FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : 20 April 2018
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama : Chatrine Wijanarko Tanda Tangan

Nim : 112017134
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Marshell Tendean, Sp. PD ..........................

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. Moh. Hafiz Alamat : Grogol pertamburan

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Mei Jenis Kelamin : laki-laki
1990 (28 tahun) Suku Bangsa : Sunda
No. Rekam Medik : 01033039 Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : karyawan toko

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 17 April 2018 Jam : 13.00 WIB

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan
demam sejak 1 minggu yang lalu. Os mengatakan demam muncul terus-menerus dan terkadang
disertai rasa mengigil. Selain demam, os juga mengatakan sejak 3 hari SMRS matanya
berwarna kekuningan serta adanya riwayat buang air kecil berwarna pekat seperti teh dan
buang air besar berwarna putih seperti dempul. Namun tidak ada diare ataupun konstipasi. Os
merasa napsu makannya berkurang dan sering mual tanpa disertai muntah dan perut terasa
kembung. Os juga mengatakan terdapat nyeri otot dan sendi di seluruh badannya yang muncul
terus menerus sehingga menggangu aktivitas. Os juga merasa lemah, letih dan lesu.

1
 Sebelumnya os sudah mengkonsumsi obat penurun panas, namun tidak ada perbaikan.
Sebelumnya os belum pernah mengalami hal yang serupa. Tidak terdapat riwayat kencing
manis, tekanan darah tinggi dan alergi sebelumnya.
Setiap harinya os sering jajan dipinggir kali karena dekat dengan rumahnya. Os tinggal
didaerah yang cukup padat penduduk. Os merokok namun tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol dan tidak mengunakan narkoba.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Hepatitis (-) Batu Ginjal/ Saluran Kemih
(-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (pasien kurang tahu)
(-) Hipertensi (-) Alergi
(-) Gastritis (-) Penyakit Jantung
(-) Batu Empedu (-) Riwayat Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Hipertensi - √ -
Diabetes - √ -
Kejang Demam - √ -
Epilepsi - √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Anemis (-) Nyeri
(+) Kuning / ikterus (ringan) (-) Radang

2
 (-) Merah (-) Gangguan penglihatan
(-) Sekret (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (+) Lidah kotor (-) Stomatitis
(-) Gusi (-) Mukosa (-) Gangguan pengecap
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Toraks (Jantung & Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Berdebar – debar (-) Batuk
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Batuk darah
Abdomen (Lambung / Usus)
(+) Rasa kembung (-) Sukar menelan (-) Tinja berdarah
(+) Mual (+) Nyeri perut kolik (+) Tinja warna dempul
(-) Muntah (-) Perut membesar (-) Benjolan
(-) Muntah darah (-) Konstipasi (-) Diare
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(+) Disuria (-) Hematuria (-) Anuria
(-) Poliuria (+) Kencing berwarna pekat (-) Retensi urin
(-) Polakisuria (-) Kolik (-) Kencing menetes
(-) Kencing batu (-) Oliguria (-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

(-) Riwayat trauma (+) Nyeri (-) Bengkak

3
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Compos Mentis.
Suhu : 38oC.
Nadi : 94 x/menit.
Pernapasan : 20 x/menit.
Tekanan Darah : 120/90 mmHg.
Sianosis : Tidak tampak adanya sianosis pada pasien.
Udem Umum : tidak tampak adanya edema.
Habitus : Astenikus (bentuk tubuh kurus).
Mobilisasi : Mobilisasi pasien aktif .
Keadaan Gizi : Kurang.

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : dalam batas normal
Alam Perasaan : dalam batas normal
Proses Pikir : Wajar (tidak ada waham).

Kulit
Warna : sawo matang .
Ikterus : Kulit tampak ikterik
Jaringan Parut : Tidak tampak jaringan parut.
Suhu Raba : kesan hipertermi.
Edema : Tidak ada edema.

Kelenjar Getah Bening

Pembesaran : Tidak tampak adanya pembesaran KGB pada bagian submandibula,
supraklavikula, infraklavikula, leher, ketiak, ataupun lipat paha.

Mata
Kelopak : Tidak ptosis.

4
Konjungtiva : Tidak anemis pada mata kanan dan kiri.
Sklera : Tampak ikterik pada sklera kanan dan kiri.

Mulut
Bibir : kering.
Faring : Tidak hiperemis.
Lidah : kotor , Tidak ada deviasi, tidak tremor.
Tonsil : T1-T1, tidak tampak hiperemis.
Bau Pernapasan : Tidak ada bau napas yang khas.

Leher
JVP : JVP normal, 5-2 cmH2O.
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran.

Dada
Bentuk : Normal, simetris.
Thoraks
Inspeksi : Jenis pernapasan torakoabdominal, pergerakan dada simetris kanan
dan kiri tidak ada bagian yang tertinggal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan, pergerakan dada saat keadaan statis
dan dinamis normal kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal.
Tidak ada retraksi sela iga, vokal fremitus normal frekuensi getaran
dikedua lapang paru sama kanan dan kiri.
Perkusi : Tidak ditemukan pembesaran hati, dimana saat dilakukan perkusi batas
paru hati terdapat pada linea midclavikularis kanan ICS 4.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru. Tidak terdengar wheezing
ataupun ronkhi.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea miclavikularis kiri ICS 4.
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung saat dilakukan perkusi.
Auskultasi : BJ1 BJ2 normal, murni reguler, tidak ada murmur ataupun gallop.

5
Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen sedikit membuncit, massa(-), pelebaran pembuluh
darah(-), tidak tampak adanya pulsasi dan peristaltik pada dinding
abdomen.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan terutama pada kuadran kanan atas,
hepatomegaly(+) teraba 3 jari dibawah arcus costae dextra,
permukaan licin, tepi rata, undulasi (-) .
Perkusi : Hipertimpani pada saat perkusi, shifting dullness (-).
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik.

Ekstremitas Atas dan Bawah

Look : Ekstremitas atas dan bawah simetris kanan dan kiri, tidak tampak
adanya atrofi ataupun fasikulasi. Tidak tampak adanya lesi kulit ataupun
benjolan. Tidak ada edem pada ekstremitas atas dan bawah pada bagian
kanan dan kiri.
Feel : Tidak teraba adanya atrofi/benjolan pada ekstremitas atas dan bawah
pada bagian kanan dan kiri, tonus otot baik, akral teraba hangat.
Move : Tidak ada pergerakan yang terbatas pada ektremitas atas dan bawah
pada bagian kanan dan kiri.

LABORATORIUM RUTIN
Darah : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit → Pemeriksaan sudah dilakukan
tapi belum ada hasil.

LABORATORIUM LAIN
SGOT/SGPT
Bilirubin (direk, indirek, total)
Alkali Fosfatase Pemeriksaan penunjang lain
Albumin belum dilakukan
Elektrolit (Rencana saat pasien dirawat)
Ureum Kreatinin
USG

6
RESUME
Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan
demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam muncul terus-menerus disertai rasa mengigil. sejak
3 hari SMRS mata dan kulit kuning serta buang air kecil berwarna pekat seperti teh dan buang
air besar berwarna putih seperti dempul. Diare(-), BAB darah (-), konstipasi(-). Napsu
makannya menurun (+), mual(+), muntah(-), perut kembung(+), nyeri otot dan sendi(+).lemah,
letih dan lesu(+). Penurunan berat badan (-). Riwayat konsumsi obat penurun panas (+) namun
tidak ada perbaikan. Sebelumnya os belum pernah mengalami hal yang serupa. Tidak terdapat
riwayat diabetes melitus, hipertensi dan alergi. Tidak terdapat anggota keluarga yang
mengalami hal serupa. Riwayat jajan dipinggir kali(+). Merokok (+), Konsumsi minuman
beralkohol (+), narkoba suntik(-).
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaraan compos mentis, suhu 38oC , nadi 94x/menit, pernafasan 20x/menit, tekanan darah
120/90 mmHg, keadaan gizi kurang. Kulit tampak ikterik, sklera ikterik(+), konjungtiva
anemis (-), bibir kering (+), lidah kotor (+), abdomen sedikit membuncit (+). Pada palpasi
terdapat hepatomegaly (+), teraba 3 jari dibawah arcus costae dextra, permukaan licin, tepi rata
. perkusi hipertimpani(+).
Pemeriksaan lab menunggu hasil.

Diagnosis Kerja : Hepatitis A

Dasar Diagnosis : Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam, disertai dengan
mata dan kulit yang ikterik, Perut terasa kembung. Selain itu, pasien
memiliki riwayat mual dan terdapat penurunan nafsu makan. Pada
pemeriksaan fisik, ditemukan adanya sklera ikterik, perut tampak sedikit
membuncit, terdapat nyeri pada perut kanan atas, hepar teraba
membesar. Terdapat BAB dempul dan BAK seperti teh pekat. Adanya
riwayat sering jajan di pinggir kali dimana salah satu penyebab hepatitis
A adalah kurangnya higienitas makanan.

Diagnosis banding : Hepatitis virus tipe lain

Dasar diagnosis : Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam, disertai dengan
mata dan kulit yang ikterik, Perut terasa kembung. Selain itu, pasien
memiliki riwayat mual dan terdapat penurunan nafsu makan. Pada
pemeriksaan fisik, ditemukan adanya sklera ikterik, perut tampak sedikit

7
 membuncit, terdapat nyeri pada perut kanan atas, hepar teraba
membesar. Terdapat BAB dempul dan BAK seperti teh pekat. Semua
ini mengarahkan diagnosis hepatitis namun untuk memastikan jenis
virus hepatitis, maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium antara
lain seperti serologi igM anti HAV , HbsAg, dan IgM anti HCV.

Diagnosis Banding : Leptospirosis

Dasar Diagnosis : Pada pemeriksan didapatkan adanya demam, kuning dan nyeri otot dan
sendi. Dimana gejala tersebut dapat mengarah pada diagnosis
leptospirosis, namun yang membedakannya adalah pada leptospirosis
terdapat gejala yang khas yaitu terdapat myalgia berat terutama pada
daerah betis, dimana gejala tersebut tidak terdapat pada pasien ini. Pada
pasien ini juga tidak terdapat riwayat bekerja atau terpapar dengan
lingkungan yang terkontaminasi kencing tikus.

TATALAKSANA
Medikamentosa :
1. Ibuprofen 2x400mg selama 7 hari
2. Domperidone 3x10mg selama 7 hari
3. Ranitidine 2x 150mg selama 7 hari

Non-Medikamentosa : 1. Tirah baring (rawat inap)

2. Diet seimbang (1500-200kkal), protein 1 gram/KgBB/hari.

Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien, serta menyarankan
untuk melakukan tindakan rawat inap, untuk memantau dan memperbaiki kondisi pasien.

PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Pada kasus ini, follow up belum dilakukan karena belum dilakukan tindakan rawat
inap pada pasien.