SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Mariana
2. NIP : 19681115 199803 2 004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III c
4. Jabatan : Perawat Mahir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan pada Program
Percepatan Pendidikan sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan
kembali pada jabatan staff di Instansi Puskesmas Datuk Bandar Kota Tanjungbalai.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai,

Saya yang menyatakan,

MARIANA

NIP.19681115 199803 2 004

 FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

FR1 : FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CURRICULUMVITAE

IDENTITASDIRI

Nama : Mariana

Nomor Peserta :

NIP/NIK : 19681115 199803 2 004 / 1274055511680003

Tempat Dan Tanggal Lahir : Londut, 15 November 1968

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Golongan / Pangkat : III c / Penata

Instansi : Puskesmas Datuk Bandar

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl H Adlin Siddin Kel Gading Kec Datuk Bandar Kota

Tanjungbalai

Telp./Faks. :

Alamat Rumah : Jl R A Kartini Komp Griya Sijambi Indah Lk IV Kel Sijambi

Kec Datuk Bandar Kota Tanjungbalai

Telp./ Hp : 0813 6110 5674

RIWAYAT PENDIDIKAN

NO NAMA SEKOLAH TAHUN LULUS JURUSAN/

PROGRAM STUDI

1 SD INPRES NO 014656 1984

2 SMP SWASTA DAERAH KISARAN 1987

3 SPK KESDAM – I / BB MEDAN 1990