FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA/ BADAN LAINNYA

Direkam oleh : Diverifikasi oleh :

Registrasi Baru Perubahan Data
Tgl. Tgl.

Kode Badan Usaha/Badan Hukum : No. Virtual Account

Lainnya
(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya

: CV. RE KONS

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum

Lainnya : JLN JEREBUSUA RT 003 RW 002 KEL. TANAH TINGGI BARAT KOTA TERNATE
: Kelurahan : TANAH TINGGI BARAT Kecamatan : TERNATE SELATAN
: Kab./Kota : TERNATE Kode Pos : 9 7 7 1 3
Telepon : 0 8 2 - 2 9 3 1 5 5 4 8 9 Faksimili : -
E-mail : rekonsulindo@yahoo.com
: Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan
Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : PERSEKUTUAN KOMANDITER

Nomor Ijin Usaha : - - - -
Jenis Usaha Utama : JASA KONSULTAN
Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan : HARIYANTO MARAJABESSI, ST
Hukum Lainnya

NPWP : . . . -
Status Kepemilikan Badan : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture
Usaha/Badan Hukum Lainnya
: Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya …..
Jenis Usaha : JASA KONSULTAN
Kode ILO :

Nama Bank Bank Mandiri BRI BNI BTN

Virtual Account Peserta BPJS

Ketenagakerjaan
:

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : HARIYANTO MARAJABESSI, ST

Jabatan : DIREKTUR
Telepon dan Extention : - Ext :
Faksimili : -
Handphone : 0 8 5 2 4 2 8 5 3 1 9 1 E-mail : …………………………………………

PERUBAHAN ALAMAT BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Alamat Perusahaan : JL. …...…………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….
 KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II : Kelas III :

Jumlah Keluarga
: Kelas I : Kelas II : Kelas III :

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : Kelas I : Kelas II : Kelas III :

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya ber
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

TERNATE , 22 FEBRUARI

Kepala Cabang, DIREKTUR

materai
Rp.6000,-

HARIYANTO MARAJABESSI, ST

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut a
denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan
dan stempel Perusahaan
ADAN USAHA/ BADAN LAINNYA

Setuju Kepala Unit Pemasaran

Tgl.

Verifikasi

TERNATE SELATAN

Cabang Anak Perusahaan Lainnya .........

Lainnya .........

……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
 rnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan
berlaku

20 16

*
HARIYANTO MARAJABESSI, ST

ggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan

anksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku