Laporan Kasus: CHF (Cardiac

Heart Failure)

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Nama : Ny. SW

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 54 tahun

2.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis

2.2.1 Keluhan Utama

Sejak + 3 hari SMRS, Os mengeluh sesak napas semakin berat.

2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak + 3 tahun yll, Os mengeluh mudah lelah (+) dirasakan terutama setelah
aktivitas sehari-hari, seperti mencuci baju atau menyapu rumah. Sesak (-), os tidur
dengan satu bantal. Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), batuk (-), mual (-), muntah (-),
sembab di kedua kaki (-). Os juga mengeluh nyeri perut (+), mencret (+). Nafsu
makan menurun (-), BB menurun (-). Os berobat ke RS Dr. Sobirin dikatakan
menderita sakit jantung dan dirawat inap.

+ 2 tahun yll, Os mengeluh sesak napas (+) dirasakan setelah melakukan aktivitas
sehari-hari. Sesak dipengaruhi cuaca (-), emosi (-), mengi (-).Os lebih nyaman tidur
menggunakan dua bantal tersusun (+), sering terbangun di malam hari karena
merasa sesak (+). Sesak berkurang dengan istirahat (+). Nyeri dada (-), berdebar-
debar (-), berkeringat pada malam hari (-). Batuk (-), nyeri perut (-), mual (-),
muntah (-). Os juga mengeluh sembab di kedua kaki (+). BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Os kemudian berobat ke RSMH Palembang untuk mendapatkan tatalaksana
lebih lanjut.
+ 6 bulan yll, Os mengeluh sesak napas (+), sesak muncul saat Os beraktivitas
ringan (+) seperti berjalan sekitar 30 meter. Sesak berkurang saat Os beristirahat.
Batuk (-), nyeri dada (-). Nyeri perut (-), perut terasa penuh (+), mual (-), muntah
(-). Os mengeluh bengkak di kedua tangan dan kaki (+). BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Os kembali berobat ke RS AR Bunda Lubuk Linggau.

+ 3 minggu yll, Os mengeluh sesak napas (+), sesak dirasakan saat Os beristirahat.
Batuk (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-). Os juga mengeluh sulit tidur malam hari
(+), lebih nyaman tidur dengan posisi duduk (+).Nyeri perut (-), perut terasa penuh
(+), mual (+), muntah (-).

+ 3 hari SMRS, Os mengeluh sesak semakin bertambah berat (+). Sesak muncul
saat istirahat (+), sesak dipengaruhi cuaca (-), emosi (-), mengi (-). Sesak dirasakan
terutama malam hari (+). Batuk (+), berdahak (-). Nyeri dada (-), nyeri perut (+),
mual (+). Os juga mengeluh bengkak pada kedua kaki. Kemudian Os berobat ke RS
Dr. Sobirin.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan

 Riwayat darah tinggi (+) diketahui sejak + 5 tahun yll, os tidak rutin
mengkonsumsi obat.
 Riwayat penyakit jantung (+) diketahuiu sejak + 3 tahun yll, os tidak rutin
berobat.
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat asma (-)
2.2.4 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
 Riwayat keluhan yang sama (sakit jantung dan hipertensi) dalam keluarga (+)
ayah os dan kakak kandung os.
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+) ayah, kakak dan adik kandung os.
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (+) ayah dan kakak os.
 Riwayat kencing manis dalam keluarga (-).
2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi
Os bekerja sebagai pedagang sembako, dan suami os bekerja sebagai pegawai
negeri. Os tinggal bersama suami dan kedua orang anaknya.

Kesan: ekonomi menengah ke atas.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 24 x/menit

Temperatur : 36,6 0C
BB : 42 kg

TB : 149 cm

IMT : 18,92 kg/m2 (normoweight)

Keadaan Spesifik
Kepala : Normosefali, simetris, ekspresi wajar, warna rambut hitam-putih,
mudah dicabut(-), alopesia(-), wajah sembab(-)
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum deviasi (-), tidak keluar
cairan, epistaksis (-).
Mulut : Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
atrofi papil(-), bibir tidak pucat, sianosis (-).
Telinga : Kedua meatus akustikus eksternus tak ada kelainan, tophi (-), nyeri
tekan tragus(-).
Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-).

Thorax
Pulmo
Inspeksi : Statis dan dinamis : simetris kanan = kiri, retraksi dinding dada (-/-),
sela iga melebar (-/-)
Palpasi : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI, dengan
peranjakan satu jari.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi
(+) basah halus dikedua basal paru.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior
sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi : Batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas ICS III linea
sternalis sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII linea aksilaris anterior sinistra.
Auskultasi : HR 88 x/menit, reguler. BJ I&II (+), gallop (-), murmur (+) sistolik di
katup trikuspid grade 3/6. Murmur sistolik (+) di katup mitral grade 3/6. Murmur
diastolik (+) di katup pulmonal grade 3/6.

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi kolateral (-), scar (-)
Palpasi : Lemas (+) nyeri tekan (-), Hepar teraba 4 jbac tepi tumpul, nyeri (-),
konsistensi kenyal, permukaan licin. Lien tidak teraba, ballotement (-).
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+)

Genital : tidak diperiksa

Ekstremitas Superior: Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (-), akral sianosis
(-), akral hangat (+), CRT <2”, palmar eritema (-)
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (+/+), pucat (-), akral
sianosis(-), akral hangat (+)

2.4 Daftar Masalah

1. Sesak nafas
2. Peningkatan tekanan vena jugularis
3. Kardiomegali
4. Murmur
5. Hepatomegali
6. Edema pretibial

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 13,0 gr/dL 12,3-15,3

Leukosit 9,5 109/L 4,4-11,3

Eritorosit 4,31 51012/L 4-5,5

Hematokrit 40,3 % 35-47

Trombosit 250 109/L 150-450

Natrium 136 mmol/L 135-148

Kalium 5,0 mmol/dL 3,5-5,5

Kolesterol 207,9 mg/dL <200

Trigliserid 126,5 mg/dL 26-149

Ureum 73,19 mg/dL 21-43

Creatinin 1,14 mg/dL 0,5-0,9

Pemeriksaan foto rontgen thorax

Kesan: Kardiomegali (CTR > 50%).

Pemeriksaan ECG
Kesan: Left ventricle hypertrophy.

2.6 Diagnosis Sementara

Congestive Heart Failure et causa HHD

2.7 Diagnosis Banding

Congestive Heart Failure et causa CAD

2.8 Rencana Pemeriksaan

 Echocardiography
 Cor angiografi
 Cek albumin
 Cek elektrolit (Na, K, Cl)
2.9 Penatalaksanaan
Non farmakologis :

 O2 nasal 2-3 L/m

 Balance cairan
 Diet jantung III
Farmakologis :

 IVFD RL gtt X/ menit (mikro)

 Furosemid 2×1 (IV)
 Letonal 1×1/2 tab (PO)
 Mini aspi 1×1 tab (PO)
 Injeksi omeprazole 1×1 (IV)
 Digoxin 2x½ tab (PO)

2.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : malam

BAB IV
ANALISIS KASUS

Seorang wanita, berinisial Ny.SW usia 54 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak
nafas yang bertambah berat sejak + 3 hari SMRS. Sekitar +3 tahun yll os mengeluh
mudah lelah setelah melakukan aktivitas sehari-hari seperti mencuci baju, dan
menyapu rumah. + 1 tahun yang lalu os mengeluhkan sesak nafas saat beraktivitas
ringan, seperti berjalan sekitar 30 meter. Dari riwayat keluhan tersebut diketahui
bahwa sesak nafas yang dialami os merupakan sesak nafas kronik dan progresif.
Keluhan sesak nafas yang kronik dan progresif dapat berasal dari gangguan paru,
jantung, dan ginjal. Sesak nafas yang diakibatkan oleh gangguan paru seperti asma
biasanya bersifat episodik, didahului gejala lain seperti batuk, disertai bunyi nafas
tambahan yaitu mengi, serta dipengaruhi oleh cuaca dan emosi. Pada pasien ini
tidak ditemukan tanda dan gejala asma. Pasien menyangkal adanya keluhan batuk,
demam, dan penurunan berat badan menyingkirkan sesak nafas karena tuberkulosis
ataupun suatu proses keganasan. Sesak nafas yang disebabkan gangguan ginjal
dicirikan dengan sesak yang tidak dipengaruhi aktivitas. Sedangkan pada pasien ini
sesak dipengaruhi oleh aktivitas yang merupakan salah satu ciri sesak nafas karena
gangguan jantung.
Dari anamnesis yang dilakukan didapatkan sesak napas yang dikeluhkan os
mengalami progresifitas, yaitu sejak + 2 tahun yang lalu pasien mengeluh sesak
nafas setelah melakukan aktivitas sehari-hari seperti mencuci baju atau menyapu
rumah (NYHA II), sejak + 1 tahun yang lalu mengeluh sesak nafas saat os
beraktivitas ringan, seperti berjalan sekitar 30 meter (NYHA III), dan saat ini os
mengeluh sesak nafas timbul saat beristirahat (NYHA IV). Keluhan sesak tersebut
akan berkurang dengan istirahat (dyspneu de effort). Os juga mengeluhkan sering
terbangun di malam hari dikarenakan sesak (paroxysmal nocturnal dyspnoe).
Sejak + 2 tahun os lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2 bantal tersusun.
Namun saat ini os lebih nyaman tidur dengan posisi duduk (orthopneu).
Pada pemeriksaan fisik didapakan distensi vena jugularis, JVP (5+2) cmH 2O, ronkhi
basah halus dikedua basal paru. Pada pemeriksaan jantung didapatkan kesan
kardiomegali. Hepar teraba 4 jari bawah arcus costae, dan didadapatkan adanya
edema minimal di tungkai bawah. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaaan fisik
tersebut, kesemuanya memenuhi gejala gagal jantung kongestif.
Berdasarkan kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor
yaitu: Kriteria mayor berupa paroxysimal nocturnal dyspneu, distensi vena leher,
ronki paru, kardiomegali, edema paru akut, Gallop s3, peninggian tekanan vena
jugularis, Refluks hepatojugular. Dan kriteria minor berupa edema ekstremitas, batuk
malam hari dispnea d’effort, hepatomegali, Efusi pleura, penurunan kapasitas vital,
takikardi ( >120 x/menit).
Pada pasien ini didapatkan lima kriteria mayor dan tiga kriteria minor. Kriteria mayor
meliputi: dari hasil anamnesis didapatkan keluhan paroxysmal nocturnal dyspnea.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan vena jugularis (5+2) cmH 2O,
distensi vena jugularis. Perkusi jantung didapatkan adanya kardiomegali, yang
dibuktikan oleh hasil rontgen. Auskultasi didapatkan ronki basah halus pada kedua
basal paru.
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan dispnea d’effort yang didapatkan dari
hasil anamnesis pasien mengeluh sesak sehabis beraktifitas, edema pada tungkai
kaki, dan hepatomegali. Oleh karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis
fungsionalnya adalah Congestive Heart Failure (CHF).
Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik terdapat pembesaran
dari jantung dan dikonfirmasi dengan rontgen thorax dengan kesan kardiomegali.

Kompensasi yang dilakukan oleh jantung untuk meningkatkan cardiac output antara
lain adalah meningkatkan volume preload, menurunkan beban afterload, dan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Karena beban afterload yang tinggi diakibatkan
resistensi vaskular yang tinggi pada hipertensi, otot jantung meningkatkan daya
kontraktilitas atau daya pompa darah dengan hipertrofi miokardium ventrikel kiri.
Peningkatan venous return dari vena kava ke ruang jantung kanan lalu ke sirkulasi
pulmonal meningkatkan kebutuhan oksigen dan left ventricle end diastolic
pressure (LVEDP) sehingga dapat meningkatkan stroke volume.
Saat aktivitas, kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan meningkat untuk memenuhi
metabolisme jaringan. Jantung mengkompensasi dengan meningkatkan heart
rate dan stroke volume untuk meningkatkan cardiac output. Karena kondisi gagal
jantung menyebabkan cardiac output menurun, kompensasi sesak muncul untuk
meningkatkan kadar oksigen dalam darah yang muncul saat aktivitas dan berkurang
dengan istirahat.
Hipertensi lama yang menyebabkan resistensi perifer yang tinggi dalam jangka
waktu lama dan tidak terkontrol menyebabkan daya kontraktilitas jantung semakin
menurun akibat kompensasi hipertrofi otot jantung untuk meningkatkan stroke
volume. LVEDP menurun karena volume ventrikel kiri menurun. Jantung
mengkompensasi dengan dilatasi ventrikel kiri untuk meningkatkan LVEDP dengan
menampung lebih banyak volume darah dari venous return vena pulmonal. Dilatasi
ventrikel kiri lama kelamaan menyebabkan penipisan otot ventrikel kiri dan fraksi
ejeksi menjadi tidak maksimal akibat aliran balik darah ke atrium kiri lalu ke vena
pulmonal. Bendungan di vena pulmonal menyebabkan ekstravasasi cairan ke
alveolus bermanifestasi sebagai orthopneu, batuk, dan ronkhi basah halus pada
paru.
Gagal jantung kanan timbul biasanya setelah gagal jantung kiri karena bendungan
darah di sirkulasi pulmonal akibat gagal jantung kiri menyebabkan resistensi sirkulasi
pulmonal meningkat. Kontraktilitas ventrikel kanan menurun dan volume darah yang
dipompakan dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis menurun. Hal ini menyebabkan
terjadinya bendungan darah di atrium kanan sehingga timbul kongesti dari vena
kava superior dan inferior yang bermanifestasi sebagai peningkatan JVP dan edema
pada ekstremitas.

Berdasarkan epidemiologinya, prevalensi CHF terjadi sekitar 2% pada usia <50

tahun dengan faktor risiko utama hipertensi di RSMH, Palembang.2 Pasien pada kasus
ini memiliki faktor risiko long standing hypertension yang tidak terkontrol yang
didiagnosis sejak tahun 2013. Dari faktor genetik, ayah kandung dan kakak kandung
pasien yang juga menderita hipertensi dan penyakit jantung dapat dikaitkan dengan
peningkatan risiko pasien untuk menderita CHF.
Dari pemeriksaan penunjang lainnya, yaitu ECG didapatkan kesan LVH yang
mengindikasikan bahwa pasien tersebut telah mengalami hipertensi jangka panjang.
dari echocardiography didapatkan kesan adanya tricuspid regurgitasi severe, mitral
regurgitasi moderate dan pulmonary regurgitasi moderate.

Tatalaksana pada pasien ini diberikan diuretik seperti furosemide yang merupakan
loop diuretic untuk mengurangi edema paru dan ekstremitas serta asites. Karena
risiko hiponatremi dan hipokalemia yang tinggi pada pemberian furosemid, maka
sebaiknya dilakukan monitoring elektrolit, dan ureum kretinin. Diuretic hemat kalium
seperti spironolakton juga diberikan.

Anti platelet diberikan untuk menurunkan risiko tromboemboli pada kasus CHF
karena risiko tromboemboli meningkat akibat stasis aliran darah di jantung dan
kemungkinan aritmia. Vasodilator seperti NRF diberikan pada CHF yang bermanfaat
untuk mengurangi beban afterload jantung di perifer, menurunkan tekanan sistolik,
mengurangi tekanan pengisian jantung kiri dan kanan, dan mengurangi kongesti
paru tanpa mempengaruhi stroke volume atau meningkatkan konsumsi oksigen pada
miokardium. Digoxin diberikan pada pasien CHF untuk mengendalikan detak jantung
dan meningkatkan kekuatan serta efisiensi jantung sehingga sirkulasi darah menjadi
lebih baik.