PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM

TAHUN 2015

RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

JL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE I, JAKARTA

Laboratorium Rs Royal Progress Page 1

1. PENDAHULUAN
Citra rumah sakit yang baik merupakan sarana marketing yang paling efektif. Oleh
karena itu untuk mengembangkan Rumah Sakit, salah satu upaya yang harus menjadi prioritas
adalah menumbuhkan kepercayaan konsumen bahwa dengan berobat di Rumah Sakit Royal
Progress akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima sesuai dengan standar pelayanan
terkini, tanpa ada beban biaya yang tidak perlu akibat prosedur diagnostik atau terapi yang
berlebihan.
Agar pelayanan yang baik tersebut dapat tercapai dan bertahan lama, maka Rumah Sakit
harus membangun sistem pelayanan yang baik dan tidak bergantung pada salah satu unit/dokter
tertentu saja. Pelayanan kesehatan yang diberikan harus diupayakan agar bersifat komprehensif
dengan melibatkan tim dokter dari berbagai bidang spesialisasi, ditunjang oleh sarana diagnostik
yang baik serta unit pendukungnya.
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit adalah suatu bagian/unit/divisi atau fasilitas di
rumah sakit, tempat penyelenggara semua kegiatan pekerjaan laboratorium klinis yang ditujukan
untuk keperluan rumah sakit itu sendiri. Sebagai salah satu komponen penting dalam pelayanan
kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan dalam hal penetapan diagnosis,
pemberian pengobatan, pemantauan hasil pengobatan dan penentuan prognosis. Oleh karena itu
hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu terjamin mutunya.
Agar mutu pelayanan Instalasi laboratorium semakin baik, maka perlu di dukung dengan
adanya Program Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan Pemantapan Mutu Internal (PMI),
Program Keselamatan Kerja dan Program Pengelolaan Peralatan laboratorium yang tersedia di
Rumah Sakit Royal Progress.

2. LATAR BELAKANG
Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat membantu
dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit atau mengetahui perkembangan penyakit pasien.
Untuk mencapai tujuan tersebut maka Laboratorium harus melakukan pemantapan mutu secara
rutin, yang hasilnya harus dievaluasi dan ditindaklanjuti bila diperlukan. Ada tiga faktor yang
mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yaitu pra-analitik, analitik dan pasca-analitik.
Pra-analitik meliputi : persiapan pasien, kelayakan sampel, kecocokan sampel dan pekerjaan
administrasi. Analitik adalah ketepatan alat pemeriksaan sampel, sedangkan pasca-analitik
adalah meliputi kegiatan administrasi.
Terjadinya kecelakaan kerja dapat disebabkan karena: kurangnya pengetahuan dan
pemahaman tentang bahan-bahan kimia, kurang jelasnya petunjuk kegiatan, kurangnya

Laboratorium Rs Royal Progress Page 2

 bimbingan, tidak mengikuti petunjuk atau aturan-aturan yang semestinya, tidak menggunakan
Alat Pelindung Diri (APD) dan tidak bersifat hati-hati dalam melakukan pekerjaan. Untuk
mencegah bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, maka setiap pekerja laboratorium harus
menjalankan Pedoman Keamanan Laboratorium yang baik dan benar.
Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan laboratorium
serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan peralatan harus dilakukan seleksi dan
pengetesan agar alat yang dibutuhkan sesuai dengan hasil yang diharapkan. Untuk memudahkan
dalam hal pemantauan, maka peralatan laboratorium harus dilakukan inventarisasi per tahun.
Untuk peralatan laboratorium juga harus dilakukan kalibrasi, kontrol kualitas dan pemeliharaan
secara berkala.

Agar semua hal tersebut diatas dapat terlaksana, maka perlu disusun suatu Program Kerja
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Royal Progress Tahun 2015 yang mencakup program mutu
laboratorium, program keselamatan laboratorium serta program pengelolaan peralatan
laboratorium.

3. TUJUAN
Tujuan Umum
1. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan menerapkan praktek
laboratorium yang baik (good laboratory practice).
2. Memenuhi standar akreditasi Rumah Sakit khususnya dalam hal pelayanan
Laboratorium.

Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kualitas pemeriksaan laboratorium di R.S Royal Progress agar dapat
menunjang upaya peningkatan kualitas pelayanan medik.
2. Memastikan semua karyawan laboratorium mengetahui praktek laboratorium yang
baik (good laboratory practice), sehingga dapat mencegah terjadinya infeksi
nosokomial dan terhindar dari bahaya kecelakaan kerja.
3. Memastikan agar peralatan laboratorium dapat berhasil guna dan berdaya guna untuk
melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan laboratorium.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.1 Sumber Daya Manusia (SDM)

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana dan

kerja anggaran waktu pelaksanaan peserta

Laboratorium Rs Royal Progress Page 3

Orientasi Membekali  Informasikan Non Saat ada Laboratorium Pelaksana: Karu
karyawan karyawan ke staf laboratorium 2 budgeting karyawan dan staf
baru hari sebelumnya baru laboratorium yang
tentang waktu ditunjuk.
orientasi.
 Siapkan materi Peserta:
termasuk daftar hadir, karyawan baru
pre test dan post test, 1 laboratorium.
hari sebelumnya.
 Lakukan
orientasi.
 Buat arsip
untuk berkas orientasi.
Pelatihan Meningkat  Berikan Non Dua kali Laboratorium Pelaksana: Vendor
Plebotomist kan skill pengajuan pelatihan budgeting dalam
teknik plebotomist ke bagian setahun Peserta: seluruh
flebotomi Diklat. analis
laboratorium  Informasikan
ke staff laboratorium, 1
minggu sebelumnya
tentang waktu traning.
 Hubungi
vendor untuk
persiapannya dan
siapkan daftar hadir.
 Lakukan
pretest dan post test
pada saat hari diberikan
traning.
 Setelah traning
selesai, ajukan kepada
vendor untuk proses
pemberian sertifikat ke
peserta training.

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana dan

kerja anggaran waktu pelaksanaan peserta
Pelatihan Meningkat  Informasikan Non 1 bulan Laboratorium Pelaksana: Karu.
teknik kan skill ke staf laboratorium, 1 budgeting sekali
pemeriksaan teknik minggu sebelumnya pada saat Peserta: seluruh
laboratorium pemeriksaan tentang waktu traning. rapat rutin analis
laboratorium  Siapkan bulanan
materi, form daftar
hadir dan form notulen
rapat.
 Lakukan
pretest dan post test
pada saat hari diberikan
traning.
 Buat arsip
berkas pelatihan.

Laboratorium Rs Royal Progress Page 4

Pelatihan Memastikan Informasikan ke staf Non Setiap Laboratorium Pelaksana: Karu.
Etika Profesi Analis laboratorium, 1 minggu budgeting bulan
Analis berpraktek sebelumnya tentang Agutus Peserta: seluruh
sesuai etika waktu traning. analis
profesi  Siapkan
materi, form daftar
hadir dan form notulen
rapat.
 Lakukan
pretest dan post test
pada saat hari diberikan
traning.
 Buat arsip
berkas pelatihan.

Pelatihan Meningkat  Informasikan Sesuai Sesuai Sesuai Peserta dipilih

Eksternal / kan ke staf Laboratorium dengan dengan dengan acara secara bergilir dari
Seminar pemahaman bahwa ada seminar biaya jadwal seminar semua analis
ilmu laboratorium. seminar seminar
laboratorium  Tentukan staf tersebut yang ada
yang ikut seminar.
 Satu bulan
sebelum pelaksanaan
seminar, ajukan
permohonan izin untuk
diikutsertakan seminar
tersebut.
 Ajukan
permohonan dana yang
dibutuhkan.
 Konfirmasikan
kembali kepada panitia
pelaksana mengenai
teknis pelaksanaan
seminar.
 Izinkan staf
untuk mengikuti
seminar selama hari
yang telah ditentukan.
Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana dan
kerja anggaran waktu pelaksanaan peserta
Evaluasi Meningkat  Tetapkan Sesuai Setiap 3 laboratorium Pelaksana: Karu
kinerja kan Kinerja kriteria evaluasi dan kebijakan bulan dan Manajer
SDM tunjuk petugas RS Penunjang Medis
evaluator
 Lakukan
evaluasi
 Susun laporan
evaluasi kinerja

1.2 Fasilitas/Peralatan Laboratorium

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana

kerja anggaran waktu pelaksanaan
Pemeliharaan Memastikan  Lakukan servis Sesuai Tahun laboratorium IPSRS dan
Alat alat alat jika pada proses dengan 2015 Tekhnisi masing
terpelihara kalibrasi ditemukan alat kebijakan – masing alat
dengan baik yang sudah harus Rumah

Laboratorium Rs Royal Progress Page 5

 diservis Sakit
 Lakukan
pengajuan permohonan
servis ke bagian
tekhnisi ( IPSRS )
Kalibrasi Alat Memastikan  Lakukan Sesuai Dilakukan laboratorium Staf laboratorium
alat pengawasan jadwal dengan sesuai
terkalibrasi kalibrasi dan QC harian kebijakan jadwal
dengan tepat alat. Rumah atau bila
 Lakukan Sakit QC tidak
kalibrasi sesuai jadwal masuk.
kalibrasi atau bila QC
harian alat tidak masuk,
atau terjadi suatu hal
yang dapat
mengganggu kalibrasi
alat.

Penggantian/ Menerapkan  Lakukan Sesuai Tahun laboratorium Karu dan

penambahan Laboratory pengajuan pengadaan dengan 2015 Manajemen RS
Information LIS kepada Manajemen kebijakan
System RS. Rumah
(LIS)  Setelah Sakit
disetujui, undang
distributor untuk
melakukan persentasi.
 Lakukan
seleksi dan pilih LIS
yang sesuai dengan
kebutuhan RS

1.3 Mutu Pelayanan

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target Tempat Pelaksana

kerja anggaran waktu pelaksanaan
Kontrol Mutu Memberikan  Lakukan Sesuai Setiap hari laboratorium Staf
Internal hasil pengajuan pembelian dengan laboratorium
pemeriksaan kontrol pemeriksaan kebijakan
laboratorium  Setelah bahan Rumah Sakit
yang benar, kontrol datang, simpan
akurat. sesuai prosedur
 Lakukan
pemeriksaan kontrol
sebelum dilakukan
pemeriksaan pasien.
 Dokumentasi
kan hasil kontrol dan
evaluasi dengan metode
ilmiah misalnya
menggunakan Westgard
Rules, bila kontrol
masuk, lakukan
pemeriksaan pasien.

Laboratorium Rs Royal Progress Page 6

Tes Mengikuti  Lakukan Sesuai Setiap 6 laboratorium Departemen
Keahlian/Pem ketentuan pengajuan untuk dengan bulan kesehatan RI
antapan Mutu Departemen ikutserta dalam PME kebijakan
Exsternal Kesehatan laboratorium kepada Rumah Sakit
(PME) dalam hal Direktur Rumah Sakit
pengendalian dan ke bagian
mutu Keuangan Rumah Sakit
 Setelah
disetujui, lakukan
konfirmasi ke bagian
pelaksana PME
 Setelah bahan
PME datang, lakukan
proses pemeriksaan.
Kontrol Mutu Mengontrol  Lakukan Sesuai 1 kali Bangsal Staf
Pemeriksaan hasil pengumpulan data alat dengan seminggu perawatan laboratorium
Point Of pemeriksaan POCT kebijakan
Care Testing laboratorium di  Lakukan Rumah Sakit
(POCT) lingkungan RS koordinasi pelatihan
dalam agar benar dan kontrol mutu alat POCT
Lingkungan akurat.  Lakukan
RS pemantauan kontrol
mutu pemeriksaan
POCT

Kontrol Mutu Mengontrol  Lakukan Sesuai Setiap laboratorium Karu

Laboratorium hasil pengumpulan dengan tahun
Luar pemeriksaan lab pemeriksaan yang kebijakan
luar yang dirujuk ke lab luar Rumah Sakit
menjadi rujukan  Minta bukti
agar terpantau kontrol mutu lab luar.
kebenaran dan  Lakukan
keakuratannya. kajian dan evaluasi
bukti kontrol mutu lab
luar

1.4 Keselamatan Pasien

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target waktu Tempat Pelaksana

kerja anggaran pelaksanaan dan peserta
Identifikasi Memastikan  Lakukan Sesuai Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
pasien keselamatan pelatihan keselamatan dengan orientasi laboratorium
dan dan keamanan pasien kebijakan karyawan baru
keamanan  Pantau praktek Rumah dan review
pasien. keselamatan dan Sakit setiap 1 bulan
keamanan pasien untuk
 Laporkan karyawan
setiap insiden lama.
keselamatan pasien dan
lakukan evaluasi

1.5 Keselamatan Kerja

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target waktu Tempat Pelaksana

Laboratorium Rs Royal Progress Page 7

 kerja anggaran pelaksanaan dan peserta
Pemakaian Memastikan  Lakukan Sesuai Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
Alat keselamatan pelatihan keselamatan dengan orientasi laboratorium
Pelindung kerja di dan keamanan kerja kebijakan karyawan baru
Diri (APD) laboratorium  Sediakan alat Rumah dan review
pelindung diri dan Sakit setiap 1 bulan
fasilitas untuk untuk
keselamatan kerja karyawan
 Pantau praktek lama.
keselamatan dan
keamanan kerja
 Lakukan
evaluasi

1.6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Rencana Target waktu Tempat Pelaksana

kerja anggaran pelaksanaan dan peserta
Cuci tangan Memastikan  Lakukan Sesuai Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
praktek pelatihan PPI, dengan orientasi laboratorium
pencegahan termasuk cuci tangan kebijakan karyawan baru
dan yang baik dan benar Rumah dan review
pengendalian  Sediakan Sakit setiap 1 bulan
infeksi di alat pelindung diri sekali untuk
laboratorium. dan fasilitas untuk karyawan
keselamatan kerja lama.
 Pantau dan
mengumpulkan data
praktek PPI.
 Melakukan
evaluasi

5. SASARAN

No. Kegiatan Indikator Target

1 SDM
Seluruh
 Orientasi karyawan Jumlah karyawan baru yang mengikuti orientasi karyawan baru
(100%)
6 orang per
 Pelatihan flebotomi Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
tahun
Seluruh analis
 Pelatihan Teknik Lab Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
(100%)
 Pelatihan Etika profesi Jumlah analis yang mengikuti pelatihan Seluruh analis

Laboratorium Rs Royal Progress Page 8

No. Kegiatan Indikator Target
(100%)
2 orang per
 Pelatihan eksternal Jumlah analis yang mengikuti pelatihan
tahun
Seluruh analis
 Evaluasi kinerja Jumlah karyawan lab dengan KPI > 75
(100%)
2 Fasilitas

 Pemeliharaan alat Prosentase alat berfungsi sesuai spesifikasi 95%

 Kalibrasi alat Prosentase alat berfungsi sesuai spesifikasi 100%

 Penggantian/penambaha
LIS berjalan baik di Lab RS Royal Progress 100%
n
3 Mutu
Jumlah kontrol yang tidak dapat diterima setiap
 Kontrol mutu internal <5%
hari.
 Tes keahlian/PME Jumlah hasil PME yang tidak dapat diterima. <5%
 Kontrol POCT Jumlah QC yang tidak dapat diterima <5%
 Kontrol mutu Lab luar Jumlah QC yang tidak dapat diterima <5%
Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien
4 Keselamatan pasien 0 (nihil)
di laboratorium.
5 Keselamatan kerja Jumlah kejadian tertusuk jarum di laboratorium. 0 (nihil)

Pencegahan dan Pengendalian Angka ketidakpatuhan cuci tangan petugas

6 0%
Infeksi (PPI) laboratorium.

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2015 Keterangan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SDM
 Orientasi Sesuai
x x x x x x x x x x x x
Karyawan kebutuhan
 Pelatihan
x
Plebotomi
 Pelatihan
x x x x x x x x x x X x
Teknik Lab
 Pelatihan
x x
Etika Profesi
Sesuai jadwal
 Pelatihan
seminar yang
Eksternal
ada
 Evaluasi
x x x x
kinerja

Laboratorium Rs Royal Progress Page 9

 Tahun 2015 Keterangan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Fasilitas
 Pemeliharaan
x x x x x x x x x x X x
alat
 Kalibrasi alat x
 Penggantian/ Sesuai
x x x x x x x x x x X x
penambahan kebutuhan
3 Mutu
 Kontrol mutu
x x x x x x x x x x X x
internal
 Tes
x x
keahlian/PME
 Kontrol
x x x x x x x x x x X x
POCT
 Kontrol mutu
Laboratorium x x
luar
Keselamatan
4 x x x x x x x x x x x x
pasien
Keselamatan
5 x x x x x x x x x x x x
kerja
6 PPI x x x x x x x x x x x x

7. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi program ini dilakukan setiap satu bulan sekali dengan melihat pencapaian kegiatan
yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut perlu dilakukan
pelaporan kepada Asisten Manager Penunjang Medis untuk disampaikan kepada Manager
Penunjang Medis setiap bulannya.

8. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
a. Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap bulan dan
diteruskan kepada Direktur.

Laboratorium Rs Royal Progress Page 10

 b. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap tahun dan
diteruskan kepada Direktur.

9. PENUTUP
Dengan adanya program kerja Instalasi Laboratorium tahun 2015 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dalam hal pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Royal Progress.

Mengetahui,

Direktur Penanggung jawab Laboratorium

Dr.Djoti Atmodjo.SpA,MARS dr George A.Mantiri,MLM,SpPK

Laboratorium Rs Royal Progress Page 11