapi wicara
Afasia : tidak ada
Dysartria : tidak ada
Dysfagia : tidak ada.

Social medik : Memberikan motivasi agar pasien datang terapi dan latihan secara rutin.

Edukasi : - Beritahu keluarga pasien jika pasien hilang kesadaran segera ke rumah sakit.
- Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan di rumah tanpa dibantu sebisa
mungkin
- Keluarga terus memberi dukungan kepada pasien untuk berlatih dan berobat
secara teratur.
- Hindari melakukan aktivitas fisik berlebihan seperti mengangkat benda berat.
FK UNSRI PALEMBANG RM.R 15
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

TERAPI
PROGNOSA / FOLLOW UP Ruang : Poli Rehabilitasi Medik No.Rek.Med : 224223

Nama : Noncik Binti Romzan Umur / Jenis : 76 tahun/Perempuan

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA

1. Amlodipin 1x10 mg
2. Aspilet 1x80 mg
3. Neurodex 1x1 tab

IX . PROGNOSA
- Medik : dubia ad bonam

- Fungsional : dubia ad bonam

X . FOLLOW UP (Tidak dilakukan)