FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K.

NEUROMUSKULER PERIFER
AKADEMI FISIOTERAPI
user

Nomor MR: ………………

Nama Mahasiswa : ………………………………………

NIM : ………………………………………
Tempat : ……………………………………....
Pembimbing : ……………………………………....

Tanggal Pembuatan Laporan : ………………………………

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

I. Diagnosa Medis : ……………………………....
II. Catatan Klinis
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................

B. SEGI FISIOTERAPI
I. ASESMEN FISIOTERAPI
a. Anamnesis (Auto/Hetero)
1. Identitas
Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………….
Jenis Kelamin : L/P
Agama : ………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

2. Riwayat Penyakit
2.1. Keluhan Utama ………………………………………………………
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2.4. Riwayat Pribadi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2.5. Riwayat Keluarga
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PERIFER
AKADEMI FISIOTERAPI
user

3. Anamnesis Sistem
3.1. Kepala dan Leher
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3.2. Cardiovascular
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3.3. Respirasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3.4. Gastrointestinalis
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3.5. Urogenitalis
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3.6. Musculoskeletal
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3.7. Nervorum
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital dan Keadaan Umum
1.1. Tekanan darah : …………………………….
1.2. Denyut nadi : …………………………….
1.3. Pernapasan : …………………………….
1.4. Temperatur : …………………………….
1.5. Tinggi badan : …………………………….
1.6. Berat badan : …………………………….
1.7. Tingkat kesadaran : ………………………….....
2. Inspeksi
2.1. Inspeksi statis
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2.2. Inspeksi dinamis

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Palpasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Perkusi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PERIFER
AKADEMI FISIOTERAPI
user

5. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

5.1. Pemeriksaan kekuatan otot
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

5.2. Tonus
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

5.3. Lingkup gerak sendi

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6. Pemeriksaan Fungsi Sensorik

6.1. Sensasi dan Refleks
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6.2. Perasaan sikap

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6.3. Perasaan gerak

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6.4. Koordinasi dan keseimbangan

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6.5. Postur
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6.6. Analisa pola jalan

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6.7. Anthropometri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Fungsi Dasar

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PERIFER
AKADEMI FISIOTERAPI
user

8. Pemeriksaan Kelistrikan Saraf

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

c. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal

1. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan Kemampuan Intrapersonal

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan Kemampuan Interpersonal

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

1. Kemampuan Fungsional Dasar
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Aktivitas Fungsional
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

3. Lingkungan Aktivitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

e. Problematik Fisioterapi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

II. DIAGNOSA FISIOTERAPI

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PERIFER
AKADEMI FISIOTERAPI
user

III. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI

a. Tujuan Jangka Pendek
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

b. Tujuan Jangka Panjang

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

c. Rencana Intervensi Fisioterapi

1. Modalitas Alternatif
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................................

2. Modalitas Terpilih

Rencana Dosis Ket

Modalitas Tujuan
F I T T R

3. Modifikasi Modalitas
Alasan perubahan modalitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Rencana Dosis Ket

Modalitas Tujuan
F I T T R
 FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI K. NEUROMUSKULER PERIFER
AKADEMI FISIOTERAPI
user

d. Rencana Evaluasi Fisioterapi

1. Evaluasi Sesaat
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Evaluasi Periodik
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Evaluasi Kumulatif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

e. Prognosis
Quo ad functionam : ……………………………………………

IV. PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI

Implementasi dan modifikasi pelaksanaan fisioterapi

TERAPI I
TERAPI II
TERAPI III
TERAPI IV
TERAPI V
TERAPI VI
TERAPI VII

V. (RE)EVALUASI FISIOTERAPI

Objek Standar Pmx

EP I EP II EP III EK KET
Evaluasi Pengukuran Awal

CATATAN PEMBIMBING
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………, ...... …... …...
Pembimbing,

(……………………………………..)
NIP: