Laporan Pendahuluan ASMA

Di Susun Oleh :

1. Dziky arif subarkah

2. Deni irawan
3. Poni Lusiawati

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH

TAHUN 2017/2018
 A. Definisi asma

Asma (bronkhial)

Merupakan gangguan inflamasi pada jalan nafas yang di tandai oleh obstruksi aliran
udara nafas dan respon jalan nafas yang berlebihan terhadap bentuk rangsangan.
Obstruksi yang menyebar luas tetapi bervariasi ini disebabkan oleh bronkospasme,
edema mukosa jalan nafas dan peningkatan produksi mukus (lendir) di sertai
penyumbatan (plugging) serta remodeling jalan nafas. Penyakit ini merupakan salah
satu bentuk penyakit paru obstrukstif menahun(PPOM) ,yaitu penyakit paru jangka
panjang yang ditandai peningkatan resistensi jalan nafas.

B. Penyebab asma

Alergen ekstrinsik meliput :

 Polen ( tepung sari bunga )

 Bulu binatang
 Debu rumah atau kapang
 Bantal kapuk atau bulu
 Zat aditif pangan yang mengandung sulfit
 Zat lain yang menimmbulkan sensitisasi

Alergen intrinsik meliputi :

 Iritasi
 Stres emosi
 Kelelahan
 Perubahan endokrin
 Perubahan suhu
 Perubahan kelembapan
 Pajanan asap yang berbahaya
 Kecemasan
 Batuk atau tertawa
 Faktor genetik
 C. Patofisiologi asma

1. Histamin (melekat pada reseptor dalam bronkus besar sehingga terjadi

pembengkakan otot polos
2. Leukotrien (melekat pada tempat reseptor dalam bronkus kecil dan menyebabkan
pembengkakan otot polos ditempat tersebut . leukotrien juga menyebabkan migrasi
prostakglandin melalui aliran darah kedalam paru paru dan disini leukotrien
meningkatkan kerja histamin
3. Histamin menstimulasi membran mukosa untukmenyekresi mukus secara berlebihan
dan selanjutnya menimbulkan penyempitan lumen bronkus pada saat inspirasi, lumen
bronkus yang sempit masih dapt sedikit mengembang, namun pada saat espirasi,
peningkatan tekanan intra torakal menyebabkan penutupan total lumen bronkus
4. Mukus menigisi paru bagian bawah (basis pulmoner) dan menghambat ventilasi
alteorel. Darah akan dipintak ke alveoli pada bagian paru yang lain, tetapi tetap tidak
bisa mengimbangi penurunan ventilasi

D. Tanda dan gejala

 Dispneu mendadak, mengi, dan rasa berat pada dada
 Batuk batu dengan sputum yang kental , bening , maupun kuning
 Takipneu,bersamaan dengan menggunakan otot otot respirasi aksesorius
 Denyut nadi yang cepat
 Pengeluaran keringat (perspirasi yang banyak)
 Lapangan paru yang hipersonor pada perkusi
 Bunyi napas yang berkurang

E. Komplikasi
 Status asmatikus
 Gagal nafas (respiratory failures)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. pemeriksaan darah tepi ( sekret hidung )

b. Pemeriksaan IGE
c. Pemeriksaan ronten torak biasanya ujung depan kosta terangkat dan puncak dada
lebar. Pemeriksaan alergi tes untuk menentukan jenis alergen pencetus asma.
d. Pemeriksan uji faal paru dengan spirometri akan membantu menunukan adanya
obstruksi daluran pernafasan
e. Pada saat serangan asma kadang-kadang dilakuikan tindakan pemeriksaan gas darah.

G. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

Pengobatan asma secara garis besar dibagi dalam pengobatan non
farmakologik dan pengobatan farmakologik.
a. Pengobatan non farmakologik
1) Penyuluhan
Penyuluhan ini ditujukan pada peningkatan pengetahuan klien tentang
penyakit asthma sehinggan klien secara sadar menghindari faktor-
faktor pencetus, serta menggunakan obat secara benar dan
berkonsoltasi pada tim kesehatan.
2) Menghindari faktor pencetus
Klien perlu dibantu mengidentifikasi pencetus serangan asthma yang
ada pada lingkungannya, serta diajarkan cara menghindari dan
mengurangi faktor pencetus, termasuk pemasukan cairan yang cukup
bagi klien.
3) Fisioterapi
Fisioterapi dapat digunakan untuk mempermudah pengeluaran mukus.
Ini dapat dilakukan dengan drainage postural, perkusi dan fibrasi dada.
b. Pengobatan farmakologik
1) Agonis beta
Bentuk aerosol bekerja sangat cepat diberika 3-4 kali semprot dan jarak
antara semprotan pertama dan kedua adalan 10 menit. Yang termasuk
obat ini adalah metaproterenol (Alupent, metrapel).
2) Metil Xantin
Golongan metil xantin adalan aminophilin dan teopilin, obat ini
diberikan bila golongan beta agonis tidak memberikan hasil yang
memuaskan. Pada orang dewasa diberikan 125-200 mg empatkali
sehari.
3) Kortikosteroid
Jika agonis beta dan metil xantin tidak memberikan respon yang baik,
harus diberikan kortikosteroid. Steroid dalam bentuk aerosol
(beclometason dipropinate ) dengan disis 800 empat kali semprot tiap
hari. Karena pemberian steroid yang lama mempunyai efek samping
maka yang mendapat steroid jangka lama harus diawasi dengan ketat.
4) Kromolin
Kromolin merupakan obat pencegah asthma, khususnya anak-anak .
Dosisnya berkisar 1-2 kapsul empat kali sehari.
5) Ketotifen
Efek kerja sama dengan kromolin dengan dosis 2 x 1 mg perhari.
Keuntunganya dapat diberikan secara oral.
6) Iprutropioum bromide (Atroven)
Atroven adalah antikolenergik, diberikan dalam bentuk aerosol dan
bersifat bronkodilator.
c. Pengobatan selama serangan status asthmatikus
1) Infus RL : D5 = 3 : 1 tiap 24 jam
2) Pemberian oksigen 4 liter/menit melalui nasal kanul
3) Aminophilin bolus 5 mg / kg bb diberikan pelan-pelan selama 20 menit
dilanjutka drip Rlatau D5 mentenence (20 tetes/menit) dengan dosis 20
mg/kg bb/24 jam
4) Terbutalin 0,25 mg/6 jam secara sub kutan.
5) Dexametason 10-20 mg/6jam secara intra vena.
6) Antibiotik spektrum luas.
H. Diagnosa Keperawatan
A. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea,
peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.
B. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler
– alveolar
C. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus..
D. Nyeriakut; ulu hatiberhubungandengan proses penyakit.
E. Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.
F. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makanan
G. Kurang pengetahuan berhubungan dengan faktor-fakto rpencetus asma.
H. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.
I. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisika

I. Pathways
 Alergen ekstrinsik Alergen
intrinsik

Polen (tepung sari bunga ), Bulu binatang,Debu

rumah atau kapang, Bantal kapuk atau bulu,Zat
Iritasi, Stres emosi
aditif pangan yang mengandung sulfit, Zat lain
yang menimmbulkan sensitisasi Kelelahan,Perubahan endokrin,Perubahan
suhu,Perubahan kelembapan,Pajanan
asapyang,berbahayaKecemasan,Batuk atau
Antigen merangansang IgE di sel mast,
maka terjadi reaksi antigen-antibody tertawa,Faktor genetik

Proses pelepasan produk produk sel mast ( Perangsangan saraf

media kimiawi ) :
histamin,bradikinin,prostagladin dari
subtansi yang bereaksi lambat

Asetilkolin pada otot

Mempengaruhi otot polos dan kelenjar polos
jalan nafas

bronkokontriksi
Peningkatan Spasme otot Edema
mukus bronkus mukosa

GANGGUAN
Rangsangan POLA TIDUR
batuk dan ada Obstruksi jalan nafas
nyeri insisi dada

Sesak nafas Muncul pada malam

hari

KETIDAKEFEKTI ASMA Kurang Defisit

FAN JALAN pajanan pengetahuan
NAFAS informasi
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN HASIL (NOC)
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakanNIC :
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, Airway Management
tachipnea, peningkatan pasien mampu : Buka jalan nafas, guanakan
produksi mukus, kekentalan Respiratory status : Ventilation teknik chin lift atau jaw thrust
sekresi dan bronchospasme. Respiratory status : Airway bila perlu
patency  Posisikan pasien untuk
 Aspiration Control, memaksimalkan ventilasi
Dengan kriteria hasil : Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasikan batuk efektif pemasangan alat jalan nafas
dan suara nafas yang bersih, buatan
tidak ada sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu
(mampu mengeluarkan sputum, Lakukan fisioterapi dada jika
mampu bernafas denganperlu
mudah, tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan
 Menunjukkan jalan nafas yang
batuk atau suction
paten (klien tidak merasa
Auskultasi suara nafas, catat
tercekik, irama nafas, frekuensi
adanya suara tambahan
pernafasan dalam rentang
Lakukan suction pada mayo
normal, tidak ada suara nafas
 Berikan bronkodilator bila
abnormal)
perlu
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat  Berikan pelembab udara
menghambat jalan nafas Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
perubahan membran kapiler pasien mampu :
– alveolar  Respiratory Status : Gas
Airway
exchange
 Respiratory Status : ventilation
Management
 Vital Sign Status
Dengan kriteria hasil :  Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Mendemonstrasikan peningkatan  Posisikan pasien untuk
ventilasi dan oksigenasi yang memaksimalkan ventilasi
adekuat  Identifikasi pasien perlunya
 Memelihara kebersihan paru paru pemasangan alat jalan nafas
dan bebas dari tanda tanda buatan
distress pernafasan  Pasang mayo bila perlu
 Mendemonstrasikan batuk efektif
 Lakukan fisioterapi dada jika
dan suara nafas yang bersih, perlu
tidak ada sianosis dan dyspneu Keluarkan sekret dengan
(mampu mengeluarkan sputum, batuk atau suction
mampu bernafas dengan Auskultasi suara nafas, catat
mudah, tidak ada pursed lips)
adanya suara tambahan
 Tanda tanda vital dalam rentang
 Lakukan suction pada mayo
normal
 Berika bronkodilator bial
perlu
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2

Respiratory
Monitoring
 Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
  Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
penyempitan bronkus pasien mampu :
 Respiratory status : Ventilation
Airway
 Respiratory status : Airway
patency
Management
 Vital sign Status
Dengan Kriteria Hasil :  Buka jalan nafas, guanakan
 Mendemonstrasikan batuk efektif teknik chin lift atau jaw thrust
dan suara nafas yang bersih, bila perlu
tidak ada sianosis dan dyspneu  Posisikan pasien untuk
(mampu mengeluarkan sputum, memaksimalkan ventilasi
mampu bernafas dengan Identifikasi pasien perlunya
mudah, tidak ada pursed lips) pemasangan alat jalan nafas
 Menunjukkan jalan nafas yang buatan
paten (klien tidak merasa  Pasang mayo bila perlu
tercekik, irama nafas, frekuensi  Lakukan fisioterapi dada jika
pernafasan dalam rentang perlu
normal, tidak ada suara nafas  Keluarkan sekret dengan
abnormal) batuk atau suction
 Tanda Tanda vital dalam rentang  Auskultasi suara nafas, catat
normal (tekanan darah, nadi, adanya suara tambahan
pernafasan)  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2

Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Nyeri akut; ulu hati Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan dengan proses keperawatan selama 3 x 24 jam,
penyakit. pasien mampu :
 Pain Level,
Pain
 Pain control,
 Comfort level
Management
Dengan Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Lakukan pengkajian nyeri
penyebab nyeri, mampu secara komprehensif
menggunakan tehnik termasuk lokasi, karakteristik,
nonfarmakologi untuk durasi, frekuensi, kualitas
mengurangi nyeri, mencari dan faktor presipitasi
bantuan)  Observasi reaksi nonverbal
 Melaporkan bahwa nyeri dari ketidaknyamanan
berkurang dengan Gunakan teknik komunikasi
menggunakan manajemen nyeri terapeutik untuk mengetahui
 Mampu mengenali nyeri (skala, pengalaman nyeri pasien
intensitas, frekuensi dan tanda  Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri) respon nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Evaluasi pengalaman nyeri
nyeri berkurang masa lampau
 Tanda vital dalam rentang normal  Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)
5 Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan NIC :
kesulitan bernafas dan rasa keperawatan selama 3 x 24 jam, Anxiety Reduction (penurunan
takut sufokasi. pasien mampu : kecemasan)
 Anxiety control  Gunakan pendekatan yang
 Coping menenangkan
 Impulse control  Nyatakan dengan jelas
Dengan Kriteria Hasil : harapan terhadap pelaku
 Klien mampu mengidentifikasi pasien
dan mengungkapkan gejala  Jelaskan semua prosedur
cemas dan apa yang dirasakan
 Mengidentifikasi, selama prosedur
mengungkapkan dan  Pahami prespektif pasien
menunjukkan tehnik untuk terhadap situasi stres
mengontol cemas  Temani pasien untuk
 Vital sign dalam batas normal memberikan keamanan dan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, mengurangi takut
bahasa tubuh dan tingkat  Berikan informasi faktual
aktivitas menunjukkan
mengenai diagnosis,
berkurangnya kecemasan
tindakan prognosis
 Dorong keluarga untuk
menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

6 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3 x 24 jam, Nutrition Management
berhubungan dengan faktor pasien mampu :  Kaji adanya alergi makanan
psikologis dan biologis yang
mengurangi  Nutritional Status : food and
pemasukan  Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan Fluid Intake untuk menentukan jumlah
 Nutritional Status : nutrient kalori dan nutrisi yang
Intake dibutuhkan pasien.
 Weight control  Anjurkan pasien untuk
Dengan Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan tujuan meningkatkan protein dan
 Berat badan ideal sesuai dengan vitamin C
tinggi badan  Berikan substansi gula
 Mampu mengidentifikasi  Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi untuk mencegah konstipasi
 Menunjukkan peningkatan fungsi Berikan makanan yang terpilih
pengecapan dari menelan ( sudah dikonsultasikan
 Tidak terjadi penurunan berat dengan ahli gizi)
badan yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

7 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakanNIC :

berhubungan dengan faktor- keperawatan selama 3 x 24 jam,
faktor pencetus asma. pasien mampu :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Dengan Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu 
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang  Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
 Sediakan informasi pada
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
  Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau
pasien informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

8 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan dengan batuk keperawatan selama 3 x 24 jam, Activity Therapy
persisten dan pasien mampu :  Kolaborasikan dengan
ketidakseimbangan antara  Energy conservation Tenaga Rehabilitasi Medik
suplai oksigen dengan  Activity tolerance dalammerencanakan
kebutuhan tubuh.  Self Care : ADLs progran terapi yang tepat.
Dengan Kriteria Hasil :  Bantu klien untuk
 Berpartisipasi dalam aktivitas mengidentifikasi aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan yang mampu dilakukan
tekanan darah, nadi dan RR  Bantu untuk memilih aktivitas
 Mampu melakukan aktivitas konsisten yang sesuai
sehari hari (ADLs) secara dengan kemampuan fisik,
mandiri psikologi dan social
  Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

9 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, Self Care assistane : ADLs
kelemahan fisik pasien mampu :  Monitor kemempuan klien
 Self care : Activity of Daily Living untuk perawatan diri yang
(ADLs) mandiri.
Dengan Kriteria Hasil :  Monitor kebutuhan klien untuk
 Klien terbebas dari bau badan alat-alat bantu untuk
 Menyatakan kenyamanan kebersihan diri, berpakaian,
terhadap kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
melakukan ADLs  Sediakan bantuan sampai klien
 Dapat melakukan ADLS dengan mampu secara utuh untuk
bantuan melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
10 Resiko infeksi dengan faktor Setelah dilakukan tindakan NIC :
resiko prosedur invasif keperawatan selama 3 x 24 jam, Infection Control (Kontrol
pasien mampu : infeksi)
 Immune Status  Bersihkan lingkungan
 Risk control setelah dipakai pasien lain
Dengan Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari tanda dan gejala
 Batasi pengunjung bila perlu
infeksi  Instruksikan pada
 Menunjukkan kemampuan untuk pengunjung untuk mencuci
mencegah timbulnya infeksi tangan saat berkunjung dan
 Jumlah leukosit dalam batas setelah berkunjung
normal meninggalkan pasien
 Menunjukkan perilaku hidup  Gunakan sabun antimikrobia
sehat untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
 Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aseptic
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kulit pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif