Buku Panduan - Dokumentasi Keperawatan - D-3 Keperawatan - Semester 3 PDF

BUKU PANDUAN PRAKTIK LABORATORIUM
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH :
TEAM
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN
JL.GANESHA 1 PURWOSARI KUDUS TELP.0291-437218
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, Puji syukur tim penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT

atas terselesaikannya buku panduan pembelajaran Dokumentasi Keperawatan.
Buku panduan ini merupakan salah satu bagian dari panduan pembelajaran
sebagai pendekatan dalam pencapaian kompetensi lulusan D-3 keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan tonggak atau senjata bagi
seorang perawat. Buku panduan ini membahas konsep dokumentasi, proses
keperawatan sebagai kerangka kerja dokumentasi, dokumentasi pengkajian,
dokumentasi diagnosa keperawatan, dokumentasi rencana keperawatan,
dokumentasi intervensi keperawatan, dokumentasi evaluasi, format dan
perangkat dokumentasi, strategi dokumentasi khusus dan implikasi legal dan
etis dalam dokumentasi keperawatan.
Kompetensi yang dicapai oleh mahasiswa tidak saja aspek hard skill,
namun demikian aspek soft skill sangat berperan menjadikan lulusan yang
unggul. Studi di lapangan menunjukkan aspek soft skill sangat menentukan
keberhasilan mahasiswa dalam dunia nyata.
Kami berharap buku panduan dokumentasi keperawatan ini dapat
dijadikan petunjuk dan dipergunakan dengan sebaik-baiknya. Kami juga merasa
masih banyak kekurangan dalam pembuatan buku panduan ini, sehingga kritik
dan saran yang bersifat membangun untuk peningkatan kualitas buku panduan
ini sangat kami harapkan. Semoga buku panduan ini dapat mengantarkan
mahasiswa mencapai tujuan sebagai perawat yang professional.
Kudus, September 2017
Tim Penyusun
Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 1

Keperawatan STIKes Muhammadiyah Kudus
BAB I
PENDAHULUAN
A. VISI DAN MISI STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

a. VISI
Menjadisekolah tinggi kesehatan yang unggul, menghasilkan lulusan
denganpenguasaan Ilmu Pengetahuan, Teknologi, Keterampilan dan Seni
(IPTEKS), di tingkat reeegional dan nasional beerlandaskan nilai-nilai luhur
bangsa dan keislaman pada tahun 2020.
b. MISI
1. Meeenyelenggarkan pendidikan yang berkualitas dengan cara mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, terpadu, dan mampu memenuhi kebutuhan serta
tuntutan ketenagaan kesehatan pada tingkat regional dan nasional
2. Mengembangkan kegiatan yang mendorong terwujudnya pendidikan
berbasis research bagi pendidikan melalui pelatihan, penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat
3. Merealisasikan pendidikan dengan menerapkan nilai-nilai keislaman
untuk menghasilkan lulusan kesehatan yang islami dengan keteladanan
kemuhammadiyahan dan berwawasan kebangsaan
4. Mengembangkan organisasi sekolah tinggi yang sesuai dengan
perkembangan zaman dan meningkatkan manajemen transparan,
berkualitas serta bertanggungjawab
5. Menjalin kerjasama secara sinergi dan berkelanjutan dengan stakeholders,
instansi pemerintah maupun swasta
B. PEROFIL PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

a. Visi
Menjadi program studi D-3 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Kudus
yang unggul, menghasilkan lulusan dengan penguasaan IPTEKS keperawatan
di tingkat regional dan nasional berlandaskan nilai – nilai luhur bangsa dan
keislaman pada tahun 2020.

b. Misi
1 Menyelenggarakan pendidikan D-3 keperawatan yang berkualitas dengan
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, terpadu dan memenuhi kebutuhan serta tuntutan
tenaga keperawatan pada tingkat regional dan nasional
2 Mengembangkan kegiatan pembelajaran yang mendorong terwujudnya
pendidikan melalui pelatihan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat
3 Merealisasikan pendidikan D-3 Keperawatan dengan menerapkan nilai –
nilai keislaman untuk menghasilkan lulusan yang islami dengan
keteladanan kemuhammadiyahan dan berwawasan kebangsaan.
4 Mengembangkan organisasi di D-3 Keperawatan dengan meningkatkan
managamen yang transparan, berkualitas dan bertanggungjawab
5 Menjalin kerjasama dengan berbagai stakeholder untuk meningkatkan
kualitas pembelajaran pada instansi pemerintah maupun swasta
6
C. Tujuan Program
1. Menghasilkan perawat yang memiliki kemampuan IPTEKS keperawatan dan
menerapkan nilai-nilai Islami dalam memberikan asuhan keperawatan di
masyarakat
2. Terwujudnya pengembangan diri secara terus menerus untuk meningkatkan
kemampuan professional keperawatan.
3. Terwujudnya pengabdian kepada masyarakat dengan pendekatan
problem caring, solving dan edukatif.
4. Menghasilkan lulusan yang memiliki kecerdasan, karakter yang islami dalam
kontek kehidupan bermasyarakat, berwawasan kebangsaan dan unggul di
tingkat regional dan nasional.
5. Menghasilkan kerjasama dengan berbagai stakeholder untuk meningkatkan
kualitas pembelajaran.

BAB II
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER
A. Identitas mata kuliah
1. Program Studi : Diploma III Keperawatan
2. Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

3. Kode Mata Kuliah : 1114401321
4. Semester : III
5. SKS : 3 sks ( 2T, 1 P )
6. Dosen Pengampu : Anny RM, Ns., M.Kep., Sp.Kep.J
Rusnoto, SKM., M.Kes(Epid)
Sukesih., M.Kep
Sri Siska M., S.Kep.Ns
B. Diskripsi mata kuliah

Dokumentasi Keperawatan merupakan mata kuliah yang terkait dengan
keperawatan yang melandasi perawat untuk melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan ditatanan pelayanan asuhan keperawatan. Fokus pada pemahaman
konsep-konsep dokumentasi keperawatan. Pada dokumentasi keperawatan
diterapkan dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai dokumentasi
keperawatan, sistem informasi kesehatan, aspek legal pendokumentasiaan.
C. Waktu Pembelajaran
P : 1 sks x 170 menit x 16 mgg = 2720 menit per kelas
D. Evaluasi
Praktek/ Klinik
1. Observasi/project = 30%
2. Ujian kompetensi = 70%

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................................1
KATA PENGANTAR.....................................................................................................2
DAFTAR ISI...................................................................................................................6
BAB I PENDAHULUAN
A. VISI DAN MISI STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS........................2
B. PROFIL PROGRAM STUDID-3 KEPERAWATAN...............................3
C. PROFIL LULUSAN PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN ...........3
BAB II RANCANGAN PEMBELAJARAN
A. IDENTITAS MATA KULIAH.................................................................4
B. DESKRIPSI MATA KULIAH .................................................................4
C. ALOKASI WAKTU ................................................................................5
D. EVALUASI .............................................................................................5
BAB III PETUNJUK PRAKTIKUM
A. PENDOKUMENTASIAN ASKEP KEBUTUHAN KHUSUS .................7
B. PENDOKUMENTASIAN ASKEP KMB.................................................18
C. PENDOKUMENTASIAN ASKEP ANAK ..............................................24
D. PENDOKUMENTASIAN ASKEP MATERNITAS.................................34
E. PENDOKUMENTASIAN ASKEP PADA KGD......................................55
F. PENDOKUMENTASIAN ASKEP JIWA ................................................65
G. PENDOKUMENTASIAN ASKEP GERONTIK......................................69
H. PENDOKUMENTASIAN ASKEP KELUARGA ....................................78
I. PENDOKUMENTASIAN ASKEP KOMUNITAS ..................................98

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN KHUSUS
IK.KK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :
Dikendalikan oleh : Pusat Laboratorium
Disetujui oleh : Ketua
© STIKES MUHAMMADIYAH, 2017 – All Right Reserved

STIKES instruksional kerja pendokumentasian pada Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
klien dengan gangguan kebutuhan khusus
Revisi Tanggal
IK.KK.STIKESM.LAB. Ketua
STIKES Instruksional Kerja Halaman 1 dari 11

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: pendokumentasian pada klien No. Dokumen:
dengan gangguan kebutuhan ……...IK.KK.STIKESM/20
khusus 17
Ketua Berlaku:
A. KASUS
1. Kasus kebutuhan nutrisi
An. Anis mengeluh anaknya berumur 3 tahun tidak mau makan nasi, buah
dan susu, setiap hari hanya makan di siang hari saja. Sehingga BB menurun
derastis dalam waktu 2 bulan ini.
2. Kasus kebutuhan amam nyaman

Tn. Kamto (36 tahun) dibawa keluarganya ke IGD RSUD Kudus,Tn. Kamto
mengeluh sakit kepala, keringat dingin, dan perutnya nyeri. TD: 100/60
mmHg, TD: 70x/menit, RR: 26 x/menit, S: 36°C. Dari mulut Tn. Kamto
terlihat sisa muntahan

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
3. Kasus kebutuhan oksigen

Tn. M datang ke rumah sakit mengeluh sesak nafas,suara nafas ronchi, Tn.
M sebelumnya punya riwayat asma, saat sampai UGD RSUD kudus
didapatkan hasil TD: 130/90, RR: 28x/menit, S: 37 ND: 80x/menit
4. Kasus kebutuhan istirahat tidur
Tn. S saat ini berusia 80 th, tinggal bersama anaknya, pasien mengeluh
setiap malam terbangun dan tidak bias tidur lagi, sudah berlangsung selama
1 bulan. Anaknya menyampaikan ke perawat di puskesmas, minta dikasih
obat tidur.
5. Kebutuhan aktivitas
Ny. A datang ke UGD diantar keluarganya, paska pemasangan pen di kaki
bagian femur sinistra, pasien setiap jalan selalu dibantu oleh anaknya, saat
dilakukan pemeriksaan, dokter mengatakan belum bisa diambil pennya.
6. Kebutuhan spiritual
Mbah poniyem usia 89 th, saat ini tinggal dirumah bersama anaknya, setiap
masuk waktu sholat mbah poniyem tidak mau sholat, mbah poniyem merasa
cukup dengan berdoa saja.
7. Kebutuhan eliminasi
Bapak Soni (65 tahun) post op apendiksitis hari ke 1, saat ini masih di rawat
di bangsal bugenvil,dokter menyarankan tidak beraktivitas terlebih dahulu.
Bapak Soni saat ini ingin BAB dan BAK, TD 130/90 mmHg, N:115 x/mnt,
S:38,30C
B. instruksi mengerjakan
1. kembangkan pengkajian data secara mendetail dari kasus pemicu !
2. lakukan analisa data !
3. rumuskan diagnosa keperawatan minimal 2 !
4. buat intervensi keperawatan !
5. buat implementasi keperawatan !
6. buat evaluasi keperawatan !

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
C. format pengkajian askep kebutuhan khusus
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN / NY ...........
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN .................... DI RUANG .......
RS ...............................
A. PENGKAJIAN
Hari / tanggal :
Jam :
Oleh :
1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
Tanggal masuk RS :
No. RM :
Diagnosa Medis :
b. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :
( keluhan yang paling di rasakan oleh pasien dan membahayakan diri
pasien)
b. Riwayat penyakit sekarang:

( mulai pasien merasakan sakit di rumah sampai di bawa ke RS,
kemudian di UGD dilakukan tindakan apa dan terapi yang diberikan
sampai pasien di pindah ke bangsal )

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
c. Riwayat penyakit dahulu :

Apakah pasien mempunyai riwayat penyakit yang sama, kalau punya
sejak kapan penyakit itu di derita.
d. Riwayat penyakit keluarga :

Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan pasien?
e. Riwayat Alergi :
Apakah klien/pasien mepunyai riwayat alergi obat ( ex : antibiotik, dll
), alergi makanan, angin/udara, dll
f. Genogram :
Gambarkan silsilah keluarga dengan 3 generasi ( jika ada riwayat
penyakit keturunan, ex : hipertensi, jantung, dll )
3. POLA FUNGSIONAL ( ambil salah satu sesuai dengan judul ASKEP )

a. Kebutuhan oksigenasi
Sebelum sakit :
kaji apakah pasien sesak nafas atau tidak, ada gangguan saat
bernafas/tdk, bernafas melalui hidung/ada alat bantu, dll
Selama sakit :
kaji ada sesak nafas/tdk, sesak nafas ketika ....( aktivitas, tidur,
berdiri, dll ), klien/pasien bernafas dengan alat bantu/tidak, ada
batuk/tidak, ada sputum/tidak ( sputum warnanya, encer/tdk,
jumlah brp cc), nyeri dada/tdk, dll
Kesimpulan: ..........................................

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit :
Makan : Kaji pola makan, frekuensinya/hr, jenis makanan, nafsu

makan/tdk, mual, muntah, dll
Minum : kaji pola minum, frekuensinya /hr, jenis minuman, 1 hari

habis berapa cc/gelas, dll
Selama sakit :
Makan : kaji pola makan, frekuensi/hr, habis brp porsi, nafsu makan
menurun/tdk, jenis dietnya, mual, muntah, dll
Minum : kaji pola minum, frekuensinya/hr, jenis minuman, 1 hari

habis berapa cc/gelas, dll
Kesimpulan: ............................................
c. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit :
- Berapa lama pasien tidur dalam sehari......., tidur siang ...... dan
tidur malam.....
- Jam berapa pasien mulai tidur siang..... dan tidur malam .......
- Jam berapa pasien bangun tidur siang ....... dan tidur malam ......
- Apa yang dilakukan pasien sesaat sebelum tidur?
- Apa yang dirasakan pasien setelah bangun tidur : pegal, pusing,
segar
- \

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
- Apakah ada masalah tidur : susah memulai tidur/ terbangun dan

tidak mampu tidur lagi/terbangun lebih awal dan tidak mampu
tidur lagi/sesak nafas saat tidur/mengorok/sering mengantuk
dalam situasi apapun/nyeri/dll
- Frekuensi gangguan tidur?
- Apakah pasien menggunakan obat utuk mempermudah tidur?,
nama obat, dosisnya?
- Posisi tidur yang disukai pasien?
- Keadaan lingkungan yang disukai pasien saat tidur?
Penerangan...., penggunaan bantal ...., alas tidur yang
digunakan....
Selama sakit :
- Berapa lama pasien tidur dalam sehari......., tidur siang ...... dan
tidur malam.....
- Jam berapa pasien mulai tidur siang..... dan tidur malam .......
- Jam berapa pasien bangun tidur siang ....... dan tidur malam ......
- Apa yang dilakukan pasien sesaat sebelum tidur?
- Apa yang dirasakan pasien setelah bangun tidur : pegal, pusing,
segar
- Apakah ada masalah tidur : susah memulai tidur/ terbangun dan
tidak mampu tidur lagi/terbangun lebih awal dan tidak mampu
tidur lagi/sesak nafas saat tidur/mengorok/sering mengantuk
dalam situasi apapun/nyeri/dll
- Frekuensi gangguan tidur?

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
- Apakah pasien menggunakan obat utuk mempermudah tidur?,

nama obat, dosisnya?
- Posisi tidur yang disukai pasien?
- Keadaan lingkungan yang disukai pasien saat tidur?
Penerangan...., penggunaan bantal ...., alas tidur yang
digunakan....
Kesimpulan: ............................................
d. Kebutuhan Cairan dan elektrolit

Sebelum sakit :
Kkaji pola minum, frekuensi/hr, habis brp cc/hr, jenis minuman, dll
Selama sakit :
- Kaji pola minum, frekuensi/hr, habis brp cc/hr

- Kaji intake dan out put cairan, diaredll
Kesimpulan: ............................................
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman ( Nyeri )

Sebelum sakit :
Kaji riwayat nyeri, pasien merasa aman?, dll

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
Selama sakit :
Kaji riwayat nyeri dengan cara PQRST ( Provoking, quality, region,

severity/skala nyeri, time ), keluar keringat dingin/tidak, wajah
tampak meringis menahan nyeri/tdk, dll
Kesimpulan: ............................................
f. Kebutuhan mobilisasi/ Aktivitas

Sebelum sakit :
Kaji pola pergerakan dengan bantuan/tidak
Selama sakit:
Kaji pola pergerakan, pakai alat bantu/tdk, skala kekuatan otot?
Kesimpulan: ............................................
g. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :
BAB
- Frekuensi makan dan minum dalam sehari?, jenis maan dan

minum?
- Apakah pasien menggunakan obat-obatan yang mempermudah
BAB?mempengaruhi BAB? Nama obat?dosis?
- Kraketristik : frekuensi?jumlah?warna?bau?konsistensi?
- Ada karakter yang abnormal :
frekuensi?jumlah?warna?bau?konsistensi?

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
- Tempat BAB....... Privacy...... kebersihan....

- Posisi BAB.....
BAK
- Frekuensi makan dan minum dalam sehari?jenis makan dan

minum?
BAK?MempengaruhiBAK?nama obat?dosis?
- Karaketristik : frekuensi?jmulah?warna?bau?konsistensi?
- Ad karakter yang abnormal : frekuensi? Jumlah? Warna? Bau?
Konsistensi?
- Tempat BAK .... privacy .... kebersihan.....
- Posisi BAK.....
Selama sakit :
BAB
- Frekuensi makan dan minum dalam sehari?, jenis maan dan

minum?
BAB?mempengaruhi BAB? Nama obat?dosis?
- Kraketristik : frekuensi?jumlah?warna?bau?konsistensi?
- Ada karakter yang abnormal :
frekuensi?jumlah?warna?bau?konsistensi?
- Tempat BAB....... Privacy...... kebersihan....
- Posisi BAB.....

MUHAMMADIYAH
khusus 17
Ketua Berlaku:
BAK
- Frekuensi makan dan minum dalam sehari?jenis makan dan

minum?
BAK?MempengaruhiBAK?nama obat?dosis?
- Karaketristik : frekuensi?jmulah?warna?bau?konsistensi?
- Ad karakter yang abnormal : frekuensi? Jumlah? Warna? Bau?
Konsistensi?
- Tempat BAK .... privacy .... kebersihan.....
- Posisi BAK.....
Kesimpulan: ............................................

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN ASKEP KMB
IK.KMB STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

STIKES instruksional kerja pendokumentasian Disetujui oleh:
MUHAMMADIYAH
askep KMB
Revisi Tanggal
Ketua
IK.KMB.STIKESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: pendokumentasian askep KMB No. Dokumen:
……...IK.KMB.STIKESM/
2017
Ketua Berlaku:
B. KASUS
KASUS PEMICU 1
Tn. Kamto (36 tahun) dibawa keluarganya ke IGD RSUD Kudus setelah
meminum minuman keras yang dicampur dengan bodrex 2 tablet. Tn. Kamto
melakukan hal tersebut karena kesal mengetahui istrinya berselingkuh. Di IGD
Tn. Kamto terlihat lemas, keadaan sadar, mengeluh sakit kepala, keringat dingin,
dan perutnya nyeri. TD: 100/60 mmHg, TD: 70x/menit, RR: 26 x/menit, S:
36°C. Dari mulut Tn. Kamto terlihat sisa muntahan.

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
KASUS PEMICU 2
Bapak Soni (65 tahun) post op trakeostomi hari ke 7, didapatkan luka
trakeostominya basah, kotor, dan sedikit ada pusnya. Tuan Soni mengeluh gatal
daerah tenggorokan dan badannya agak panas. TD 130/90 mmHg, N:115 x/mnt,
S:38,30C
C. instruksi mengerjakan
D. format pengkajian askep kmb

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN / NY .........
DENGAN .............( PENYAKIT ) DI RUANG ......................
RS ................................
Nama Mahasiswa :
Nim :
Hari/tanggal :
Tempat Praktek :
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
No. RM :
Diagnose Medis :
b. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit sekarang :
c. Riwayat penyakit dahulu :
d. Riwayat penyakit keluarga :
e. Riwayat Alergi :
f. Genogram :
3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINIA HENDERSON )
a. Pola pernapasan
b. Kebutuhan nutrisi
c. Kebutuhan eliminasi
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
f. Kebutuhan berpakaian
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
h. Kebutuhan personal hygiene
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
k. Kebutuhan spiritual
l. Kebutuhan bekerja
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
n. Kebutuhan belajar
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
b. Kesadaran : G C S
c. TTV : TD, S, RR, N
d. Kepala
e. Wajah
f. Mata

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
g. Hidung
h. Mulut
i. Telinga
j. Leher
k. Dada :
o Paru : I, P, P, A
o Jantung : I, P, P, A
l. Abdomen : I, A, P, P
m. Genetalia
n. Ekstermitas
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
b. Radiology
c. EKG
d. Terapi medis
e. Diet dll
ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI
NO HARI/TGL JAM PROBLEM
( DS & DO)
1 DS :
DO :
2 DS:
DO:

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN( Sesuai dengan prioritas masalah )

1.
2.
3.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX TUJUAN &
NO INTERVENSI RASIONAL
KEP KRITERIA HASIL
1
2
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL JAM RESPON TTD
KEP KEPERAWATAN
1. DS :
DO :
2. DS:
DO:
E. EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL DX
NO EVALUASI TTD
JAM KEP
S:
O:
A:
P:

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN ASKEP KEPERAWATAN ANAK
IK.KAN STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

MUHAMMADIYAH
askep anak
Revisi Tanggal
Ketua
IK.KAN.STIKESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: pendokumentasian askep anak No. Dokumen:
……...IK.KAN.STIKESM/
2017
Ketua Berlaku:
A. Kasus pemicu
Kasus 1 :
Anak Yasmin, perempuan, usia 1 tahun, dengan berat badan 8 kg
dan TB 80 cm. Yasmin di bawa ke puskesmas oleh ibu nya karena
batuk dan pilek sudah 3 hari. Anak Yasmin baru kali ini di bawa
ibu nya ke puskesmas. Perawat mengkaji Anak Yasmin, Anak
Yasmin sadar, bisa minum, tidak kejang dan tidak memuntahkan
semuanya. Perawat menilai kemampuan bernafas Yasmin, Yasmin
batuk sudah 3 hari, tidak ada tarikan dinding dada dan tidak ada
stridor, RR 43 x / menit. Yasmin tidak demam, Suhu nya 370

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
Kasus 2:
Anak Tanto , Laki laki usia 10 bulan dan berat badan 10 kg dan
TB nya 75 cm . Anak Tanto dibawa ke puskesmas karena diare
sudah 2 hari. Anak Tanto baru kali ini di bawa ibu nya ke
puskesmas. Perawat mengkaji Anak Tanto dan hasilnya sadar,
tidak kejang dan tidak memuntahkan semuanya. Anak Tanto rewel,
dapat minum dengan baik, Kulit kering, turgor kulit kembali cepat,
RR 43 x / menit. Tanto tidak demam, Suhu nya 370C. Tanto masih
bisa menetek beberapa kali sehari. Saat ini sebelum diare Yasmin di
berikan makan nasi dengan sayuran, kacang kacang dan kadang
daging.
C. Format pengkajian askep anak
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. .........

DENGAN .............( PENYAKIT ) DI RUANG ......................
RS ................................
Nama : …………………………………………….
Tempat praktek : …………………………………………….
Tanggal Praktek : …………………………………………….

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DATA
a. Identitas Pasien
Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Suku / bangsa :
Hubungan dengan klien:
a. Keluhan Utama
Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada
tenaga profesional.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Untuk mengetahui lebih detail yang berhubungan dengan keluhan utama.
1) Munculnya keluhan.
a) Tanggal munculnya keluhan
b) waktu munculnya keluhan (gradual atau tiba-tiba)

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
c) Presipitasi atau predisposisi raftor (perubahan emosional, kelelahan,

kehamilan, lingkungan, toksin atau allergen, infeksi)
2) Karakteristik
a) Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
b) Lokasi dan radiasi (nyeri)
c) Intensity (sering / tidak) atau saverity
d) Timing (terus-menerus atau intermidiate, durasi setiap kalinya)
e) Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan
f) gejala-gejala lain yang berhubungan.
3) Masalah sejak muncul keluhan.
4) Insiden
a) Serangan mendadak tunggal
b) Kejadian mendadak berulang
c) Kejadian sehari-hari
d) Kejadian periode
5) Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah)
6) Effect dari pengobatan
c. Riwayat Masa Lalu
1) Prenatal (keluhan, saat hamil, ANC dimana nutrisi, full term/premature/
post mature, kesehatan saat hamil, obat ang diminum dll) ini terutama
pada anak yang masih kecil, semakin muda anak, hal ini semakin
diperlukan.
2) Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan)
3) Postnatal (kondisi kesehatan, APGAR SCORE, BBL, PBL,
ANOMALY CONGENITAL)
4) Penyakit waktu kecil (gejala, penanganan)

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
5) Pernah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu

dirawat)
6) Obat-obatan yang digunakan (pernah atau sedang digunakan : Nama,
dosis, schedule, durasi dan alasan penggunaan)
7) Alergi (pernah menderita asma, ezema. Reaksi yang tidak biasa
terhadap makanan, binatang, obat, tanaman atau produk rumah tangga)
8) Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya)
9) Immunisasi : dirinci immunisasi apa saja yang pernah didapat, usia
pada waktu mendapatkannya dan reaksi imunisasi.
d. Riwayat Keluarga (disertai genogram 3 generasi)

Penyakit yang pernah, sedang diderita oleh keluarga, baik yang
berhubungan dan tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien.
Gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (simbol dan 3 generasi)
e. Riwayat Sosial
1) Yang mengasuh dan alasannya
2) Pembawaan secara umum (periang, pemalu, pendiam, kebiasaan lain :
menghisap jari, membawa gombal, ngompol dll)
3) Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman
keselamatan anak, ventilasi dan posisi / letak barang-barang
f. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1) Diagnosa medis
2) Tindakan operasi
3) Obat-obatan
4) Tindakan keperawatan
5) Hasil laboratorium

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
6) Hasil rontgen
7) Data tambahan
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
1) Status kesehatan anak sejak lahir
2) pemeriksaan kesehatan secara rating immunisasi
3) penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah
4) Praktek pencegahan kesehatan (pakaian, menukar pokok)
5) Apakah orang tua merokok didekat anak?
6) mainkan nak/bayi (aman?) keamanan kendaraan?
7) Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-
obatan dll)
b. Nutrisi – Pola Metabolic.
1) Nutrisi Anak
a) pemberian ASI/PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan
menghisap (bagi yang masih bayi)
b) Seleran makan, makanan tidak disukai/disukai.
c) Masukan makanan selama 24 jam?Makanan tambahan?Vitamin ?
d) kebiasaan makan?
e) Alat makan yang digunakan.
f) Berat badan lahir?Berat badan saat ini?
g) masalah kulit : rash, lesi dll.
2) Nutrisi Orang tua.
a) Status nutrisi orang tua/keluarga?
b) Ada masalah atau tidak?

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
c. Pola Eliminasi
1) Pola eliminasi untuk anak
a) Pola efekasi (gambarkan, frekuensi, kesulitan, kebiasaan,
darah/tidak)
b) Mengganti pakaian dalam / diapers bagi bayi.
c) Pola eliminasi urin (gambarkan berapa kali popok basah/hari,
perkiraan jumlah kekuatan keluarnya urin, bau, warna)
2) Pola eliminasi orang tua
a) Apakah ada pola eliminasi?
b) Apakah ada masalah?
d. Aktivitas – Pola latihan.
1) Pola aktivitas anak
a) Apakah rutin mandi? (kapan, bagaimana, dimana, menggunakan
sabun apa?)
b) Kebersihan rutin (pakaian dll)
c) Aktivitas sehari-hari (menghabiskan hari-hari di rumah, bermain,
tipe mainan yang digunakan, teman bermain, penampilan anak saat
bermain dll)
d) Level aktivitas anak/bayi secara umum, toleran.
e) Persepsi anak terhadap kekuatan (kuat atau lemah)
f) Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toilet, berpakaian
dll)
2) Pola aktivitas orang tua
a) Aktivitas / pola latihan, pemeliharaan anak?Pemeliharaan rumah?

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
e. Pola Istirahat / Tidur.

1) Pola istirahat anak.
a) Perkiraan jam dll
b) Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia.
c) Posisi tidur anak ?
d) Gerakan tubuh anak?
2) Pola istirahat orang tua
a) Pola tidur orang tua.
f. Pola kognitif / Persepsi.
1) Pola kkognitif anak.
a) Responsive secara umum anak.
b) Respon anak untuk bicara, suara object, sentuhan?
c) Apakah anak mengikuti obyek dengan matanya?Respon untuk
meraih mainan.
d) Vokal suara, pola bicara, kata-kata kalimat?.
e) Gunakan stimulasi : bicara, mainan dsb?
f) Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor
telepon, dsb.
g) Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan lapar, haus,
nyeri, tidak nyaman?
2) Pola kognitif orang tua
a) Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan dsb.
g. Pola Persepsi diri – Konsep diri.
1) Pola persepsi diri anak
a) Status mood bayi/anak
b) Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi dll
c) Bagaimana status mood?

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
d) Banyak teman/seperti yang lain?

e) Persepsi diri
f) Apakah Kesepian?
g) Apakah takut?
2) Pola persepsi orang tua
a) Persepsi diri sebagai orang tua
b) Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
h. Pola peran – Hubungan
1) Pola peran anak
a) Struktur keluarga.
b) Masalah/stresor keluarga
c) Interaksi antara anggota keluarga anak
d) Respon anak/bayi terhadap perpisahan
e) Anak : Ketergantungan ?
f) Anak : Pola Bermain ?
g) Anak : Tempertantrum ? Masalah disiplin ? Penyesuaian sekolah ?
2) Pola peran orang tua
a) Peran ikatan?Kepuasan ?
b) Pekerjaan/ sosial/ hubungan perkawinan?
i. Sexualitas
1) Sexualitas anak
a) Perasaan sebagai laki – laki/ perempuan (Gender)
b) Pertanyaan sekitar sexuality?Bagaimana respon orang tua?
2) Orang tua :
a) Jika mungkin, riwayat reproduksi ?
b) Kepuasan sexual/ masalah?

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
j. Koping – Pola toleransi stres

1) Apa yang menyebabkan stres pada anak? Level stres? Toleransi?
2) Pola penanganan masalah, support system?
k. Nilai – Pola Keyakinan
1) Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku komitmen?
2) Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama?
3) Orang tua:
a) Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality) semangat untuk
masa depan
b) Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan?
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum: kesadaran, postur tubuh ( kurus atau gemuk), fatigue
b. Tanda vital
c. TB/ BB ( percentil)
d. Lingkar Kepala
e. Mata
f. Hidung
g. Mulut
h. Telinga
i. Tengkuk
j. Dada
k. Jantung
l. Paru – paru
m. Perut
n. Punggung
o. Genitalia

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
p. Ekstremitas
q. Kulit
5. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN ( Penilaian berdasarkan DDST/
DENVER II
Bagi anak usia 0 – 6 tahun
1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
Bagi anak di atas 6 tahun, maka ditanyakan tumbuh kembang secara umum
sebagai berikut:
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun, dan saat ini
b. Pertumbuhan gigi:
- Usia saat gigi tumbuh
- Jumlah
- Masalah dengan pertumbuhan gigi
c. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
d. Perkembangan sekolah, lancar? Masalah apa?
e. Interaksi dengan pers dan orang dewasa?
f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi ( kesenian, OR, dsb?)
6. INFORMASI LAIN
...............................................................................................................................
..........

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
7. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….........................
.................................
8. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBEM ETIOLOGI
1. DS :
DO:
B. DAFTAR MASALAH BERDASARKAN PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1.
2.
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
HASIL
1.

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
D. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL / JAM NO DX.KEP TINDAKAN RESPON TTD
1.
2.
E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DX
NO TGL / JAM EVALUASI TTD
KEP
S;
O:
A:
P:

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN ASKEP KEPERAWATAN MATERNITAS
IK.MAT STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

SMUHAMMADIYA
askep maternitas
H
Revisi Tanggal
Ketua
IK.MAT KESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: pendokumentasian askep No. Dokumen:
maternitas ……...IK.MAT.STIKESM/
2017
Ketua Berlaku:
A. Kasus pemicu
1. Kasus dengan kehamilan tri semestern ke:

Klien anda Ny Aida 21 tahun G1P0 melakukan ANC rutin. Ny Aida tidak
pasti dengan usia kehamilannya karena menurut perkiraannya usia
kehamilannya sudah 8 bulan tetapi dari USG diperkirakan baru 31 minggu.
Ia juga mengeluh perut bagian bawahnya nyeri dan merasa bayinya kurang
aktif

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
2. Kasus dengan persalinan normal:

klien ny. k, dua hari yang lalu melahirkan secara normal berat badan bayi
3500 gram sehat dan aktif. ny. k mengeluh kadang nyeri bagian
punggungnya serta asi tidak keluar dengan lancar. anda sebagai seorang
perawat akan mengajarkan pijat oksitosin..
3. Kasus ibu hamil normal
Ny. S saat ini hamil anak yang ke 2 usia kehamilan 2 bulan, pasien
mengeluh mual muntah, dan tidak nafsu makan, hanya ingin makan buah
dan tidfak mau minum susu. Pasien rutin melakukan pemeriksaan
kehamilan ke bidan.
4. kasus kala i-iv
tanggal 20 november datang pasien ke UGD RSUD kudus, ketuban sudah
pecah belum tau pembukaan berapa. Pasien mengeluh mulas dan
kesakitan.
5. kasus nifas
Ny. N diarawat diruang Bugenvil paska persalinan anaknya ke 3,
melahirkan secara normal, saat ini pasien masih mengeluarkan darah nifas,
saat dilakukan pemeriksaan di hari ke 2 darah masih banyak keluar, pasien
merasa tidak nyaman.

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
C. Format pengkajian askep maternitas
FORMAT ASKEP PADA KEHAMILAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU/NY.....
DENGAN KEHAMILAN TRI SEMESTER.....
DI RUMAH SAKIT.....RUANG.....
PENGKAJIAN
Hari/tanggal/jam :
Oleh :
1. Identitas
1. Identitas Pasien :
Umur :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Partus :
2. Identitas penanggung Jawab :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan Utama
3. Riwayat perkawinan
Menkah : (x), berapa lama

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
4. Riwayat Haid
HPHT, Menarche, Siklus menstruasi, Keluhan Menstruasi, Lama
Haid
5. Riwayat kehamilan sekarang
Keluhan kehamilan :
Dimana pasien periksa kehamilan, berapa kali periksa, apa obat yang
diberikan
6. Riwayat Obstetric
G ....P....A...
HPL :
7. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah keluarga yang mempunyai penyakit keturunan , Menular
serta anak kembar?
8. Pengkajian pola kebutuhan
Eliminasi :
Nutrisi :
Aktivitas :
Personal Hygiene :
Istirahat :
Aman nyaman :
Sexualitas :
Konsep diri :
9. Pemeriksaan fisik
KU :
Kelainan bentuk tubuh :
BB (Sebelum dan saat hamil :
TB :
LILA :
Vital Sign :
Kepala :

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
Leher :
Dada :
Perut (Leopold I – IV, DJJ) :
Genetalia :
Ekstremitas :
10. Pengkajian psikologik
Persepsi terhadap kehamilan, harapan terhadap kehamilan dan anak,
dukungan keluarga,
11. Pengkajian Pengetahuan
Senam hamil, proses persalinan, perawatan payudara, gizi
kehamilan.
PENDOKUMENTASIAN
I. Pengkajian
Sesuai dengan petunjuk pengisian format
II. Data Focus
Isi data subyektif dan obyektif yang senjang
III. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
IV. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
V. Intervensi keperawatan
HARI/ DIAGNOSA RENCANA
NO TUJUAN RASIONAL TTD
TANGGAL KEPERAWATAN INTERVENSI
VI. Implementasi Keperawatan

HARI/TANGG N
N IMPLEMENTA RESPON/HAS TT
AL O
O SI IL D
JAM DP
VII. Evaluasi
NO
NO HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
DP

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
VIII. Lampiran Catatan Perkembangan

NO CATATAN
HARI/TANGGAL/JAM TTD
DP PERKEMBANGAN

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
FORMAT ASKEP PERSALINAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU/NY....
DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUMAH SAKIT.....
PENGKAJIAN
A. BIODATA
Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Identitas Penanggung Jawab :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
B. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah : (x), lama pernikahan saat ini....
C. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. Riwayat haid (Menarche, lama haid, siklus haid, keluhan
haid)
2. HPHT
3. HPL
4. G...P....A...

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
N Ana Penolo Umur Car BB Riway Komplik Riway

o k ke ng sekara a L at asi at
ng lahi nifas persalina hamil
r lalu n lalu
D. RIWAYAT KONTRASEPSI
Kontrasepsi yang pernah dipakai, waktunya berapa lama, efek
samping apa yang dirasakan
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Apakah ada keluarga yang pernahmengalami/mempunyai penyakit
menular (termasuk PMS), mempunyai penyakit keturunan/kembar
F. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Apakah pasien pernah operasi/ penyakit-penyakit lain yang
berefek pada kehamilan?
G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Bagaimana perasaan ibu, apa harapan ibu terhadap anak dan
persalinannya nanti
H. PEMERIKSAAN KEHAMILAN SEKARANG
Dimana pasien memeriksakan kehamilannya, kapan mulai
memeriksakan kehamilannya, berapa kali pasien memeriksakan
kehamilannya, masalah masalah dalam kehamilan, TT berapa kali.

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL NORMAL
A. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA I

I. Pengkajian
(Keadaan Umum)
a. Pengkajian kebutuhan
-Nutrisi :
-Aktivitas :
-Aman nyaman :
-Pengetahuan :
-Eliminasi :
b. Pemeriksaan fisik
Kepala sampai kaki
BB, TB, TD, Ukuran panggul luar
c. Pemeriksaan obstetri
Inspeksi, palpasi, pemeriksaan Leopold (I, II, III, IV),
auskultasi DJJ
d. Pemeriksaan dalam
Tanggal...,Jam...,diameter...cm, Air ketuban seterusnya sama
seperti diatas sampai pembukaan lengkap
e. Anamnesa persalinan
Kapan His mulai timbul dari belum teratur, teratur, keluar lendir
darah, keluar air ketuban?
f. Observasi His
TANGGAL JAM INTERVAL KEKUATAN LAMANYA
....Menit Lemah/kuat ...detik
B. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA II

a. KU : Kesadaran, TD, N, S, RR

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
b. Pemeriksaan fisik
Genetalia : Perinium, air ketuban (Jumlah, Warna)
Abdomen : Kontraksi, DJJ
Mengejannya bagaimana?
c. Pengkajian status psikologis (perasan klien menghadapi proses
persalinan)
d. Support system (bagaimana dukungan keluarga terhadap proses
persalinan.
C. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA III
Pengkajian
a. Keadan bayi segera setelah lahir
APGAR
Menit I Menit V
Score
Denyut
Jantung
Pernafasan
Tonus otot
Refleks
Warna kulit
Jumlah
b. KU, baik/sedang/jelek, TD, RR,S, dan Nadi

c. Pemeriksaan fisik
Bagaimana kontraksinya, TFU, tanda tanda pengeluaran
plasenta, tali pusatnya bagaimana, pengeluaran darah berapa cc,
vesika urinaria bagaimana?
d. Pengkajian pola kebutuhan
Pola aktivitas, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi dan
kebutuhan cinta dicintai, aman nyaman.

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV

I. Pengkajian
a. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum, TD, RR, S, dan Nadi
Keadan plasenta (selaput khorion lengkap/tidak, robekan
bagaimana, teratur atau tidak, keadaan maternal surface
(plasenta), panjang tali pusat berapa cm, warna tali pusat,
kelainan kelainan lain..
b. Keluhan
c. Pengkajian pola kebutuhan
Personal hygiene, aktivitas, nutrisi, aman nyaman, istirahat dan
eliminasi
II. Data Fokus
Isi data subyektif dan data objektif yang senjang
III. Analisa data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
IV. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

V. Intervensi keperawatan
NO TUJUAN RASIONAL TTD
TANGGAL KEPERAWATAN INTERVENSI

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
VI. Implementasi keperawatan

NO HARI/TANGGAL/JAM NO DP IMPLEMENTASI RESPON/HASIL TTD
VII. Evaluasi
NO HARI/TANGGAL/JAM NO DP EVALUASI TTD
VIII. Lampiran Catatan perkembangan

CATATAN
NO DP HARI/TANGGAL/JAM TTD
PERKEMBANGAN

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
FORMAT ASKEP NIFAS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU/NY...
DENGAN NIFAS HARI KE....
DI RUMAH SAKIT....
PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :
A. ANAMNESA
1. Identitas pasien
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Partus :
2. Identitas penanggung jawab
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dg pasien :

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
3. Riwayat Obstetri
G...P...A...
NO Anak Penolong Umur Cara BBL Riwayat Riwayat
Ke sekarang lahir Nifas kehamilan
4. Riwayat Haid
Menarche, siklus haid, masalah haid
5. Riwayat kontrasepsi
Jenis, lama pemakaian, efek samping
B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (Virginia Henderson,
Gordon)
1. Kebutuhan istirahat :
2. Kebutuhan Eliminasi :
3. Kebutuhan nutrisi :
4. Kebutuhan personal hygiene :
5. Kebutuhan aman dan nyaman :
6. Kebutuhan sexualitas :
7. Kebutuhan aktivitas :
C. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
1. Respon terhadap persalinan :
2. Persepsi terhadap persalinan :
3. Sikap terhadap bayi :
D. DATA PENGETAHUAN
1. Senam nifas :
2. Pijat bayi :
3. Memandikan Bayi :
4. Cara meneteki yang benar :

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
5. Nutrisi ibu menyusui :

6. Imunisasi :
7. Kontrasepsi :
8. Mobilisasi dini :
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU
2. Kesadaran
3. TTV
4. Kulit
5. Kepala
6. Leher
7. Dada
Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Mamae : Areola, lecet/tidak, pigmentasi, ASI
8. Perut
Inspeksi, Auskultasi, perkusi, palpasi ( Nyeri tekan, TFU,
diaktasis rektus abdominalis (P...L...)
9. Genetalia
Lochea, (Jumlah, warna, bau, sifat keluarnya), episiotomi
(tanda REEDA; redness, edema, ekimosis, discharge,
approximation).
10.Ekstremitas
Oedema, tanda tromboplebitis
F. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
1. Kepala :
2. Leher :
3. Dada :
4. Perut :
5. Genetalia dan anus :
6. Ekstremitas :

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
7. KU, LK, BB, TB, LLA :

8. Refleks (Moro, Grasping, Rooting)
G. DATA PENUNJANG
Terapi dan data pemeriksaan lab
PENDOKUMENTASIAN
I. PENGKAJIAN
Sesuai denganpetunjuk pengisian format
II. DATA FOCUS

III. ANALISA DATA

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1.
2.
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
N TUJUA RASIONA TT
TANGGA KEPERAWAT INTERVEN
O N L D
L AN SI

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO
NO HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON/HASIL TTD
DP
VII. EVALUASI
NO HARI/TANGGAL/JAM NO EVALUASI TTD
DP
S
O
A
P
VIII. LAMPIRAN
Catatan perkembangan
NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN TTD
DP PERKEMBANGAN

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN ASKEP KGD
IK.KGD STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

MUHAMMADIYAH
askep KGD
Revisi Tanggal
Ketua
IK.KGD KESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: pendokumentasian askep KGD No. Dokumen:
……...IK.KGD.STIKESM/
2017
Ketua Berlaku:
A. Kasus pemicu
Kasus 1 :
Pasien Tn. Z berusia 40 tahun, dibawa keluarganya ke IGD Rs, Tn. S tampak
lemah, sambil memegang matanya. Tn.s terkena pasir kedua matanya saat
bongkar muat pasir di desanya. Tn. S Masih bisa menjawab pertanyaan dengan
terbata bata.
Kasus 2:
An. Reno laki laki usia 13 tahun, bermain di pantai, tiba tiba ombak besar
datang, dan anak tersebut tenggelam. Anak bisa diselamatkan oleh
keluarganya, dan di bawa ke pinggir pantai.

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
C. Format pengkajian askep KGD

FORMAT ASKEP KGD
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Klien :…………………………………… No Register :…..
……………………………………………………Usia :
……………………………………………………Tanggal masuk :
………………………………………………..
Jenis Kelamin :……
Riwayat kesehatan :………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
Pengkajian Dx Keperawatan
Air Ways (Jalan Nafas) ( ) Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah Bersihan jalan nafas tidak efektif

b,d………………
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ) Lendir
Bunyi nafas :
( ) Vesikuler ( ) Hiperesonan
( ) Ronchi ( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) ( ) Aktual
Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
( ) Tanpa aktifitas Pola nafas tidak efektif

b.d…………………………………
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi :………….
Gangguan pertukaran gas b.d………
Pengembangan dada
( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Irama :…….

( ) teratur …………………………
( ) Tidak teratur
Kedalaman :………
( ) Dalam
( ) dangkal
Batuk :…………….
( ) produktif
( ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada ( ) Tidak ada
Sputum :
 Warna
 Konsisten
Circulation( Sirkulasi) ( ) Aktual
Sirkulasi perifer : ( ) Resiko
Nadi:
Irama: Penurunan curah jantung b.d………
( ) Teratur ……………………………..
( ) Tidak teratur …………………………….
Denyut:
( ) lemah
( ) Kuat
( ) tak kuat
TD:
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin

Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler….dtk
Turgor kulit:………dtk
Mukosa:
( ) Kering ( ) Lembab
Edema:
( ) ya ( ) Aktual
( ) Tidak ( ) Resiko
Jika ya:
( ) Muka Gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit
( ) Tangan atas
( ) Kurang
( ) Tungkai
( ) Lebih
( ) Anasarka
b.d……………………………
Eliminasi dan cairan
……………………………….
BAK:………..x/hari
Jumlah:
( ) Sedikit
( ) Banyak
( ) Sedang
Warna:
( ) Kuning jernih
( ) Kuning kental

( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang
( ) Ya ( ) Tidak
BAB:…………….x/hari
Diare:
Abdomen: ( ) Aktual
( ) Datar ( ) Cembung ( ) Resiko
( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung Gangguan integritas jaringan b.d…
Turgor: …………………………………..
( ) Baik ( ) Sedang ………………………………
( ) Buruk …………………………….
Mukosa:
( ) Lembab ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet

( ) Luka
Suhu……………….°C
Pencernaan:
Lidah kotor
( )Ya ( ) Tidak
Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( ) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya ( ) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) ( ) Tidak
Dissability ( ) Aktual
Tingkat kesadaran ( ) Resiko
( ) Composmentis
( ) Apatis
( ) Somnolen Gangguan perfusi jaringan serebral

b.d…………………………
( ) Sopor
………………..
( ) Soporocoma
( ) koma
Pupil:

( ) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka;
( ) Positif ( ) Negatif
Ki:
( ) Positif ( ) Negatif
GCS: E; M; V;
Terjadi;
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot:
Refleks
Babinsky
Patella
Bisep/trisep
Brundynsky

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
I. Data focus
II. Analisa data
III. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
IV. Intervensi keperawatan
NO HARI DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL TTD

KPRAWTAN INTERVENSI
/TANGGAL
V. Implementasi keperawatan
NO HARI/TANGGAL/JAM NO DP IMPLEMENTASI RESPON/HASIL TTD

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
VI. Evaluasi
NO HARI/TANGGAL/JAM NO DP EVALUASI TTD
SOAP

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN ASKEP JIWA
IK.JIWA STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

MUHAMMADIYAH
askep JIWA
Revisi Tanggal
Ketua
IK.JIWA KESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
Disetujui oleh: pendokumentasian askep JIWA No. Dokumen:
……...IK.JIWA.STIKESM/
2017
Ketua Berlaku:
A. Kasus pemicu
Kasus 1 :
Tuan Eko, berumur 20 tahun dirawat di RSJ Sehat Jiwa karena sering
menyendiri. Hasil pengkajian didapatkan data : klien tampak lusuh, badan
berbau, rambut kotor, kulit banyak daki. Setelah ditanya, ternyata Tuan Eko
tidak mandi selama 4 hari karena malas dan takut kena air.

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
Kasus 2:
Tuan Bejo, berumur 27 tahun di rawat di RSJ Sehat Jiwa sejak 1 minggu yang
lalu dengan keluhan sering tertawa sendiri dan tiba – tiba menangis. Sering
berbicara sendiri. Setelah di kaji di dapatkan data bahwa klien mengatakan
sering mendengar suara kakeknya yang sudah meninggal menyuruh memukul
ibunya. Klien merasa terganggu dan ketakutan.
C. Format pengkajian askep Jiwa
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn/Ny ……

DI RUANG P/W …..RUMAH SAKIT JIWA .....
1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Identitas penanggungjawab
c. Alasan masuk
d. Factor presipitasi dan predisposisi
e. Pengkajian fisik
1) Keadaan umum
2) Vital sign
3) Pemeriksaan fisik

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
f. Pengkajian psikososial
1) Genogram
2) Konsep diri
3) Hubungan social
4) Nilai, keyakinan dan spiritual
g. Status mental
1) Penampilan umum
2) Pembicaraan
3) Aktivitas motorik
4) Alam perasaan
5) Afek
6) Interaksi selama wawancara
7) Persepsi
8) Proses pikir
9) Isi piker
10) Tingkst kesadaran dan orientasi
11) Memori
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
13) Kemampuan penilaian
14) Daya tilik diri
h. Kebutuhan persiapan pulang
1) Makan
2) BAB/BAK
3) Mandi
4) Berpakaian
5) Istirahat dan tidur
6) Penggunaan obat

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
7) Pemeliharaan kesehatan
8) Aktivitas di dalam dan di luar rumah
i. Mekanisme koping
j. Aspek medis
1) Diagnose medis
2) Terapi yang diberikan
3. Analisa Data
Tgl / Data Fokus Etiologi Diagnosis Paraf
Jam
DS :
DO:
4. Diagnosa Keperawatan ( Menggunakan single statement diagnosis)

.................................................................................................................................
.....
5. Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl / Diagnosa / Rencana Keperawatan Paraf
Jam TUK / SP Tujuan Tindakan Rasional
6. Evaluasi Keperawatan
Tgl / Diagnosa / Implementasi Evaluasi Paraf
Jam TUK / SP

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN ASKEP GERONTIK
IK.GRT STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

MUHAMMADIYAH
askep gerontik
Revisi Tanggal
Ketua
IK.GRT KESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
gerontik ……...IK.GRT.STIKESM/2
017
Ketua Berlaku:
A. Kasus pemicu
Kasus 1 :
Tn. Rebo 60 tahun, saat ini tinggal di Panti wreda, dikarenakan sudah tidak
memiliki keluarga, karena kondisinya sudah tidak sehat, sehingga perawatan
total dilakukan oleh perawat. Saat ini kuku pasien sangat panjang, rambutnya
sudah jarang disisir.
Kasus 2:
NY. Amidah usia 67 tahun, tinggal di panti wreda INDAH . Saat ini ny.
Amidah tidak bisa jalan karena kedua kakinya mengalami kelumpuhan. Klien
mendapatkan fasilitaskursi roda dari panti wrda namun tidak tahu cara
menggunakannya

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
C. Format pengkajian askep gerontik

PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK
A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Jenis kelamin :……………………
Suku bangsa :……………………
Pendidikan terakhir :……………………
Status perkawinan :…………………….
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu : …………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………………

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
Riwayat Lansia
1) Saudara kandung
Nama Alamat Keterangan
2). Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )

a) Nama :
b) Usia :
c) Penyebab :
B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
0
 Temperatur : …………. C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas : normal dangkal cepat
 Batuk : ya tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
 Lobus kiri atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
 Lobus kanan bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
 Lobus kiri bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna : normal, pucat, cianosis, kuning, lainnya! ……………..
 Turgor : normal, menurun
 Lecet : tidak, ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak : tidak, ya ! sebutkan ! …………………………………………

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
 Bercak : tidak, ya ! sebutkan ! …………………………………………...

 Gusi : normal, putih, lecet, lainnya,…………………………….…
 Gigi : normal, lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
 Abdomen : ………………… peristaltik usus : ada, tidak ada
4. Persarafan sensori:
 Pupil : sama, tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri : ya, tidak,
 Kanan : ya, tidak
 Mata : jelas, berair kabur, lainnya. sebutkan ! …..……………….
 Penglihatan : normal, kacamata, lensa kontak, terganggu kanan/kiri,
buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………
 Pendengaran : berdenging berkurang kabur, lainnya. sebutkan !
…..…………
 Pendengaran : normal, terganggu kanan/kiri, tuli kanan/kiri, alat
bantu pendengaran, tinitus
5. Muskuloskeletal
 Range of Motion : penuh, tidak. sebutkan ! .…………………………….
 Keseimbangan : stabil, tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : : kuat, lemah
 Kiri : kuat, lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : : kuat, lemah
 Kiri : kuat, lemah
6. Gastrointestinal
 Mual, Muntah nyeri ulu hati Makan minum banyak lainnyasebutkan !
.…………………………….
7. Seksual
 Genetalia : terganggu, tidak terganggu. sebutkan ! .…………………………….

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
8. Eliminasi
 BAK : BAK banyak, sering BAK dimalam hari. BAK tidak terkontrol
lainnya. sebutkan ! .…………………………….
 BAB : BAB banyak, BAB tidak terkontrol lainnya. sebutkan !
.…………………………….
C. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu

bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapikan rumah
D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
 Afasia : ……………………………………………………………
 Dimensia : ya, tidak

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
 Orientasi : normal, bingung, tidak ada respon

 Bicara : normal, gagap, afasia, bloking
 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
 Kemampuan membaca : bisa, tidak
 Kemampuan interaksi : sesuai, tidak. Sebutkan ! ………………………...
 Vertigo : ya, tidak
E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah : tanah, tegel, porselin lainnya. Sebutkan ! ……..
 Kondisi lantai : licin, lembab, kering lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
 Tidak ada
 Ada : aman (ada pegangan), tidak aman
 Penerangan : cukup, kurang
 Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), tidak aman
 Alat dapur : berserakan, tertata rapi
 WC :
 Tidak ada
 Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan), tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan), tidak bersih
dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
F. PSIKOLOGIS
a. Apakah lansia mengenal masalah-masalah utamanya
b. Bagaimana sikapnya lansia terhadap proses penuaan
c. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak
d. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan
e. Bagaimana lansia mengatasi stress yang dialami
f. Apakah lansia mudah dalam menyesuaikan diri
g. Apakah lansia sering mengalami kegagalan
h. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang
i. Daya ingat :
1) Jangka pendek
2) Jangka panjang
j. Proses pikir

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
k. Alam perasaan
l. Orientasi
G. SOSIAL EKONOMI
a. Dari mana sumber keuangan lanjut usia
b. Apa saja kesibukan lanju usia dalam menisci waktu luang
c. Dengan siapa dia tinggal
d. Kegiatan organisasi apa yang diikutu lanjut usia
e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya
f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah
g. Siapa saja yang mengunjungi
h. Seberapa besar ketergantungannya
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada.
H. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

No. Pertanyaan
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara berurutan
Jumlah

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
Total Skor: Hasil:
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual bera
I. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah lansia secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya
2. Apakah lansia secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin
3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah
4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal
J. RIWAYAT PEKERJAAN
a. Status pekerjaan saat ini : --------------------------------------------------------

b. Pekerjaan sebelumnya : -----------------------------------------------------------
c. Sumber-sumber pendapatan : ---------------------------------------------------
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Contoh Diagnosa :
a. Perubahan proses pikir (kognisi, persepsi, konfusi, dan disorientasi

yang berubah) berhubungan dengan degenerasi neuronal dan demensia
progresif
b. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan perilaku
implusif, kerusakan pertimbangan, kurang penglihatan, dan disfungsi
perilaku
c. Ansietas yang berhubungan dengan kehilangan kognitif dan penurunan
dalam konsep diri
d. Deficit perawatan diri berhubungan dengan konfusi, kehilangan kognitif,
dan perilaku disfungsi

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
e. Perubahan dalam proses keluarga yang berhubungan dengan perawatan

anggota keluarga yang mengalami disfungsi
II. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Kep Hasil Kep
III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Diagnose Kep Tangg Implementasi Evaluasi Tanda

o al/Ja Formatif Tangan
m
DS:
DO:
IV. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnose Kep Evaluasi Sumatif Tanda Tangan
S
O
A
P

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN ASKEP KELUARGA
IK.KLG STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

MUHAMMADIYAH
askep keluarga
Revisi Tanggal
Ketua
IK.KLG KESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
Keluarga ……...IK.KLG.STIKESM/2
017
Ketua Berlaku:
D. Kasus pemicu
Kasus 1 :
Di Desa suka Sehat ada salah satu keluarga Tn. H terdiri dari ayah, ibu dan dua
anak laki-laki saat ini istrinya sedang hamil anak ke 3, kondisi rumah kurang
bersih karena istrinya sering sakit-sakitan, sedangkan anak-anaknya masih
kecil-kecil, anda sebagai mahasiswa yang sedang KKN di Desa Suka Sehat.

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
Kasus 2:
Saat ini anda sedang KKN di desa Suka Cita, anda menemukan salah satu
keluarga Tn.M yang tinggal bersama istri dan ibu mertua, istri Tn.M megalami
luka yang tidak kunjung sembuh. Kondisi rumah bersih dan sejuk.
E. instruksi mengerjakan
F. Format pengkajian askep keluarga
AUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA….

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
A. Kepala Keluarga
1. Nama KK : ………………………………………
2. Alamat : ………………………………………
………………………………………
B. Susunan keluarga
NO NAMA UMUR JENIS HUBUNGAN AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN
Kepala Klg

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
C. Keluarga :
D. Pengambilan keputusan
1. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga ?
( ) Ayah ( ) Ibu
( ) Anak tertua ( ) Anak laki-laki
tertua
2. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah
kesehatan dalam keluarga ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya siapa: ……...............................................................
3. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk
membantu masalah kesehatan yang ada dalam keluarga ?
( ) Anak tertua ( ) Istri
( ) Anak laki-laki tertua ( ) Anak perempuan
tertua
II. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI
A. Status Gizi:
Nama Usia Berat Tinggi LILA Kesimpulan
Badan Badan

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
B. Kebutuhan Nutrisi
1. Komposisi jenis makanan tiap anggota keluarga
JENIS MAKANAN Rata-rata Jenisnya
Jumlah porsi/hari
Makanan pokok
Lauk pauk
 Protein hewani
 Protein nabati
Sayuran
Susu
Buah
Suplemen tambahan
2. Apakah dalam keluarga ada kebiasaan untuk mengistemewakan seseorang ?
( ) ya ( ) tidak
Bila ya siapa ?
( ) Ayah ( ) Istri
( ) anak tertua ( ) anak bungsu
( ) anak mertua ( ) sama rata
3. Cara penyajian makanan dalam keluarga:
( ) terbuka ( ) tertutup ( ) kadang-
kadang
4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga:
( ) tidak ada ( ) ada sebutkan
5. Kebiasaan keluarga dalam pengelolaan air minum:
( ) tidak dimasak ( ) dimasak ( ) kadang-kadang

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan:

( ) tidak dicuci ( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru
dipotong
C. GAYA HIDUP
1. Apakah keluarga berolahraga secara rutin ?
( ) tidak ( ) ya, sebutkan …………….
2. Kapan olah raga biasa dilakukan ?
( ) setiap hari ( ) setiap minggu ( ) tidak tentu
3. Kebiasaan anggota keluarga yang merugikan kesehatan:
( ) merokok ( ) minuman keras ( ) obat
terlarang
( ) makanan siap saji
4. Apakah ada kebiasaan keluarga cuci tangan sebelum makan ?
( ) ya ( ) tidak, mengapa
:...............................................................
5. Apakah keluarga selalu membiasakan diri memakai alas kaki ?
( ) ya ( ) tidak, mengapa…………………..
III. PENGKAJIAAN ANGGOTA KELUARGA

A. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA
SUBUR)
1. Berapa usi PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30tahun ( ) 30-35 tahun
( ) 35-40 tahun ( ) 40-45tahun ( ) < 45 tahun

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :

( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak
3. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal ( ) Dilarang agama
4. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) Petugas kesehaan ( ) Orang lain
( ) Media elektronik ( ) Media Massa
5. Apakah PUS sudah memiliki pengetahuan cukup tentang kesehatan
reproduksi
( ) ya ( ) tidak
6. Adakah keluhan kesehatan pada Pus
( ) tidak ( ) Ada, sebutkan
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini
( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini
( ) < 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) > 12 kg
3. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Ya ( ) Tidak
4. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
( ) 4 kali ( ) > 4 kali
5. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
6. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan

( ) Ya, berapa kali ( ) Tidak
7. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini
( ) sehat ( ) bengkak di kaki
( ) perdarahan ( ) sering pusing
( ) pucat dan lemah ( ) lain-lain:
………………………..
9. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya.................................
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan
( ) Tenaga kesehatan ( ) Non Tenaga Kesehatan
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara
( ) Perawatan alat kelamin ( ) Cara memandikan bayi
( ) Perawatan tali pusat ( ) nutrisi selama nifas
4. Adakah keluhan kesehatan ibu nifas saat ini

( ) tidak ada ( ) Ada, sebutkan
5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan/diagnose medisnya

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Perawatan Payudara ( ) Manfaat ASI ( ) Teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada
bayi segera melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi hanya ASI saja tanpa tambahan susu
formula dan/atau makanan lain
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu/diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui, ……….
E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita
( ) Ya ( ) Tidak, alasannya
2. Bagaimana kondisi balita saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit, sebutkan
3. Tumbuh anak saat ini
( ) normal ( ) kurang
4. Perkembangan anak saat ini
( ) Normal ( ) terlambat

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN

USIA SEKOLAH (5-12 Tahun)
1. Berapa kali anak melakukan kebersiahn gigi dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini
G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah
2. Apakah remaja memiliki masalah emosional

( ) tidak ( ) ya, sebutkan
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini
4. Apakah remaja memiliki pengetahuan tentang kesehatan remaja?

( ) ya, cukup ( ) ya, kurang ( ) tidak
5. Dari mana informasi kesehatan remaja diperoleh
( ) tenaga kesehatan ( ) media cetak/elektronik ( ) teman

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>55 Tahun)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini
( )1 ( )2 ( )>2
2. apakah Lansia saat ini masih aktif bekerja ?
( ) ya ( ) tidak
3. Masalah-masalah yang sering dirasakan oleh usila :
( ) jantung / tekanan darah tinggi ( ) reumatik
( ) kelumpuhan ( ) kesulitan makan
( ) sulit buang air kecil ( ) sulit buang air
besar
( ) gangguan penglihatan ( ) gangguan
pendengaran
( ) batuk darah ( ) lain-lain:
……………............................................................................................
4. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
( ) Jantung ( ) Hipertensi
( ) Diabetes ( ) Asma
5. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan
terakhir
( ) Pernah, hasilnya ( ) Tidak Pernah
6. Bagaimana kondisi lansia saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Kegiatan yang biasa dilakukan oleh usila di waktu senggang :
( ) berternak ( ) berkebun
( ) membaca ( ) olah raga
( ) pengajian ( ) mengasuh cucu

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
( ) mengerjakan kegiatan rumah tangga ( ) rekreasi dalam

rumah
( ) rekreasi di luar rumah ( ) tidak ada kegiatan
8. Apakah usila rutin mengikuti Posyandu lansia
( ) ya ( ) tidak, mengapa………..
9. Menurut keluarga apa perlu dibentuk perkumpulan usila ?
( ) ya ( ) tidak
IV. FAKTOR SOSIO, BUDAYA DAN EKONOMI

A. Penghasilan dan Pengeluaran
1. Apakah setiap anggota keluarga (sudah dewasa) mempunyai
penghasilan?
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, siapa saja ?
……………………………………………….............................
2. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan :
( ) kurang dari 1.000.000
( ) 1.000.000 s/d 2.500.000 ( ) lebih dari
2.500.000
3. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk kebutuhan sehari-
hari?
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, apa yang dilakukan ?
...............................................................................
4. Siapakah yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) Ayah ( ) Ibu
( ) lain-lain

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
B. Sistem Nilai
1. Suku Ayah dan Ibu
Kultur yang dominan dalam keluarga :
......................................................................
2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut bertentangan dengan
kesehatan?
( ) tidak ( ) ya, sebutkan dan mengapa :
.................................................................................................................
3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan ?
( ) tidak ( ) ya, sebutkan :
4. Adakah kegiatan atau nilai agama yang menurut keluarga
bertentangan dengan kesehatan ?
( ) tidak ( ) ya, sebutkan :
5. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan ?
( ) merupakan hal yang terpenting ( ) tidak tahu
( ) tidak merupakan masalah dalam keluarga
C. Hubungan dengan Masyarakat
1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan,
khususnya dalam bidang kesehatan ?
( ) tidak, alasannya ( ) ya, sebutkan :
2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena
keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan di masyarakat ?
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :
3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di dalam masyarakat ?
( ) tidak ( ) ya, alasannya :
4. Adakah konflik keluarga dalam masyarakat ?

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada di

lingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatan ?
( ) sebutkan : ( ) tidak, alasannya
...........................................
FAKTOR LINGKUNGAN
A. KONDISI RUMAH
1. Jenis bangunan :
( ) Permanen ( ) Semi permanen (3) Non
permanen
2. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin ?
(1) Ya (2) Tidak
3. Jika ya ,berapa luas jendela / lubang angin seluruhnya ?
(1) < 20 % luas lantai (2) > 20 % luas lantai
4. Apakah jendela dibuka setiap hari ?
(1) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang-kadan
5. Atap rumah
( ) sirap ( ) seng ( ) genteng
6. Cahaya yang masuk dalam rumah
( ) baik ( ) cukup ( ) kurang
7. Penerangan
( ) lampu tempel ( ) listrik ( ) petromaks
8. Lantai
( ) tanah ( ) papan
( ) plester ( ) ubin

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
B. Pembuangan Sampah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
( ) ya, tertutup ( ) ya, terbuka ( )
tidak
2. Cara pembuangan sampah keluarga :
( ) Dibakar ( ) Dibuang di sungai /selokan
( ) Ditimbun ( ) Dibuang di sembarang tempat
3. Keadaan tempat penampungan sampah :
(1) terpelihara (2) Tidak terpelihara
C. Sumber Air
1. Jenis sumber air:
( ) sumur gali ( ) air sungai
( ) PAM ( ) Tadah hujan
2. Apakah air minum diambil dari sumber air tersebut ?
( ) ya ( ) tidak, bagaimana memperolehnya
…………
3. Apakah Air minum tersebut dimasak terlebih dahulu sebelum
diminum
( ) ya ( ) tidak
D. Jamban Keluarga
4. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?
( ) ya ( ) tidak, dimana tempat
BAB........................

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
5. Bila ya, apa jenis jambannya ?

( ) leher angsa ( ) cemplung
Bagaimana kondisinya
..........................................................................................
( ) terpelihara ( ) tidak terpelihara
6. Tempat pembuangan air limbah
( ) sungai ( ) parit ( ) Penampungan
7. Kondisi saluran pembuangan
( ) terbuka lancar ( ) terbuka tergenang ( )
tertutup
Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan

1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan atau sosial di wilayah
ini ?
( ) ya, jenisnya : ( ) tidak
2. Adakah pelayanan kesehatan di wilayah ini ?
( ) ya, jenisnya ( ) tidak
3. Apakah keluarga menggunakan pelayanan kesehatan tersebut ?
( ) ya ( ) tidak, alasannya :
4. Apakah pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan
kendaraan umum dari tempat tersebut ?
( ) ya, dengan apa : ( ) tidak, bagaimana
menanggulanginya ?
5. Keluarga ikut asuransi kesehatan
( ) ya, sebutkan…………. ( ) tidak

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
V. PSIKOLOGI
1. Dalam keluarga apakah ada yang memiliki emosi yang labil
( ) tidak ada ( ) ada, siapa
…………………………………………..
2. Adakah konflik atau resiko konflik dalam keluarga
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan ………………..
3. Apakah konflik tersebut sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?
( ) ya ( ) tidak, jelaskan
4. Adakah peran keluarga dalam mengatasi konflik?
( ) ada, sebutkan …………………… ( ) tidak ada
5. Apakah ada perubahan / konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga ?
( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan dan sebutkan
6. Adakah konflik dalam pola interaksi keluarga?
( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan !
7. Sifat kominikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :
( ) terbuka ( ) tertutup
VI. PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini
3. Upaya apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
VII. Derajat Kesehatan

1. Kejadian kesehatan saat ini
a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang sakit ?
( ) tidak ada ( ) ada
Jika ada yang sakit sebutkan keluhanya dan kapan mulai timbul !
..........................................................................................................
b. Bagaimana cara menanggulanginya ?
...........................................................................................................
2. Kejadian penyakit kronis
a. Apakah ada anggota keluarga yang sedang menderita penyakit
kronis ?
b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya ? ................................
...........................................................................................................
3. Kejadian sakit akhir-akhir ini
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit akhir-akhir ini ( dalam
satu tahun terakhir) ?
( ) ada ( ) tidak ada
b. Jika ada sebutkan dan gejalanya apa : ..............................................
...........................................................................................................
VIII. Prilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit

1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada keluarga yang sakit ?
( ) tidak berobat ( ) beli obat sendiri ( ) Herbal
( ) ke dukun ( ) medis

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
2. Bila berobat ke medis, kemana cara mencarinya ?

( ) mantri ( ) BP/RS
( ) bidan ( ) dokter
3. Kegiatan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan :
IX. Gangguan Sistem Pernafasan

1. Apakah keluarga mengalami batuk-batuk dalam satu bulan terakhir ini
?
( ) ya ( ) tidak ada
2. Bila ada apakah disertai sesak nafas atau demam ?
( ) ya ( ) tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit batuk ?
( ) ya ( ) tidak
4. Apakah batuknya lebih dari 2 minggu?
( ) ya ( ) tidak
5. Apakah pada waktu batuk disertai nyeri ?
( ) ya, dimana : ( ) tidak
6. Apakah pada waktu batuk disertai dahak ?
( ) ya ( ) tidak
warnanya : ..............................................................................................
7. Apakah keluarga yang batuk sering berkeringat pada malam hari?
( ) ya ( ) tidak
8. Apakah dalam keluarga ada yang didiagnosa menderita TBC ?
( ) ya ( ) Tidak
9. Apakah ada kebiasaan membuang dahak di sembarang tempat
( ) ya ( ) tidak

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
X. Gangguan Sistem Pencernaan

6. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami mencret-mencret
dalam 1 bulan terakhir ?, bila ya siapa saja :
.....................................................................................
7. Berapa frekwensinya dalam sehari ?
..........................................................................
8. Bagaimana konsistensi fesesnya ?
( ) cair ( ) lembek
9. Bagaimana karakteristik fesesnya ?
( ) berbau ( ) disertai darah
( ) berbuih ( ) berlendir
10. Bagaimana bau fesesnya ?
( ) amis/anyir ( ) busuk
11. Apakah berak disertai muntah ?
( ) ya ( ) tidak
12. Dalam keluarga apakah ada yang mengalami gangguan nafsu makan
( ) ada, sebutkan ( ) tidak ada
13. Apakah ada anggota keluarga yang suka jajan makanan terbuka?
( ) ya ( ) tidak
14. Apa yang dilakukan keluarga jika ada anggota keluarga yg mencret ?
( ) didiamkan saja ( ) membuat dan memberikan LGG
( ) memberika larutan oralit ( ) membawa ke dokter
( ) memberikan obat tradisional, sebutkan :
15. Apakah dalam keluarga ada yang menderita gastritis (penyakit maag).
( ) ada ( ) tidak ada

MUHAMMADIYAH
017
Ketua Berlaku:
XI. Sistem Integumen

1. Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit kulit
( ) ada, sebutkan ( ) tidak ada
2. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami perubahan warna kulit pada
daerah tersembunyi disertai penurunan sensasi rasa (mati rasa)
( ) ada, sebutkan ( ) tidak
ada
3. Adakah yang didignosa menderita kusta atau lepra?
( ) ada, sebutkan ( ) tidak
ada

INSTRUKSIONAL KERJA
PENDOKUMENTASIAN ASKEP KOMUNITAS
IK.KOM STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

KUDUS
Revisi :
Tanggal :
Dikaji ulang oleh :

MUHAMMADIYAH
askep komunitas
Revisi Tanggal
Ketua
IK.KOM KESM.LAB.

MUHAMMADIYAH
komunitas ……...IK.KOM.STIKESM/
2017
Ketua Berlaku:
A. Kasus pemicu
Kasus 1 :
Saat ini anda sedang praktik komunitas di desa Mekar Sari. Dihadapan anda
adalah Tn.Yudi usia 40 tahun ingin berkonsultasi kepada anda tentang penyakit
hipertensi yang dialaminya

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
Kasus 2:
Anda adalah mahasisa STIKES Muhammadiyah Kudus saat ini sedang praktek
di Desa Suka makmur, di Desa tersebut banyak anak-anak yang diare dan ibu
yang tidak bisa menyusui bayinya dengan benar
C. Format pengkajian askep komunitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
N MASALAH SASAR TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/ TEMPAT EVALUASI

O KEP. AN KEGIATA TGL KRIT STAN
KOMUNITAS N ERIA DAR

MUHAMMADIYAH
2017
Ketua Berlaku:
IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN
FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Diagnosa
TANGGAL EVALUASI
Keperawatan
S:
O:
A:
P:

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall ( 1990 ), Nursing Diagnosis Aplication to Clinical

Practice, Third Edition, JB Lipincott Company, Philadelpia
Dinarti, S.Kp., MAP, dkk,( 2009 ), Dokumentasi Keperawatan, Trans Info
Media, Jakarta
Handayaningsih, Isti, ( 2009 ), Dokumentasi Keperawatan “ DAR “ Panduan,
Konsep dan Aplikasi, Mitra Cendekia Press, Yogyakarta
Kozier, B. (2004), Fundamental of Nursing : concepts Process and
Practice.Redwood City : Addison Wesley 2
Luckman and Sorensen’s, ( 1993 ), Medical Surgical Nursing : A
Phsycophysiologoc Approach, Fourth edition, WB Saunders,
Philadelphia
Nurjannah, Intansari, ( 2010 ), Proses keperawatan NANDA, NOC & NIC,
MocoMedia, Yogyakarta
Nursalam, BSN, Mnurs, ( 2001 ), Proses & Dokumentasi Keperawatan
Konsep & Praktek, Edisi Pertama, Salemba Medika, Jakarta
Tamher, Sayuti, dr, ( 2009 ), Pengkajian Keperawatan Pada Individu,
Keluarga dan Komunitas, Trans Info Media, Jakarta
Santosa, Budi. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA. Prima
Medika, Yogyakarta.
Blackwell, Willey. 2014. Nursing Diagnoses Definition and Classification
2015-2017 : Tenth Edition. Oxfort.


Buku Panduan - Dokumentasi Keperawatan - D-3 Keperawatan - Semester 3 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan - Dokumentasi Keperawatan - D-3 Keperawatan - Semester 3 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PRAKTIK LABORATORIUM

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Alhamdulillah, Puji syukur tim penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT

Kudus, September 2017

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 1

A. VISI DAN MISI STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

B. PEROFIL PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 2

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 3

A. Identitas mata kuliah

1. Program Studi : Diploma III Keperawatan

2. Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

B. Diskripsi mata kuliah

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 4

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 5

IK.KK STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

© STIKES MUHAMMADIYAH, 2017 – All Right Reserved

STIKES Instruksional Kerja Halaman 1 dari 11

2. Kasus kebutuhan amam nyaman

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 6

3. Kasus kebutuhan oksigen

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 7

C. format pengkajian askep kebutuhan khusus

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 8

Hubungan dengan pasien :

b. Riwayat penyakit sekarang:

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 9

c. Riwayat penyakit dahulu :

d. Riwayat penyakit keluarga :

3. POLA FUNGSIONAL ( ambil salah satu sesuai dengan judul ASKEP )

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 10

Makan : Kaji pola makan, frekuensinya/hr, jenis makanan, nafsu

Minum : kaji pola minum, frekuensinya /hr, jenis minuman, 1 hari

Minum : kaji pola minum, frekuensinya/hr, jenis minuman, 1 hari

c. Kebutuhan istirahat dan tidur

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 11

- Apakah ada masalah tidur : susah memulai tidur/ terbangun dan

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 12

- Apakah pasien menggunakan obat utuk mempermudah tidur?,

d. Kebutuhan Cairan dan elektrolit

- Kaji pola minum, frekuensi/hr, habis brp cc/hr

e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman ( Nyeri )

Kaji riwayat nyeri, pasien merasa aman?, dll

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 13

Kaji riwayat nyeri dengan cara PQRST ( Provoking, quality, region,

f. Kebutuhan mobilisasi/ Aktivitas

Kaji pola pergerakan dengan bantuan/tidak

Kaji pola pergerakan, pakai alat bantu/tdk, skala kekuatan otot?

- Frekuensi makan dan minum dalam sehari?, jenis maan dan

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 14

- Tempat BAB....... Privacy...... kebersihan....

- Frekuensi makan dan minum dalam sehari?jenis makan dan

- Frekuensi makan dan minum dalam sehari?, jenis maan dan

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 15

- Frekuensi makan dan minum dalam sehari?jenis makan dan

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 16

IK.KMB STIKES MUHAMMADIYAH LAB KODE NO. URUT

© STIKES MUHAMMADIYAH, 2017 – All Right Reserved

STIKES Instruksional Kerja Halaman 1 dari 6

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 17

D. format pengkajian askep kmb

Buku Panduan praktik klinik Dokumentasi Keperawatan | Prodi D-3 18